跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因和治疗预防策略应用价值观察

解志波 白龙 陈科明

跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因和治疗预防策略应用价值观察

解志波 白龙 陈科明

目的 探讨跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因和治疗预防策略应用价值。方法 分析106例跟骨骨折术患者的临床资料, 统计术后发生皮肤坏死骨外露的几率, 分析原因, 提出防治策略。结果 106例患者中, 发生术后皮肤坏死骨外露11例, 发生率为10.38%, 其中4例为伤口感染、7例为皮肤切口边缘坏死, 经清创及换药、游离植皮等方法治疗后痊愈。结论 跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因主要与手术时机、操作方法、术后引流、术后治疗等有关, 在围术期给予对症处理可有效减少跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露发生率。

跟骨骨折术；皮肤坏死骨外露；原因；预防策略

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月～2017年6月在本院骨科行跟骨骨折术的106例患者的临床资料, 其中男58例,女48例, 年龄24～72岁, 平均年龄(48.3±10.6)岁。患者均符合跟骨骨折诊断标准, 经X线或CT检查确诊, 属于闭合性骨折；骨折类型按Sanders分型, Ⅱ型31例, Ⅲ型40例,Ⅳ型35例；致伤因素分类, 坠落伤47例、交通事故伤22例、压砸伤37例；所有患者入院后均采用患足消肿、止痛处理,一般于伤后7～10 d足跟部皮肤出现“皱皮征”时手术。

1.2 手术方法 选用外侧“L”形切口入路, 长度达7～10 cm,深度直达骨膜, 锐性剥离骨膜下皮瓣, 骨折撬拨复位, 恢复跟骨正常结构, 矫正内翻畸形, 重建跟骨距下关节面的完整性；采用跟骨钛板内固定, 置入螺钉, 放置引流条, 全层缝合切口, 结束手术, 术后辅助石膏托固定。术后给予抗感染、抗凝等对症治疗, 并给予引流管换药［2］。

2 结果

106 例患者手术时间用时60～90 min；发生术后皮肤坏死骨外露11例, 发生率为10.38%；11例术后皮肤坏死骨外露患者, 外露面积在3 cm×3 cm～5 cm×7 cm, 切口皮瓣坏死时间在术后3～7 d, 继发骨及内固定物外露时间在术后7～14 d。创口细菌培养结果显示, 无细菌生长7例, 皮下组织感染有细菌生长3例, 足骨皮质表层有破坏伴有细菌生长1例, 确诊为跟骨表浅性骨髓炎；11例患者均给予药物敏感的抗生素治疗, 并行清创、换药、VSD敷料覆盖处置, 均有效控制炎症；11例患者均给予皮瓣修复手术治疗, 其中7例采用同侧小腿外侧腓肠神经营养血管皮瓣, 4例采用足踝部局部转移皮瓣, 皮瓣均成活。

3 讨论

3.1 跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因 对严重跟骨骨折临床多采用手术治疗, 通过切开后恢复跟骨的高度和跟距关节面的平整, 从而重建跟骨解剖结构, 恢复跟骨功能。但足跟部内侧血管神经肌腱较多不宜作为手术入路, 而外侧入路切口皮肤坏死率较高, 这主要是由于：①跟骨骨折容易损伤跟骨外侧皮肤血运。跟骨外侧皮肤菲薄, 跟骨直接连接皮肤筋膜组织, 一旦跟骨骨折后容易挫伤局部皮肤组织［3］；②足跟部外侧入路“L”形切口会直接影响拐角处皮肤血供, 使得皮肤坏死率增加；③足跟部骨折后, 局部组织肿胀明显,说明静脉回流受阻, 肿胀程度越高则受阻程度越重, 影响切口皮肤的愈合, 也是造成皮肤坏死的重要因素之一。一般伤后5 h～3 d为肿胀高峰期, 此时手术容易增加皮肤坏死几率,故临床有研究认为伤后5～6 h为最佳手术时机, 若错过时间则先行消肿、止痛治疗, 待患肢消肿后于伤后5～7 d行手术治疗［4］。本研究11例皮肤坏死骨外露患者中, 3例由于糖尿病影响切口愈合, 导致皮肤坏死发生, 8例由于术者对手术入路解剖结构不熟悉、切口长度过长、切口皮缘缝合过紧、后切口引流不畅等原因造成。

3.2 预防策略

3.2.1 术前处理 对于存在软组织损伤影响皮肤血运者,若侧移增宽的骨折块会直接影响外侧皮瓣, 因此术前可给予适当的手法整复, 避免骨折块持续挤压影响皮瓣血运, 减少外侧皮瓣血运对手术的影响。对有跟骨高度丢失者给予适当的固定, 保持踝关节轻度的内翻或中位, 防止外侧皮肤进一步回缩。手术时机的选择, 一则为早期未发现明显肿胀时,于伤口5～6 h行急诊手术；二则于伤后1周左右, 待皮肤出现皱纹、张力性水泡消失后行择期手术, 避免肿胀高峰期,从而减少皮肤坏死率。对骨折在7 d内或骨折超过14 d的患者术后切口皮肤坏死率明显增加。入院时应告知患者禁烟,吸烟会损害微血管循环功能, 延缓血管损伤后的内皮愈合过程 , 增加皮肤坏死率［5］。

3.2.2 术中处理 手术操作注意动作轻柔, 剥离皮瓣需小心, 对跟骨外侧全层皮瓣采用锐性分离, 避免伤及跟外侧动脉及腓动脉终末支降支；避免过度反复牵拉皮瓣, 禁用电刀止血, 从而减少对皮瓣的动脉供血或者静脉回流影响；缝合时注意减少拐角处皮肤张力, 在无张力下缝合皮瓣, 如皮内缝合、全层缝合、皮肤缝合器等均能减少皮瓣张力, 利于皮瓣成活；注意手术时间控制, 长时间手术容易引起皮瓣回缩,且皮瓣耐受的缺血再灌注损伤时间有限, 超过其耐受限度则明显增加了皮肤坏死率, 而缩短皮瓣缺血时间可有效减少皮肤组织再灌注损伤的水肿, 利于皮瓣的成活［6］。

3.2.3 术后处理 术后放置引流条, 需在外踝下放置一加压垫, 防止血肿形成, 对于皮瓣下渗血, 可采取外踝下放置一叠小纱布, 尽量控制血肿腔的大小, 促进皮瓣成活；术后采用石膏外固定, 将石膏固定为中立外翻位, 可减少皮瓣张力, 降低皮瓣坏死率；最后需保持切口的干燥清洁, 避免皮瓣长时间处于潮湿环境［7］。

3.2.4 皮瓣修复要点 对已发生皮肤坏死骨外露者, 及时做创口细菌培养, 选择较敏感的抗生素治疗, 同时给予清创换药, 使用VSD敷料覆盖, 待炎症控制、创面肉芽组织生长丰富后进行皮瓣修复手术, 切取皮瓣时注意保留皮瓣蒂部血管, 避免伤及皮瓣血供, 术后密切观察皮瓣血运, 给予抗炎、抗凝、保温等处理, 避免出现血管危象及伤口的感染等并发症［8-10］。本研究中, 11例皮肤坏死骨外露患者经皮瓣修复手术后皮瓣成活, 骨折愈合, 创面恢复良好, 配合功能锻炼后获得较为满意患足功能。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.031

518103 深圳市宝安区福永人民医院外一科

跟骨骨折是临床常见骨折类型, 对于累及距下关节面的跟骨骨折临床需要手术治疗。手术内固定治疗虽然能加快患者的功能恢复, 但不可避免的发生并发症, 最为常见的就是切口感染和组织坏死导致的骨外露, 影响患足的术后恢复,甚至需要二次皮瓣手术修复治疗［1］。本研究进一步分析跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因和治疗预防策略, 以期减少皮肤坏死骨外露率, 提升手术疗效, 现具体汇报如下。

2017-09-25］