髂血管硬化患者肾移植术中血管吻合技巧*

庞新路，孟 宽，丰贵文，李金锋，刘 磊，谢洪昌，丰永花 ，尚文俊，王志刚

郑州大学第一附属医院肾移植科 郑州 450052

髂血管硬化患者肾移植术中血管吻合技巧*

庞新路，孟 宽，丰贵文，李金锋，刘 磊，谢洪昌，丰永花 ，尚文俊#，王志刚#

郑州大学第一附属医院肾移植科 郑州 450052

#通信作者：尚文俊，男，1979年11月生，博士，副教授，副主任医师，研究方向：肾脏移植与免疫耐受，E-mail：shangwj111@163.com；王志刚，男，1986年7月生，硕士，主治医师，研究方向：脑死亡供肾损伤机制，E-mail：zhigang2012@126.com

肾移植；髂动脉硬化；髂动脉钙化；血管吻合

良好的血供是移植肾发挥功能的前提。对合并有动脉粥样硬化的尿毒症患者，由于自身血管条件差, 术中血管吻合难度大，术后发生血管并发症的风险远远超过普通患者，处理甚为棘手[1]。郑州大学第一附属医院肾移植科2015年1月至2016年2月实施51例髂动脉硬化肾移植术，疗效满意, 现将血管吻合技巧总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 51例为尿毒症患者，确诊右侧髂动脉硬化，需行肾移植术。其中男42例，女9例；年龄36～58(41±7)岁；均为首次肾移植；原发病为高血压肾病6例, 慢性肾小球肾炎42例, 多囊肾1例, 糖尿病肾病2例，术前均接受血液透析；术前合并症为高血压50例, 心血管并发症46例, 糖尿病2例；髂血管硬化的临床症状和体征不明显，查体均未发现双侧足背动脉搏动减弱。3例血胆固醇(TC)>5.2 mmol/L，2例血甘油三脂(TG)>1.7 mmol/L，2例为混合性高脂血症，术前给予辛伐他汀治疗4～8周复查TC、TG均降至正常。术前常规行髂血管彩超示动脉中内膜增厚、硬化斑块形成的不均质回声斑和不同程度管腔狭窄，血液流速减慢等。

1.2 手术方法 公民逝世后器官捐献供肾38例，亲属供肾13例。供肾热缺血时间1～10 min。离体肾保存用枸橼酸盐嘌呤溶液(HCA)灌注。公民逝世后器官捐献供肾冷缺血时间8～18 h,亲属供肾冷缺血时间55～90 min。其中供肾动脉3支2例, 2支6例。术中受者取右下腹部腹直肌旁“L”形切口, 充分显露髂内动脉、髂外动脉和髂总动脉。依据触及各髂血管的形态、长度、质地、波动强弱、管腔口径、硬化斑块的位置和大小等综合判断，选择合适的血管吻合方式, 恰当修剪硬化斑块。

①术中探查发现8例髂内动脉从发出至远端分支处2/3以上管腔布满结节样硬化，管腔狭窄，触之波动明显减弱、感闭锁，放弃髂内动脉。其中5例髂外动脉内膜存在粥样硬化斑,将其避开行供肾动脉-髂外动脉端侧吻合；2例未能避开髂外动脉硬化处，剥除斑块，行供肾动脉-髂外动脉端侧吻合；1例未能避开髂外动脉硬化处, 剥除部分硬化斑块，缝合线固定疏松斑块后与供肾动脉端侧吻合。②术中探查发现43例髂内动脉管腔内径4.0～5.0 mm，主干某处存在硬化结节，动脉波动感强，充分游离并离断髂内动脉远端或分支。其中21例从发出至远端分支内膜略显增厚，无狭窄，行供肾动脉-髂内动脉直接端端吻合；8例从发出至远端分支处4 cm内膜增厚,有黄色粥样斑块和明显狭窄，剥除斑块后与供肾动脉端端吻合；3例剥除部分硬化斑块，缝合线固定疏松斑块后，与供肾动脉端端吻合；7例髂内动脉主干长≥6 cm，远端内膜增厚,有黄色粥样斑块和明显狭窄且延伸较长，先切除2 cm病变段动脉后行硬化斑块剥脱,再与供肾动脉吻合；4例髂内动脉主干长<4 cm,触之内膜增厚,但狭窄不明显，波动感强烈，远端一分支内径与主干内径基本相同，充分游离该分支，触之无硬化，离断该分支，修剪后与供肾动脉端端吻合。③供肾静脉均与髂外静脉吻合,开放血液循环后均在30 s内来尿，移植肾输尿管均内置双J管植入膀胱右顶壁, 浆肌层包埋1.5～2.0 cm形成隧道, 防止尿液反流。

1.3 术后处理 术后1周内维持患者血压在(120～150)/(70～95) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，按常规剂量使用乌司他丁抑止水解酶3～5 d；使用前列地尔和(或)红花针改善微循环,抑制血小板聚集,视患者动脉硬化程度使用7～10 d，必要时给予罂粟碱30 mg和(或)低分子肝素钙2 500 IU/h。使用甲强龙(总量1.5～2.0 g)+抗人T细胞兔免疫球蛋白(ATG)(100 mg/d或50 mg/d)×(5～7) d 诱导；三联免疫抑制方案他克莫司(FK506)或环孢霉素A(CsA)+ 霉酚酸酯(MMF)+泼尼松,围手术期他克莫司全血谷浓度控制在10～12 μg/L,环孢霉素A全血浓度控制在280～320 μg/L。糖尿病肾病患者严格控制肾上腺皮质激素用量，甲强龙总量1.0～1.5 g,泼尼松5～10 mg/d，低糖饮食同时应用胰岛素治疗。所有患者病情稳定后开始服用降脂药物、小剂量肠溶阿司匹林,戒烟酒。术后24或48 h，之后每隔3 d复查移植肾彩超，观察其血流灌注情况。

1.4 结果 51例中25例(49.0%)术前彩超检查发现髂血管硬化，未发现右侧髂血管硬化者靠术中探查确诊。术中21例分离出硬化斑块，大者约0.8 cm×0.6 cm，小者约0.4 cm×0.5 cm。术后46例患者肾功能在7～10 d内恢复正常。移植肾功能延迟恢复(DGF)3例(5.9%)，术后行血液透析替代治疗，22～34 d后尿量正常，36～44 d后血肌酐降至正常。发生急性排斥反应2例(3.9%), 1例应用甲强龙冲击治疗后逆转,1例经甲强龙+肌复宁(25～50 mg/d连用2 d)后逆转。并发症发生情况：1例术后40 d移植肾动静脉血栓形成，在行介入治疗时死于肺栓塞；肺部感染4例,肝功能异常3例，均治愈；血糖升高3例,给予口服降糖药物或胰岛素治疗；随访半年，未发生移植肾动脉或吻合口破裂出血、动脉瘤、狭窄等血管并发症，血流灌注良好。

2 讨论

2.1 尿毒症患者与动脉血管硬化 尿毒症患者存在许多致动脉粥样硬化的危险因素，如高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等，颈动脉粥样硬化发生率可达28.72%, 60岁以上患者髂动脉硬化发生率高达100%[2-4]。在不严重影响下肢血供情况下髂动脉硬化或钙化症状和体征往往不明显，该组患者均无相关临床症状。髂血管彩超能够测定血管壁厚度、管腔内径、硬化斑块大小和位置等初步信息，但存在假阴性，该研究阳性率仅为49.0%，最终仍需手术探查判断髂血管硬化程度和部位，根据情况选择吻合血管，以保证足够的移植肾血液灌注，避免术后血管并发症。

2.2 供肾动脉-髂动脉吻合血管的选择 目前肾移植手术选择髂内动脉或髂外动脉移植效果差异无统计学意义[5]。作者认为，术中应常规行髂内动脉探查，供肾是单支动脉情况下，条件适合首选髂内动脉，原因有以下几点：①应用髂外动脉遇有斑块脱落时将会造成股动脉栓塞和下肢缺血，尤其是对于术前存在周围动脉病变、高龄和糖尿病患者。②血管形态也会对手术产生影响，显著扭曲会增加血管吻合难度，有可能造成术后移植肾动脉狭窄等并发症。该组1例右侧髂外动脉存在“S”形显著扭曲，虽无硬化但仍放弃与其吻合。③供肾动脉与髂内动脉端端吻合符合血液流变学规律，可以获得相对较高的肾灌注压，术后危及生命的严重并发症较少[6]。该组51例受者43例行供肾动脉-髂内动脉端端吻合。髂主干较短、内径<3.5 mm且分支均硬化、肾动脉多支等情况下可应用髂外动脉。

2.3 硬化斑块修剪技巧 髂内动脉硬化时会变得粗硬，内膜增厚，硬而脆，缺乏弹性，断端常不整齐，内膜伸出，有的血管内膜有明显的机化斑块。修剪血管外膜不宜剥离过多，否则缝合时易碎裂。在分离髂内动脉硬化斑块时，注意避免损伤血管内膜，防止血栓形成。断端尽量要修得整齐，充分修剪，避开动脉硬化斑块或舍弃部分硬化动脉段，确保移植效果。内膜与硬化斑块连接疏松时应先行斑块剥除以免形成活瓣，冲洗干净以避免动脉栓塞, 对连接疏松但不宜剥除的斑块可以7-0血管缝线将其缝合固定在血管壁上,以避免形成假性动脉瘤。若主干长度≥6 cm，则直接剪除远端2 cm的硬化动脉段修剪后吻合；若髂内动脉主干长度≤4 cm、内径3.5～5.0 mm，可与内径适合、无硬化的分支吻合，即形成良好的成角，又避开硬化段。

2.4 动脉吻合技巧 轻柔准确的手术技巧是硬化斑块血管吻合的关键，作者有以下体会：①连续或间断吻合均可，可将髂内动脉纵行剖开成舌状或半剖开呈鱼嘴样，尽量利用供肾动脉腹主动脉瓣(Carrel瓣)或者供肾动脉壶腹扩大吻合口，内膜完全外翻并采用大边距(1.5～2.0 mm)吻合。②若供受体动脉大小匹配但都比较细小时，可将供肾动脉及受体髂内动脉分别于6点、12点处纵行剖开呈斜坡样吻合。③供肾带腹主动脉片者，仅剖开受体髂内动脉呈“V”字形，这种情况下外膜不会内翻形成血栓引起梗阻和狭窄。④针穿过硬化斑块时应选准位置和角度，尽量准确发力，不重复过针以避免斑块松动；缝线张力不宜过紧，以防内膜或斑块撕裂后被血流卷起导致下肢栓塞或缺血[7]。

综上所述，髂血管硬化尿毒症患者肾移植术中应仔细修剪硬化斑块，轻柔准确地行修剪后的供肾动脉-髂内(髂外)动脉吻合；外科医师要不断体会，掌握对硬化髂血管的修剪和动脉吻合的各种技巧，从而获到良好的移植效果。

[1]王长希,刘龙山,陈立中,等.肾移植后血管并发症的诊治体会[J].中华器官移植杂志,2006,27(7):421

[2]韦侃侃，张莉蓉.ABCG8 T400K基因多态性与辛伐他汀降脂效果的关系[J].郑州大学学报(医学版)，2010，45(5)：760

[3]RAZZAQUE MS.The dualistic role of vitarmin D in vascular calcifications[J].Kidney Int,2011,79(7):708

[4]HUANG PH,HUANG SS,CHEN YH,et al.Increased circulating CD31+/annexin V+apoptotic microparticles and decreased circulating endothelial progenitor cell levels in hypertensive patients with microalbuminuria[J].J Hypertens,2010,28(8):1655

[5]向军，李昕，刘龙，等.供肾动脉与受者髂外动脉吻合的肾移植618例[J].中华器官移植杂志，2005，26(5):316

[6]王洪伟，田川，刘双德，等.选择髂内或髂外动脉吻合对移植肾的影响[J].中华泌尿外科杂志，2006，27(8):541

[7]丰贵文，王志刚，尚文俊，等.西罗莫司对肾移植受者血脂的影响及辛伐他汀的治疗作用[J].郑州大学学报(医学版)，2014,49(1)：36

(2016-11-05收稿 责任编辑王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.031

*国家自然科学基金资助项目 U1204820;郑州大学第一附属医院青年基金资助项目 2015-QN246