以急性腹痛为首发症状的睾丸扭转

李月明 张茂玉 武晨琳 李欣欣 张建功 范红青 康胜虎

中国人民解放军第二五四医院泌尿外科（天津 300142）

以急性腹痛为首发症状的睾丸扭转

李月明 张茂玉 武晨琳 李欣欣 张建功 范红青 康胜虎

中国人民解放军第二五四医院泌尿外科（天津 300142）

目的评价以急性腹痛为首发症状的睾丸扭转，以引起临床医生的高度重视。方法回顾性分析我院收治的31例睾丸扭转，其中1例睾丸扭转以急性腹痛为首发症状。结果26岁男性患者因夜间突发转移性右下腹痛2h入院，经急诊室初步诊断为急性阑尾炎收入普通外科进行抗感染治疗，1d后出现右侧睾丸疼痛，行彩色多普勒超声发现右侧睾丸血流信号消失，转入泌尿外科行右侧睾丸切除术，左侧睾丸固定术。结论临床医生要警惕以腹痛为首发症状的睾丸扭转，彩色多普勒超声能准确判断睾丸扭转等急症，是睾丸扭转的首选检查，为了挽救睾丸，一旦确诊或者可疑睾丸扭转，有必要立即手术探查，手术探查是诊治睾丸扭转最可靠的方法。

精索扭转; 急腹症

睾丸扭转是与时间密切相关的急症，又称精索扭转，睾丸扭转时精索内血液循环发生障碍，可引起睾丸缺血性损伤和坏死, 是青少年失去睾丸的主要原因之一。从新生儿至70岁老人均可发生睾丸扭转，12～18岁的青少年为本病高发年龄段，约占65%[1,2]。Somani等报告每年25岁以下单侧睾丸扭转发病率约为1/4000[3]，对侧睾丸同时扭转的发病率约为睾丸扭转的2%[4]，故同时双侧发生睾丸扭转的机会非常低[5]，一旦可疑病人就诊时应刻不容缓，争取时间早期怀疑，早期检查，早期诊断，早期探查。错过黄金时间诊断和治疗，将导致睾丸缺血、坏死、萎缩的严重后果，还有可能引发医疗纠纷[6-8]。临床医生要重视以腹痛为首发症状的睾丸扭转，即使是泌尿外科专科医生也有误诊的报告，那么儿科医生、普通外科医生、急诊科医生，更要提高警惕。

材料与方法

回顾性分析2001年1月至2016年6月间我院收治31例睾丸扭转患者的临床资料。患者年龄8～38岁，平均20.1岁。左侧睾丸扭转21例，右侧睾丸扭转10例。单纯睾丸疼痛者19例，睾丸疼痛合并腹股沟区疼痛、腹痛者12例，其中睾丸疼痛同时下腹疼痛者6例，睾丸疼痛同时腹股沟区疼痛者3例，最初表现为下腹痛，之后腹股沟区及睾丸疼痛，并向大腿内侧放散者2例，主要表现为突发脐周疼痛，然后转移到右下腹疼痛者1例。

结 果

在31例睾丸扭转患者中切除睾丸17例，挽救睾丸13例，有1例拒绝手术探查，6个月后复查，右侧睾丸萎缩，左侧正常。

这其中有1例特殊患者，主要表现为突发脐周疼痛，然后转移到右下腹疼痛，切除睾丸，引发纠纷。此患者26岁，平时体健，凌晨在睡眠中出现突然脐周疼痛，伴恶心、呕吐，之后疼痛转移至右下腹并固定，发病2h后到我院急诊室就诊，腹部CT检查示：阑尾略增粗，并粪石形成，无泌尿系结石。血常规：白细胞 9.67×109/L，中性粒细胞 6.48×109/L。急诊科医生请普通外科医生会诊，初步考虑急性阑尾炎，为排除泌尿系结石，特请泌尿外科医生到急诊室会诊，因无腰痛症状，查体肾区无压痛及叩击痛，仍然考虑为急性阑尾炎，外科医生建议手术治疗，因患者家属不同意手术，进行抗感染保守治疗，24h后患者出现右侧睾丸疼痛，再次请泌尿外科医生会诊，检查右侧睾丸增大触痛，建议行彩色多普勒检查，2h后得到报告：“右侧睾丸血流信号消失，睾丸扭转并坏死”。立即转入泌尿外科行右侧睾丸探查术，发现右侧精索顺时针扭转 360°，复位后睾丸无血运，颜色发黑，已坏死，行右侧睾丸切除术、左侧睾丸固定术。术后病理报告：右侧睾丸附睾间质弥漫性出血，部分生精小管坏死，附睾管上皮气球样变伴部分脱落，右侧睾丸扭转并坏死。

讨 论

睾丸扭转多发生于青少年及新生儿，睾丸扭转占阴囊急性疼痛的25%～35%，每年25岁以下男性的发病率为1/4000[3,9]。按照人口规律，推测出我国25岁以下男性人数大约为2.17亿[10]。每年在我国发生睾丸扭转的例数约为：2.17亿×0.025%=54000（例），我院收治31例睾丸扭转患者切除睾丸17例，占54.8%，不同作者报告睾丸扭转发生后患睾的切除率不同，Shaf[11]报告约有三分之二的睾丸扭转病人因为错过了黄金时间而切除了患睾。实际上睾丸扭转的发病率远比我们的文献报告要多，目前没有准确的数据，由于不同的原因，最终导致睾丸切除，可能每年因睾丸扭转切除的例数超过我们的预期。

一、睾丸扭转临床表现的多样性

睾丸扭转的表现多种多样，多表现为睾丸疼痛，腰痛，腹痛，腹股沟区疼痛，也可先后或同时合并以上几种表现，在临床工作中，对于睾丸疼痛者多会考虑睾丸扭转，但如果不是首先表现为睾丸疼痛者往往不会引起充分重视，最终延误治疗。本组报告中有19例单纯睾丸疼痛，占61.3%；以腹痛为主或腹痛合并睾丸疼痛者9例, 占29.0%，这包括睾丸疼痛同时下腹疼痛者6例，占19.4%，以腹痛为主者3例；还有睾丸疼痛同时腹股沟区疼痛者3例，占9.7%。因本组报告例数有限，统计数据不能客观准确地反映睾丸扭转的特点。另外特别要注意睾丸病理状态发生的睾丸扭转，Nickalls等[12]报告1例30岁男性，因右下髂窝疼痛就诊，术后病理证实是右腹内隐睾恶变为精原细胞瘤，扭转并破裂而引发症状。无论睾丸扭转的表现如何，其病理基础在睾丸，若能早期怀疑，对阴囊进行查体，则能得到正确的诊断。我们提倡“四早”：早期怀疑，早期检查，早期诊断，早期探查，“四早”当中最关键的是早期怀疑，只要怀疑睾丸扭转，则很多临床问题便迎刃而解。

二、以腹痛为首先表现的睾丸扭转的分析

患者从发病到医院（onset to door，缩写为O2D）时间是2h，经过急诊科医生、普通外科医生、消化科医生和泌尿外科医生的诊治，都考虑为急性阑尾炎，次日出现出现右侧睾丸疼痛，泌尿外科医生才对睾丸进行检查，考虑到睾丸病变，建议彩超检查，在彩超室用了2h才得到报告，整个过程看起来都符合逻辑，患者的O2D时间是2h，从到达医院直到怀疑睾丸扭转用时24h，彩色多普勒检查用时2h，从到达医院到手术（door-to-opertion缩写为D2O）时间至少是26h。怀疑睾丸扭转用时24h，在所有时间段上，O2D时间是由患者掌握的，而D2O时间则是由医生把握，这个时间是医疗行为的关键，核心要点是要有对睾丸扭转怀疑目光来分析疾病。该病例的特殊性是首先表现出急性右下腹疼痛，惯性逻辑思维便考虑急性阑尾炎，从症状学的角度来说腹痛也是睾丸扭转的表现。大多数医院的急诊室让相关科室会诊，以明确是哪个科的疾病由哪个科负责收治，而相关会诊的科室，仅满足于可以排除本科的疾病，是否存在其他学科的问题则不深究。如果知识面较广，不放过全面查体，在一起共同研究，应该尽快得出诊断。第一次泌尿外科医生会诊，也没有对外生殖器进行初步检查，失去这个机会，其他医生自然地认为泌尿外科医生已排除了泌尿科相关性疾病，在工作中这是很常见的逻辑错误。目前在临床上有部分医生过分依赖辅助性检查，忽视原本就非常重要的全面细致的查体，多年前在临床上没有广泛开展和应用彩超时，主要依靠临床的基本功就可快速诊断出睾丸扭转，而现在忽视临床基本功的同时依赖辅助性检查，是本末倒置。马允等[6]报告睡觉时感右下腹痛8h，行“阑尾切除术”，术后第2天再次诉下腹痛。转院治疗，第二家医院经详细询问病史和仔细查体，怀疑右侧睾丸扭转的诊断，阴囊彩超示：右侧睾丸、附睾肿大，未见血流信号，考虑右侧睾丸扭转。辛昂等[13]报告10年内收治7例以腹痛为主的睾丸扭转患者，4例行睾丸复位固定，2例睾丸切除，1例拒绝手术要求出院。但作者在报告未中说明同期收治了多少例睾丸扭转，故无法判定其所占比率。

三、应吸取以腹痛为首先表现的睾丸扭转的教训

本病例突然脐周疼痛，伴恶心、呕吐，之后疼痛转移至右下腹症状。从临床逻辑思维上引导医师的诊断思路，特别是急诊科、普外科、消化内科和泌尿外科医生，都忽略了全面查体。因此，凡是以腹痛等症状就诊的患者，特别是青年患者，除了详细询问病史外，首诊医生该给予包括外阴生殖器在内的全面查体，一旦发现阴囊肿胀伴疼痛，就要怀疑有无睾丸扭转的可能，并立即做睾丸彩超加以排除。分析本病例误诊原因：（1）临床表现不典型 无典型的阴囊疼痛伴肿胀的表现；（2）首诊医师对本病的认识不足，未怀疑到睾丸扭转的可能性；（3）未进行认真仔细的体格检查；（4）未及时行彩色多普勒超声检查。因此应加强医生临床基本功训练，不要过分依赖辅助检查。

周小燕等[8]报告1例以下腹部疼痛为主要表现的睾丸扭转，患儿14岁时因下腹部疼痛1h到当地某医院就诊，初步诊断为急性附睾炎，在门诊保守治疗，2d后复诊，症状未好转，仍诊断为急性附睾炎，患者家属因症状未好转而转院到另一家医院，诊断为左侧睾丸扭转，将左侧睾丸切除，从而引发医疗纠纷。现在许多家庭只有一个子女，父母对子女都非常重视，一旦家中唯一的男孩因睾丸扭转的误诊造成睾丸切除，将给整个家庭带来巨大的打击，尤其在医患关系紧张的今天，这是医疗纠纷因素之一[7]。

四、 我们的对策

加强训练医生的临床内功，通过仔细询问病史，全面体格检查，多可建立正确的诊断，提倡“四早”：争取时间早期怀疑，早期检查，早期诊断，早期探查。彩色多普勒超声对睾丸的彩超敏感性高，可直视，无创伤，检查时间短，并可重复检查，但是检查候诊可能会延误手术前时间。应与急性附睾睾丸炎、急性阑尾炎，腹股沟疝，输尿管结石、肠痉挛等疾病鉴别。我们提倡：（1）加强对睾丸扭转科普知识的宣传，提高青少年及家长对睾丸扭转的认识，尽可能地缩短O2D时间；（2）在不同级别的学术会议上对广大医务工作者进行培训，现今本科制医学教材缺乏睾丸扭转的详细介绍，我们在南开大学医学院的教学中已经增加了睾丸扭转的课程；（3）在临床工作中，对于青少年突发睾丸痛、腹痛、腹股沟区疼痛，应考虑到睾丸扭转的可能，要按急腹症的要求进行检查和处理，需注意的是在体检时要将内裤拉至大腿部，检查腹部及阴囊，便不会发生漏诊和误诊，并且要立即住院而不要在门诊观察；（4）进行急诊彩超检查，血流有改变者果断手术探查。如因各种原因无法做彩超者应立即手术；（5）对怀疑睾丸扭转的病例果断急诊手术探查，最大可能地缩短术前时间。

1 Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician 2006; 74(10): 1739-1743

2 Zarghami A, Shaf H, Mostafazadeh-Bora M. Time: The key element of the management of testicular torsion. J Acute Dis 2016; 5(2): 177

3 Somani BK, Watson G, Townel N. Testicular torsion. BMJ 2010; 341: c3213

4 Washowich TL. Synchronous bilateral testicular torsion in an adult. J Ultrasound Med 2001; 20(8): 933-935

5 Vadhwana B, Manson-Bahr D, Godbole H. A rare case: spontaneous bilateral synchronous testicular torsion. Int Urol Nephrol 2015; 47(9): 1519-1520

6 马允, 刘冬良, 王苏春, 等. 1例睾丸扭转误诊为阑尾炎的医疗纠纷分析与防范. 中国男科学杂志 2014; 28(7): 58-59

7 程怀瑾. 由医疗事故鉴定案例简谈如何防范医疗事故.中国男科学杂志 2005; 19(1): 69-70

8 周小燕, 金正贤.睾丸扭转误诊致睾丸切除医疗纠纷1例. 法医学杂志 2013; 29(4): 304, 306

9 Güneş M, Umul M, Altok M, et al. Is it possible to distinguish testicular torsion from other causes of acute scrotum in patients who underwent scrotal exploration?

A multi-center clinical trial. Cent Eur J Urol 2015; 68(6): 252-256

10 宗钰.中国人口流动特征. 重庆第二师范学院学报 2016; 29(4): 27-31,35

11 Shaf H, Zarghami A, Aliramaji A, et al. Clinical fndings of patients undergone surgery for testicular torsion: a 12-year single center experience in Northern Iran. Open J Urol 2014; 4(1): 63-69

12 Nickalls OJ, Tan CL, Thian YL. A Torted Ruptured Intraabdominal Testicular Seminoma Presenting As An Acute Abdomen. J Radiol Case Rep 2015; 9(12): 21-28

13 辛昂, 刘忠, 戚艾华. 7例以腹痛为主的睾丸扭转的诊治体会. 现代医药卫生 2006; 22(18): 2834

（2016-10-28收稿）

Pay attention to testicular torsion presenting as an acute abdomen pain

Li Yueming, Zhang Maoyu, Wu Chenlin, Li Xinxin, Zhang Jiangong, Fan Hongqing, Kang Shenghu Department of Urology the 254th Hospital of PLA, Tianjin 300142, China

ObjectiveTo evaluate the diagnosis and treatment of testicular torsion with frst symptoms of an acute abdomen pain.MethodsClinical data of 31 cases with testicular torsion were retrospectively reviewed, including a testicular torsion patient presenting as an acute abdomen pain. Results A 26 year old man presented as sudden transmited right low abdomen pain for 2 hours, and was frst diagnosed as appendicitis. The patient complained of right testis pain on the second day. Color Doppler fow imaging (CDFI) confrmed testicular torsion. Subsequently the patients

right testicular resection and contralateral orchidopexy.ConclusionCDFI should be considered as a primary diagnostic approach for scrotal emergencies. Immediate operative exploration is done to improve the testicle survival rate once testicular torsion has been suspected. So it is necessary to perform orchidectomy and orchidopexy promptly under the condition of defnite diagnosis of testicular torsion.

spermatic cord torsion; abdomen, acute

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.009

R 697.24