C5残留神经根联合副神经移位修复上臂丛神经损伤的效果

李 伟 刘建惠 王爱国

郑州市骨科医院 郑州 450052

C5残留神经根联合副神经移位修复上臂丛神经损伤的效果

李 伟 刘建惠 王爱国

郑州市骨科医院 郑州 450052

目的 分析颈5(C5)残留神经根联合副神经移位修复上臂丛神经损伤，重建肩关节外展、肘关节屈曲功能的效果。方法 2012-09—2015-08对6例上臂丛神经损伤患者行C5残留神经根与上干前股或肌皮神经神经直接吻合或神经移植桥接吻合，重建肘关节屈曲功能。副神经移位修复肩胛上神经重建肩关节外展功能。结果 术后6例病人随访12～48个月，平均36个月。末次随访时，5例肘关节屈曲肌力达3级或以上，1例肘关节屈曲肌力2级。4例主动屈肘>90°，2例为60°～80°。5例冈上肌肌力达4级，1例肌力达3级，肩关节外展40°～70°。结论 C5残留神经根联合副神经移位修复上臂丛神经损伤，重建肩关节外展、肘关节屈曲功能的效果确切、满意。

上臂丛神经；损伤；残留神经根；移位；副神经

创伤性上臂丛神经损伤常见于摔伤后出现头肩分离，臂丛神经上干C5，C6，和(或)中干C7神经根牵拉，甚至断裂，根性撕脱。导致严重的上肢伤残，主要表现为患侧肩外展、外旋及屈肘功能障碍[1]。严重上臂丛神经损伤，以及保守或神经松解术后效果不佳者的治疗仍以多组神经移位术为主。既往的手术方法以膈神经移位修复上干前股或肌皮神经，副神经或健侧C7移位修复肩胛上神经为主，但屈肘功能恢复不佳。这主要是因膈神经与上干前股或肌皮神经粗细不匹配，或健侧C7通过颈前皮下隧道神经桥接移植距离太远，导致神经生长距离太长，效果不佳[2-3]。2012-09—2015-08我们对6例上臂丛神经损伤患者，行C5残留神经根与上干前股或肌皮神经神经吻合重建肘关节屈曲功能，副神经移位修复肩胛上神经重建肩关节外展功能。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012-09—2015-08手术治疗6例上臂丛神经损伤患者，均为男性，病变上肢右侧4例，左侧2例。年龄18～43岁，平均28岁，病程3～12个月。临床表现：肩关节周围、上肢桡侧感觉麻木，肩关节外展、外旋，肘关节屈曲肌力均在0～1级，活动严重受限。所有患者背阔肌肌力均是1～3级，说明C7神经根或臂丛神经中干有损伤。5例患者的斜方肌肌力均为5级，说明副神经未损伤。肌电图提示：均有冈上肌、三角肌、肱二头肌纤颤电位神经传导降低，潜伏期及诱发电位的时限延长，C5、C6、C7感觉传导功能障碍；尺神经正常，正中神经、桡神经基本正常。X线片检查示：所有患者患侧肩部、上肢及胸肺部未见明显骨质异常。彩超及MRI检查提示：3例患者臂丛神经上干完全牵拉断裂，中干牵拉伤；2例患者臂丛上干损伤处瘢痕增生严重，未完全断裂。2例臂丛上干未完全断裂患者病程均在6月以上，且神经功能无任何恢复。其中1例病人在外院行局部神经瘢痕松解后半年余，肩肘功能无任何恢复。

1．2 手术方法 (1)副神经移位到肩胛上神经重建肩关节外展、外旋功能：采用锁骨上前方入路，患者仰卧位，全身麻醉，患侧锁骨上3 cm做与锁骨平行长6～7 cm横切口。逐层分离，保护周围软组织下显露臂丛神经。见3例臂丛神经于上干处完全断裂，中干牵拉伤严重；2例上干虽未完全断裂，但神经纤维束牵拉变性严重，仅剩神经外膜完整，神经瘤及瘢痕阻碍神经再生，中干牵拉伤稍轻。于上干外侧缘先找到肩胛上神经，在上干起点处向近端尽量游离后切断。同一切口向后方于斜方肌中下三分之一该肌肉深面前方探查到副神经主干，继续向远端游离保护副神经发出分支，再向远端游离，电刺激证实远端支为运动神经，靠近远端入肌点切断，保留近端肌支。将副神经近断端与肩胛上神经远断端用10-0无创尼龙线在显微镜下无张力端端吻合。(2)C5残留神经根与上干前股或肌皮神经吻合重建屈肘功能：同一切口内向臂丛近端探查，找到残留在椎间孔外的C5神经根断端，切除变性的神经纤维束，直至神经纤维完全正常。术中肌电图检查，明确残留C5神经根近端无损伤。分离出臂丛上干前股，在显微镜下无张力缝合C5神经根与上干前股断端。如断端直接缝合有张力，切取小腿腓肠神经，多股编织成神经束后再桥接吻合C5神经根与上干前股。如上干前股损伤较重，向锁骨下延长臂丛神经探查切口，于胸大肌和三角肌间隙内游离出肌皮神经，向近端尽量游离后切断，通过腓肠神经移植桥接于C5神经根。

1．3 术后处理 术后患侧上肢支具固定肩关节贴胸，肘关节屈曲90°贴胸位4周。拆除支具后积极行肩外展、外旋及屈肘被动功能锻炼，防止关节挛缩僵硬，2周后要求肩、肘关节被动活动度达到正常。待修复神经功能开始恢复后加强主被动结合的肩肘关节功能锻炼，同时辅助营养神经药物治疗，并配合神经电刺激治疗。

2 结果

术后6例病人均获得随访，随访时间为12～48个月，平均36个月。末次随访时，5例肘关节屈曲肌力达3级或以上，1例肘关节屈曲肌力2级。4例主动屈肘>90°，2例为60°～80°。5例冈上肌肌力达4级，1例肌力达3级，肩关节外展40°～70°。术后肩关节外展、外旋，肘关节屈曲功能总体恢复满意。

3 讨论

3．1 为什么选择残留C5神经根作为神经修复来源 解剖研究[4]证实，C5～C8神经根在椎间孔内均通过纤维韧带与周围组织牢固相连，而在椎间孔外神经根与周围组织疏松相连。所以当臂丛神经损伤时强大的暴力牵拉神经，通常在椎间孔外将神经牵拉断裂或变性。而椎间孔内残留神经根功能可正常，所以可作为神经修复的动力来源。上臂丛神经损伤患者的C5神经根在椎间孔外残留者最多，且长度相对较长，可作为神经修复的动力神经来源。

既往选择患侧膈神经移位修复上干前股或肌皮神经修复肘关节屈曲功能[1]，由于膈神经可切取长度较长，一般不需要行神经桥接移植便可直接吻合。但临床随访[5]发现这类术式患者肘关节屈曲功能恢复并不理想，原因在于膈神经与上干前股或肌皮神经粗细相差较大，吻合后神经不匹配。膈神经有限的神经纤维束未长入肌皮神经束内，或长入的神经纤维束较少，未达到期望的效果。而残留的C5神经根直径较粗，和上干前股或肌皮神经非常匹配，且C5神经根内神经纤维束以运动神经纤维为主，是神经移位修复的理想动力源。由于断端变性神经切除后残留的C5神经根与上干前股或肌皮神经绝大部分不能直接吻合，但神经移植的长度一般不超过3 cm[6]。断端神经移植后神经的血液供应无障碍，生长距离较短，不影响总体愈合疗效。

3．2 副神经移位修复肩胛上神经重建肩外展、外旋功能的优点和不足 冈上肌收缩是肩关节外展起始阶段(0°～30°)的主要动力来源，而肩外展中后阶段的动力主要来自三角肌[7]。因此修复肩胛上神经恢复冈上肌肌力是恢复肩外展功能的基础。由于肩胛上神经于上干远端发出，上干损伤时肩胛上神经远端神经纤维一般无损伤，或仅近端损伤，切除较短一段后即可直接吻合。而副神经远端肌支切取后粗细及神经纤维束数量与肩胛上神经很匹配，且神经张力松弛可直接吻合[8]。肩胛上神经从起点至冈上肌入肌点较近，神经生长时间短。所以副神经移位修复肩胛上神经效果确切、理想[9]。

但仅修复肩胛上神经，加上患者耸肩代偿，患侧肩关节外展角度很难超过70°。因此是否修复、怎么修复腋神经及其支配的三角肌以恢复肩外展中后阶段功能，是一个重要的课题。既往的研究[10]证实，因为创伤性上臂丛神经损伤时腋神经从后束起点至四边孔出口一段多继发损伤，或神经移位动力来源不够，直接修复腋神经改善肩外展功能的手术效果均不太理想。如对于单纯臂丛神经上干损伤，仅累及C5、C6神经根而未累及中干C7神经根患者，其桡神经基本正常，可同时行桡神经肱三头肌肌支移位修复腋神经运动支。包括三角肌前后支及小圆肌支，可同时恢复肩外展、外旋功能[11]。但如患者C7神经根有损伤时不可同时行肱三头肌肌支移位，否则可能导致患者伸肘功能障碍。因次本组6例患者只行C5残留神经根与上干前股或肌皮神经神经直接吻合或神经移植桥接吻合，重建肘关节屈曲功能。副神经移位修复肩胛上神经重建肩关节外展功能。但总体效果确切、满意，达到手术治疗的预期效果。

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(收稿2016-12-09)

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