硼替佐米致大疱性表皮松解坏死型药疹一例

徐美娇 王一枫



·病例报告·

硼替佐米致大疱性表皮松解坏死型药疹一例

徐美娇 王一枫

临床资料 患者，男，60岁。因腰疼2个月余就诊，我院门诊拟“多发性骨髓瘤”收入血液科。入院体格检查：神清，精神差，贫血貌，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，双侧季肋部叩击痛(+)，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肝区和双肾区无叩击痛；双下肢无水肿。实验室检查：血常规：白细胞2.9×109/L,血红蛋白61 g/L，中性粒细胞28.3%；生化：白蛋白27.7 g/L，球蛋白59.2 g/L,B2微球蛋白12.45 mg/L,免疫球蛋白G 3.54 g/L,免疫球蛋白A 47 g/L,GGT 64 U/L,总钙1.89 mmol/L,磷0.58 mmol/L，CK 24 U/L,LDH 302 U/L。骨髓检查：幼浆细胞占74.5%，符合多发性骨髓瘤的骨髓象表现。入院诊断：多发性骨髓瘤IgA轻链型(DS分期III期A组,ISS分期III期A组)。2013年3月5日给以PAD方案化疗[硼替佐米(万珂)1.8 mg第1、4、8、11 d+阿霉素10 mg第1、4 d+地塞米松40 mg第1～4、9～12、17～20 d)]。

3月9日患者出现皮疹，皮疹初发于面、颈、胸部，为深红色、暗红色斑，很快融合成片，泛发全身，抗过敏治疗后，症状无改善。3月11日上午出现高热，体温39.0℃，斑上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松解，尼氏征阳性，黏膜也有大片坏死剥脱，皮损面积大约占体表面积40%(图1a、b)。诊断为大疱性表皮松解坏死型药疹。

治疗：立即停用一切化疗药物，3月11日起给予甲泼尼龙80 mg日2次，丙种球蛋白12.5 g日1次，体温迅速恢复正常，但有少许水疱出现。第二天甲泼尼龙加量到60 mg日3次后，水疱不再出现。后甲泼尼龙随之减量，配合白蛋白、新鲜血浆、床边隔离等治疗,3周后病情痊愈出院(图2a、b)。

图1 1a：面、颈、胸见深红色斑，尼氏征阳性；1b：皮损融合成片，黏膜大片坏死脱落，皮损面积约占体表面积40% 图2 a、b：治疗3周后皮损好转

讨论 大疱性表皮松解坏死型药疹，即药物引起的中毒性表皮坏死症。虽然发病率不高，但是一旦发生即对人体产生严重影响，约有30%的死亡率[1]。其特点是：发病急，皮疹初发于面、颈、胸部，为深红色、暗红色斑，很快融合成片，泛发全身。斑上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松解，尼氏征阳性，黏膜也有大片坏死剥脱。全身中毒症状明显，伴有高热和内脏病变，若治疗不及时，有较高的病死率和致残率。

本例判断引起TEN的药物并不困难，当时考虑为万珂或万珂和阿霉素联合所致，但是患者2013年2月9日进行过VAD方案化疗(长春地辛1 mg d1-4+阿霉素10 mg d1-4+地塞米松20 mg d1-4)，化疗后病情稳定，所以排除阿霉素，该患者的致敏药物是万珂。

万珂通用名为硼替佐米(bortezomib)，本品用于多发性骨髓瘤患者的治疗，主要的不良反应:周围神经病变，低血压，心脏疾病，肝脏的不良事件，肺部疾病，可逆性后脑白质病综合征(RPLS)[2,3]。大疱性表皮松解坏死型药疹大部分由磺胺类药、别嘌呤醇、呋喃妥因、巴比妥类、四环素、抗结核药、乙内酰脲类药、卡马西平等[4]药物所致，万珂引起的极为少见。

[1] Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epidermal necrolysis[J]. J Am Acad Dermatol,2007,56(2):181-200.

[2] Moreau P, Richardson PG, Cavo M, et al. Proteasome inhibitors in multiple myeloma: 10 years later[J]. Blood,2012,120(5):947-959.

[3] Oshikawa G, Kojima A, Doki N, et al. Bortezomib-induced posterior reversible encephalopathy syndrome in a patient with newly diagnosed multiple myeloma[J]. Intern Med,2013,52(1):111-114.

[4] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社,2009.754.

(收稿：2015-02-02)

1苏州市独墅湖医院(苏州大学医学中心),310053 2浙江省立同德医院皮肤科,310012

王一枫，E-mail: wangyfen2006@163.com