基于三焦气化理论辨治糖尿病肾病

金丽霞，金丽军，宋立群，马艳春，宋业旭，贠捷

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.牡丹江市肿瘤医院，黑龙江 牡丹江 157009；3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)



理 论 探 讨

基于三焦气化理论辨治糖尿病肾病

金丽霞1，金丽军2*，宋立群1，马艳春3，宋业旭3，贠捷1

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.牡丹江市肿瘤医院，黑龙江 牡丹江 157009；3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

通过研究整理三焦气化理论，从三焦气化理论探讨糖尿病肾病病因病机，并指导临床用药，为糖尿病肾病的中医辨证论治提供新的思路。

三焦气化；糖尿病肾病；辨治

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并发症之一，也是临床常见病，多发病，是终末期肾衰竭的主要病因之一。对于其治疗目前尚无特异性有效的方法。糖尿病属中医“消渴”范畴，糖尿病肾脏疾病则与消渴中的肾消有关，根据其临床表现，散见于“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”等描述中。本文试从三焦气化理论探讨糖尿病肾病的发病及治疗。

1 浅析三焦气化理论

三焦号称“孤府”[1]，其有名无形，主持诸气，总司全身的气机和气化，既是气机升降出入的通道，也是水液运行的通道。“三焦”最早可溯源于《内经》《素问·灵兰秘典论》中描述“三焦者，决读之官，水道出焉”，是水液运行的通道。《难经·三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。孙一奎在《赤水玄珠·痞闭遗溺不禁辨》中提出：“膀胱藏水，三焦出水”的观点，指出三焦是水液津气运行的通道。三焦功能包括通行元气、腐熟水谷、决渎水道，这些功能由上、中、下三焦分工执行，并且以肺脾肾三脏为核心[2]。关于气化，是指气的运动产生的各种变化的过程，气化论是中医的精髓，气化功能是人体生命活动的基本特征，也高度概括了人体脏腑、经络、官窍等生理机能[3]。三焦与气化的关系早在《内经》中就有记载，但是局限于与下焦的关系，如《素问·灵兰秘典论》记载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。明代赵献可率先提出“三焦气化”之说[4]，认识到小便是与上、中、下三焦相关，同时以肺、脾、肾三脏为主，多脏器参与的较复杂的过程，张锡纯在《医学衷中参西录》认为三焦部位是人生之气化的总纲，“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”[5]，进一步阐述了“人体之气化以三焦部位为纲”。

综上所述，三焦气化理论出于气化学说，三焦将五脏六腑连系在一起是通过气化功能，将气、血、津、液等精微物质送达到机体各处也是通过气化功能。三焦的气化作用主要体现在一方面通行元气，人体之气通过三焦通路而布达于五脏六腑,充沛于全身，如《难经·三十八难》曰：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”另一方面疏通水道，于越[6]提出“三焦气化根源于肾阴和肾阳”，肾为水脏，人体先天之本，肾中阳气为全身阳气之根，三焦为“水道”，主司体内水液的流通与排泄，亦为水液输布与排泄之通道。肺脾肾对水液输布、排泄的功能，必须经由三焦“水道”依赖肾中阳气温煦蒸化来实现，完成上焦宣发卫气，敷布精微的作用,中焦运化水谷，化生气血的功能，下焦主分别清浊、主出，故水液的运行，饮食物的消化、吸收及排泄均依靠三焦的气化功能，形成津液，形成气血，形成汗液，尿液，各脏腑功能协调，完成机体水液代谢平衡。

2 从三焦气化理论谈糖尿病肾病病因病机

糖尿病属中医“消渴”范畴，三焦气机郁久化热，燥热耗伤阴津，形成糖尿病阴虚燥热的基本病机。糖尿病肾脏疾病则与消渴中的“肾消”有关。近年来许多医家认为中医病名定为“消渴病肾病”[7]。对于糖尿病肾病的发病机理，古往今来诸医家多认为是肺、胃(脾)、肾三脏之阴亏虚，而导致肺燥、胃热、肾虚，其中肾阴不足是关键因素[8-10]。糖尿病肾病由“消渴”发展而来。《外台秘要》引《古今录验方》云：“渴而饮水，不能多，脚先瘦小，阴痿弱，故小便，此为肾消也”。我们认为，肾与三焦气化相通，关系密切[11]，消渴病日久，肺脾肾三脏俱虚，饮食津液不化精微，反聚湿成浊，湿浊之邪停滞，壅塞充斥于三焦，水道不通，可引发“肾消”“水肿”“尿浊”“虚劳”“癃闭”“关格”诸证，糖尿病肾病的发病与上、中、下三焦密切相关。三焦是水火升降之通路，三焦主升降出入，以肾系为根，上通于心包，心火必须下降于肾，温煦肾阳，使肾水不寒；肾水必须上济于心，滋助心阴，制约心火使之不亢。心肾水火上下交换、相交既济的关系即为气化的表现形式，三焦为心肾水火相交、阴阳平衡的通路，在肝升肺降的协调作用下而成为水火交济的通道。脾胃为后天之本，居于中焦，是人体气机升降和水液代谢的枢纽。脾与肾一升一降，相反相成。升降的平衡在于升不太过，降而不陷，处于一种动态的平衡。糖尿病肾脏疾病主要是由于三焦气化失司、升降出入失常所致。三焦号称“孤腑”，生理功能主要归结为两方面：一方面是主持诸气，为元气升降之道路，总司全身气机和气化，三焦为人体原气升降出入、通达脏腑的通道。元气根源于肾，由肾中精气所化生，是人体最根本的气，也是人体脏腑阴阳之本，生命活动的原动力。元气通过三焦输布到五脏六腑，布达于全身，激发、推动其它五脏六腑的功能活动。肾与三焦气化相互影响，肾和三焦气化的关系可表现为：肾是三焦气化的原动力，三焦气化是肾功能得以实现的通路。二是为水液运行的通路，三焦有通调水道，疏布布散水液的作用，是人体水液运行及糟粕排泄的通道。参与完成人体水液运化代谢的主要脏腑是脾、肺、肾、膀胱，但是水液布散及排泄是通过三焦水道来实现的。肾主水，脏腑阴阳之本，三焦决渎，须依赖肾阳蒸腾温煦；肾阳蒸腾气化，须以三焦为通路。胃肠道中的水液通过三焦下注于膀胱，经由肾脏的蒸腾气化作用泌清别浊，三焦和膀胱气化功能的实现均离不开肾阳的蒸腾和温煦作用。黄文政[9]提出三焦为中渎之府，膀胱为津液之府，肾以水脏而统率两个水府，所以《内经》又曰：“肾将两脏”。若脏腑功能失调，气机紊乱，三焦功能失职，就会出现气、血、津液的输布代谢异常。如肺气受损,津液输布失常,“雾不散而聚水”，水道失于通调；中焦横逆克犯脾胃，脾胃气机升降不利，则水谷精微、水液运化失常；下焦肾主水功能失职，膀胱气化失司，内生水湿痰浊。三焦气机失调，水道不利，各脏腑功能紊乱，水液失于运化，水湿聚于体内，反生成浊，犯于心肺，表现为咳喘及心悸；停于中焦，横犯脾胃，出现纳呆，呕逆不能食；注于下焦，损伤肝肾，表现为小便不通或涩滞，精微外泄而为蛋白尿；水湿泛溢肌肤腠理流于全身，故出现周身水肿，而出现糖尿病肾病的临床表现。

由于三焦气机壅塞不通导致糖尿病肾病的发生，其中肺脾肾三脏是与三焦关系更为密切的脏腑，上焦气化不利，肺失宣发肃降，通调水道失司；中焦气化不利，则脾胃不能升清降浊；肾为先天，是人体阴阳的根本，居于下焦，下焦气化不利，则肾失蒸腾气化，肝失疏泄，导致膀胱气化不利，而引起“癃闭”“关格”“水肿”等。相反，肺脾肾三脏功能的失常，又可影响三焦气化，可引起疾病的进一步加重。

3 基于三焦气化临床用药

“三焦通，则左右、内外、上下皆通也。”针对糖尿病肾病三焦不通，气化不利的病机，临床治疗用药以通调三焦气机为原则，以开上、化中、导下为主要治法。其中以益肾泄浊为主，同时需调畅气机，使升降得作，清浊得分，有出有入，分述如下：

开上：心为君主之官，主一身之血脉，“血不利则为水”“水病不离于血”。在上者宜降，在下者宜升，心火与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒。肾水必须上济于心，与心阴共同涵养心阳，使心火不亢。心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。若心肾不交，水火未济，心与肾之间的水火、阴阳、精血的动态平衡失调，气化失职，水湿泛滥，浊毒内生则导致“水肿”“癃闭”“关格”等证，如果心阳气充足，可下济于肾水，使肾水不寒，则肾与膀胱气化功能恢复正常，“癃闭”“关格”“水肿”等证可恢复。肺为水上之源，肾为主水之脏。肺气通过肃降功能使水液下注于膀胱，肾气又通过蒸腾气化功能将水液通过三焦输布全身，上下协调，共同促进和完成水液代谢，即“气行则水行”。治疗上本着“治上焦如羽，非轻不举”的原则，多选用芳香轻化，宣发肺气的药物，如浮萍，苏叶，桑白皮等。

化中：脾胃居于中焦，是气机升降之枢，气血生化之源，一运一纳，一升一降，一湿一燥，共同维持着中焦气机的升降运动，脾以升为顺，胃以降为和，上下升降有序，有利于各脏腑阴阳之升降。脾胃为后天之本，气血生化有源，水道得通，“癃闭”“水肿”等证可解。如章虚谷说“中焦和则上下气顺。”治疗上本着“治中焦如衡，非平不安”的原则，重在调平，脾升胃降，治疗上多选用药性平和升阳类或辛开苦降之品，如黄芪，半夏，砂仁，茯苓，草豆蔻等，以升阳益气、升清化浊，或辛开苦降，枢转中焦。

导下：病在下焦，归于肾，舍于膀胱。元气以三焦为通路而布达全身五脏六腑。三焦通行元气，先天之精贮藏于肾，肾为先天之本，元气之根，元气通过三焦布散到五脏六腑，充沛于全身[12]。“六腑以通为用，以降为顺”，通腑泄浊可恢复脏腑的气化，使得膀胱气化功能正常，“水肿”“癃闭”之证可除。下焦治疗最重要的在于恢复下焦脏腑的气化功能，补肾固精，通腑泄浊，治疗上本着“治下焦如权，非重不沉”的原则，临床用药上多选用补肾益精填髓，通腑泄浊的药物，如猫须草，杜仲，大黄，牛膝等。另外，临床上还应注意疏肝理气，即“气行则水行”。临床多用疏肝行气之品，如香附，川楝子，枳壳等。

综上，糖尿病肾病的发病主要是由于三焦气机壅塞不通，导致相关脏腑升降失司，气化功能失常。脏腑的气化功能是以气机的升降浮沉理论为具体体现形式，因此临床上治疗糖尿病肾病更应重视通利三焦，调畅气机，恢复脏腑功能，用药应升降同施，使气化得利，水道得畅，三焦得通，脏腑得用。

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[4] 沈红艺.中医气化理论源流考[J].中医文献杂志,2000,18(2):3-5.

[5] 汪泳涛,宋红普.命门、三焦考[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(3):174-176.

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黑龙江省自然科学基金面上项目(No.H2016066)；黑龙江中医药大学优秀创新人才支持计划(No.2012RCQ33)

金丽霞(1980-)，女，副主任医师，主要研究方向：中西医结合治疗肾病。

金丽军*(1983-)，男，主治医师，主要从事头颈乳腺肿瘤的外科治疗工作。

2016-07-05

R255

A

1002-2406(2017)01-0044-02

修回日期：2016-08-01