经胼胝体-穹隆间入路第三脑室肿瘤切除术的临床观察

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经胼胝体-穹隆间入路第三脑室肿瘤切除术的临床观察

马宁，万大海，郝解贺

目的探讨经胼胝体-穹隆间入路切除第三脑室肿瘤的手术技巧及围术期管理。方法回顾性分析在我科住院治疗的第三脑室肿瘤20例病人的临床资料，均经胼胝体-穹窿间入路显微镜手术治疗，分析手术技巧、肿瘤切除、肿瘤性质、术后并发症等。结果肿瘤全切除15例，近全切除1例，大部切除4例。术后病理结果证实：星形细胞瘤5例，垂体腺瘤5例，室管膜瘤2例，生殖细胞瘤2例，中枢神经细胞瘤2例，室管膜下瘤1例，颅咽管瘤1例，脉络丛乳头状瘤1例，血管网状细胞瘤1例。术前合并梗阻性脑积水14例，术后行脑室-腹腔分流手术4例，术后合并术区血肿3例，无术后死亡病例。结论经胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室肿瘤术野暴露清晰，对第三脑室周围组织结构损伤较小，肿瘤切除率高。该术式术后相对并发症较少，术后死亡率低，是处理第三脑室肿瘤的理想方法之一。

脑肿瘤；胼胝体-穹窿间入路；第三脑室；显微手术

第三脑室肿瘤位于脑组织深部，周围毗邻诸多重要结构。肿瘤可累及下丘脑、视觉通路、大脑动脉环等神经血管结构。第三脑室肿瘤常合并梗阻性脑积水，术中充分暴露术野困难，肿瘤全切难度大，术后并发症多。目前临床常用的手术方式为经胼胝体-穹隆间入路，还包括经枕-小脑幕入路，神经内镜腔内操作技术等。选择何种手术方式须满足提供满意的手术操作空间，且最大程度保护重要脑组织结构，这是全切肿瘤，减少术后并发症发生，减少死亡率的关键[1]。本研究回顾性分析我科经胼胝体-穹隆间入路切除第三脑室肿瘤的20例病人资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病人均为我科住院病人，男12例，女8例，年龄36岁(17岁～60岁)。主诉头痛15例，视力下降5例，头晕2例，记忆力下降2例，肢体无力2例，听力下降1例，癫痫发作1例。

1.2 影像学检查 所有病人术前均行头颅CT及MRI检查，肿瘤主要位于第三脑室内，直径1cm～5cm。其中三脑室内生长7例，三脑室前部生长5例，三脑室后部生长4例，向脑室旁生长4例。肿瘤为实质性16例，囊性4例。14例肿瘤病人合并梗阻性脑积水。

1.3 手术方法 所有病人均行气管插管全身静脉麻醉，取仰卧位，头部抬高20°，头托固定。右额发际内舌型切口，后界为冠状缝后2cm，内侧界到中线，外侧界距离中线6cm。皮瓣翻向额部，骨窗内侧缘以暴露上矢状窦为宜。常规开颅至硬脑膜，弧形剪开硬脑膜并翻向中线，注意保护汇入上矢状窦的较大桥静脉。解剖纵裂蛛网膜释放脑脊液，冠状缝向前2cm之间，向双耳连线假想平面垂直分离纵裂，到达胼胝体，将胼周动脉轻轻推开，注意保护双侧胼周动脉。上自动牵开器轻柔牵拉右侧额叶，纵行切开胼胝体不超过2cm，可见透明隔及其间腔。显微剥离子将透明隔从中钝性分离，到达穹窿体，在室间孔上方向后切开穹隆间2cm，即可暴露三脑室内肿瘤。实性肿瘤可先行瘤内切除，减压后再小心分离肿瘤与周边粘连组织，分块切除肿瘤；囊性肿瘤可先穿刺放液后，再分离肿瘤。术毕严密止血，均内置外引流管持续引流3d。

2 结 果

肿瘤全切除15例，近全切除1例，大部切除4例。病理诊断：星形细胞瘤5例，垂体腺瘤5例，室管膜瘤2例，生殖细胞瘤2例，中枢神经细胞瘤2例，室管膜下瘤1例，颅咽管瘤1例，脉络丛乳头状瘤1例，血管网状细胞瘤1例。术前14例病人合并梗阻性脑积水，术后10例病人脑积水缓解。4例病人行二次脑室-腹腔分流手术，术后3例病人出现术区血肿，均给予保守治疗后效果良好。术后2例病人合并下丘脑垂体功能紊乱症状，表现为尿崩症及水电解质紊乱，经保守治疗病情平稳。术后1例病人主诉记忆力下降，经后期随访显示记忆力有所恢复。术后1例病人合并精神症状，口服药物控制，后期随访精神症状控制，病情平稳。其余病例病情稳定，恢复良好。

3 讨 论

第三脑室肿瘤包括起源于三脑室内部结构的肿瘤及继发源于三脑室邻近组织结构，生长凸入三脑室各部位肿瘤。常见的原发性肿瘤有胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、室管膜下瘤和中枢神经细胞瘤。继发性肿瘤有颅咽管瘤、垂体瘤、下丘脑胶质瘤、视神经胶质瘤、脑膜瘤和松果体区肿瘤[2-3]。

第三脑室肿瘤的治疗以手术治疗为主。由于肿瘤一般位置较深，且与下丘脑、视神经通路、边缘系统及其周边血管结构关系紧密，导致术中肿瘤的充分暴露与完全切除困难。术前准备不完善易导致术后严重并发症的发生。因此对第三脑室肿瘤的切除，应当选择适宜的手术入路，最大程度保护神经功能基础上切除肿瘤。

第三脑室肿瘤的手术入路多种，各有利弊。Dandy于1922年首次采用经胼胝体入路切除第三脑室肿瘤[4]，此后该术式多次改良。Apuzzo将经穹窿间入路与经胼胝体入路相融合，指出该入路经中线的自然解剖间隙进入，对正常神经组织损伤小且术野暴露充分[5]。马振宇等[6]将于2000年率先在国内报道经胼胝体-穹窿间入路切除颅咽管瘤，效果良好。经过多年临床实践，经胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室肿瘤得到多数学者认可。

我科20例第三脑室肿瘤病人均采用该入路手术治疗，术后恢复良好，无严重并发症发生，无死亡病例，疗效满意。结合我科手术经验，认为该手术入路操作中应当注意：①手术切口位于发际内，不影响外观，骨窗内侧缘以充分暴露上矢状窦为宜，防止骨檐遮挡视野，影响第三脑室的暴露。②该入路是严格经中线的自然解剖间隙进入进行手术操作，对大脑皮层无直接创伤。冠状缝前2cm分离纵裂，可有效保护桥静脉；胼胝体纵行切开长度应不超过2cm，可能引起术后缄默症。Milligan等[7]报道胼胝体切开长度大于2cm，术后23%出现记忆功能下降，且与损伤穹窿有关。③切开胼胝体及穹窿暴露至第三脑室后，脑脊液充分释放，能有效解除梗阻性脑积水；但脑脊液释放应缓慢，防止过快放液致颅内压力改变引起出血。④实性肿瘤可先行瘤内切除，减压后再小心分离肿瘤与周边粘连组织，分块切除肿瘤；囊性肿瘤可先穿刺放液后，再分离肿瘤。若肿瘤与周围组织粘连紧密，不可强行分离，防止损伤周围重要组织结构，尤其对周围的下丘脑、三脑室底要重点保护，术中若观察到中脑导水管应予以保护，防止血液流入。⑤肿瘤切除完毕后，瘤腔严密止血，术后应常规内置外引流管持续引流3d。

第三脑室肿瘤术后常见并发症包括癫痫、偏瘫、视力下降、记忆力下降和下丘脑及垂体功能低下[3，8]。本组病例中2例病人术后合并下丘脑垂体功能紊乱，有多尿、水电解质紊乱症状发生。考虑与垂体柄损伤相关，应当注意术中保护垂体柄供血动脉，减少对下丘脑及垂体的激惹。术后密切注意病人的出入量及电解质情况。此2例病人给予对症保守治疗后，病情恢复良好。术后1例病人主诉记忆力下降，1例病人术后合并精神症状。此2例病人肿瘤性质均为脑室内原发性肿瘤，考虑与术中暴露、牵拉肿瘤时，对胼胝体、穹窿及其供血动脉有影响。后期随访，此2例病人病情恢复，但在手术操作过程中，对肿瘤暴露及切除需避免过度牵拉造成对重要结构可能的损伤。3例病人术后合并术区血肿，此3例病人病理性质均为星形细胞瘤，术中发现肿瘤与脑室壁关系紧密，为防止过度牵拉引起严重并发症，均为大部分切除肿瘤。术毕术区行严格止血操作，但术后24h内复查头颅CT，发现术区有少量血肿出现，考虑与肿瘤残余有关。此3例病人均未再次行开颅手术予以保守治疗，未见严重并发症发生。因此对术中无法全切除肿瘤，术后应密切观察病人的病情变化，及时行相关影像学检查，防止严重并发症发生。术后根据肿瘤的病理性质，行放疗或化疗辅助治疗。14例病人术前合并梗阻性脑积水，术后10例病人脑积水得到缓解，4例病人行二次脑室-腹腔分流手术。其中2例病人因术后合并术区血肿，考虑出血影响脑脊液循环。待血肿完全吸收后，脑脊液循环通路不畅通，故行二次分流手术；2例病人术中充分释放脑脊液后术后复查合并脑积水，可能与未完全打通导水管相关。合并梗阻性脑积水的第三脑室肿瘤行经胼胝体-穹隆间入路治疗，应常规行第三脑室底造瘘术，这是此入路的优势所在[9]。

综上所述，经胼胝体-穹隆间入路利用自然解剖间隙进行手术操作，对正常脑组织及神经纤维损伤小，对第三脑室内部，前部及后部肿瘤均可有效暴露。但要求术者对第三脑室解剖熟悉，显微操作过程动作要轻柔，术中粗暴动作易引起术后严重并发症的发生。

[1]WoiciechowskyC，VogelS，LehmannR，etal.Transcallosalremovaloflesionsaffectingthethirdventricle：ananatomicandclinicalstudy[J].Neurosurgery，1995，36(1)：117-122.

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[4]DandyWE.Diagnosis，localizationandremovaloftumorsofthethirdventricle[M].BullJohnsHopkinsHosp，1922：188-189.

[5]ApuzzoML，ChikovaniOK，GottPS，etal.Transcallosal，interfomicialapproachesforlesionsaffectingthethirdventrical：surgicalconsiderationsandconsequences[J].Neurosurgery，1982，10(5)：547-554.

[6] 马振宇，张玉琪，罗世祺.经胼胝体-穹隆间入路切除儿童第三脑室肿瘤[J].中华神经外科杂志，2000，16(4)：207-209.

[7]MilliganBD，MeyerFB.Morbidityoftranscallosalandtranscorticalapproachestolesionsinandaroundthelateralandthirdventricles：asingle-institutionexperience[J].Neurosurgery，2010，67(6)：1483-1496.

[8]WinklerPA，IlmbergerJ，KrishnanKG，etal.Transcallosalinterforniceal-transforaminalapproachforremovinglesionsoccypyingthethirdventriclespace：clinicalandneuropsychologicalresults[J].Neurosurgery，2000，46(4)：879-890.

[9] 张宏伟，张明山，夏雷，等.经胼胝体—穹窿间人路切除第三脑室内部及其后部肿瘤的临床治疗探讨[J].中华外科杂志，2012，50(2)：139-143.

R739.4 R255

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.047

1672-1349(2017)23-3087-02

山西省神经系统肿瘤标本库(No.2013091002-0101)

山西医科大学第一医院(太原 030001)

万大海，E-mailwdhqlx@163.com

信息：马宁，万大海，郝解贺.经胼胝体-穹隆间入路第三脑室肿瘤切除术的临床观察J.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(23)：3087-3088.

2017-09-23)

(本文编辑 薛妮)