大承气汤加味治疗小儿胃热灼盛型汗证体会

张晓波，师会娟

临证心得

大承气汤加味治疗小儿胃热灼盛型汗证体会

张晓波，师会娟

汗是人体新陈代谢的产物之一，天气炎热、穿衣过多或者剧烈活动，都可见出汗较多的现象。小儿汗证是不正常出汗的一种病症，传统医学认为小儿汗证多以虚证为多，临床观察所见实者也较多，其中以胃热灼盛型多见，治疗时以大承气汤加减为主，临床辨证应用，效果显著。另附验案一则，以资说明。

汗证； 胃热灼盛型； 大承气汤； 中医治疗； 儿童

小儿汗证是不正常出汗的一种病症，指小儿在安静状态下，正常环境中全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的症状，多见于婴幼儿及学龄期儿童，亦可见于较大儿童[1]。小儿体质娇嫩，发育能力较差，汗证较为多见，一般分为自汗与盗汗两种，自汗多属阳虚，盗汗多属阴虚，故临床治疗时须辨别阴阳实施辨证施治。

汗证虽是一个较小的病症，但长时间汗出过多会导致机体体液、电解质失衡及营养物质的丢失，使患儿免疫力下降、消化功能减弱、食欲不振、易感外邪等，从而影响患儿健康成长[2-3]。目前西医治疗本病主要以抑制汗腺分泌及调节植物神经功能为主，但收效甚微，副反应比较大，且停药后易于复发。总体来说，西医只治标，不治本[4]。而中医学对本病的认识有着深远的历史，具有传统的经验和独特的治疗方法，中医辨证论治、小儿推拿、针灸疗法、敷贴疗法等皆被广泛应用于临床。

1 病因病机

早在《素问·阴阳别论》就有关于汗证的记载：“阳加于阴谓之汗”，其指出了汗证的概念。《临证指南医案·汗》对汗的概念做了较为明确的解释：“阳加于阴谓之汗，由是推之，是热加于阴津散于外而为汗也[5]。”《内经》中论述汗多因外感而致，且以多风、热、湿三邪为著。《诸病源候论》中着眼于虚。此后历代医家对其病因病机进行补充完善。《小儿卫生总微论方》记载：“荣虚则津液泄越，卫虚则不能固密”，说明小儿汗证与营卫有关；朱震亨在《丹溪心法·卷三》中指出痰、湿等湿邪亦是汗证之因；《医宗金鉴·幼科心法要诀》中描述小儿汗证：“自汗属阳有虚实，或因胃热或表虚，睡中盗汗为阴弱，心虚血热随证医”指出了汗证的几个病因即胃热、表虚、阴弱、心虚、血热。综上，汗证的病因病机虽论述各异，但不外乎虚实两个方面，临床治疗本病应先辨虚实。

传统辨证论治多按自汗、盗汗来划分，结合脏腑辨证分虚实，多将汗证分为4型：肺卫不固证、营卫失和证、气阴两虚证和湿热迫薰证[6]。传统医学认为小儿汗证多以虚证为多[7]，临床观察所见实者也较多，其中以胃热灼盛型多见。其形成的原因有以下两点：(1)小儿处于旺盛的生长发育阶段，对水谷精气的需求相对高，加之饮食不知节制，易致饮食积滞，胃肠积滞之食物负反馈的加重脾胃运化负担，脾胃虚弱，运化失职，津液外露而致汗[8]；(2)家长给孩子滥用补品、滋腻之味而导致收纳过盛，胃肠积滞，郁热逼迫汗液外泄。

2 辨证治则

胃热灼盛证的临床表现为自汗或盗汗，以头背或手足为多，动则甚，时有恶风，烦躁口渴，腹部胀满，大便干结，食欲佳，舌红苔黄，脉滑数等。所谓“胃热之盛，必经外出”，故本证以通腑泄热，滋阴敛汗为治法。

临床治疗本病常用大承气汤为主，加入滋阴敛汗之剂可增强其功用，扩大主治范围。大承气汤源于《伤寒论》，是张仲景为治疗阳明腑实证而设的，许多学者将其作为治疗肠梗阻的主方，但临床上本方不仅可以用于治疗肠梗阻，还可以用于治疗有相同病因病机的任何疾病。其组成主要有大黄4～6 g，玄明粉6～8 g(冲)，厚朴8～10 g，石膏10～15 g，知母、黄柏、浮小麦、麻黄根各10～12 g，牡蛎30 g(先下)，甘草6 g。

3 方药分析

大黄，苦寒，归脾胃、大肠经，苦寒泻下，可清热泻火，凉血解毒，《神农本草经》：“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”；玄明粉泻下攻积，润燥清热；厚朴燥湿行气，下气除满；《名医别录》：“去留热，止烦满，厚肠胃”，三者相须为用，共为君药，作用于胃肠，发挥清解胃肠郁热之效。麻黄根甘涩，起固表止汗之效，《本草正义》记载其“能使外发之汗敛而不出”；浮小麦甘凉，固表止汗，益气除热，《本草纲目》：“益气除热，止自汗盗汗”；牡蛎咸寒，重镇安神，平肝潜阳，收敛固涩，三药皆可止汗敛汗，共为臣药，作用于自汗盗汗的病症。石膏甘辛寒，清热泻火，除烦止渴，张锡纯称其“外解肌肤之热，内清肺胃之火”，可辅助君药增强清解实热之效；知母、黄柏皆苦寒，清热泻火，滋阴润燥，除骨蒸热，其一以增强君药泻热之效，二以救已伤之阴，清阳明独盛之热而保胃津[9]，三以生津，防阳明之热伤阴；上三药共为佐药，以配合君、臣药加强治疗作用。甘草为使，调和诸药，且益气生津，防寒凉伤胃之弊。方中诸药相组，泻热而不伤津，寒凉而不败胃，敛汗而不留邪，养阴而不滋腻，苦温并用，使郁热得清，汗液得敛，诸症自除。

临床应用时需注意：(1)煎煮汤药时，大黄同煎，发挥消食导滞之效，防止后下时攻下作用过于俊猛而伤津败胃[10]；(2)小儿脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，决定了使用玄明粉时应中病即止，恐愈通则正气愈伤；(3)小儿脾胃虚弱，临床易出现夹滞之症，故该方在应用时常加莱菔子除胀行滞以通便，鸡内金消食导滞。

4 典型病案

张某，男，7岁，2016年7月4日初诊。主因头汗6年就诊，患儿自幼出汗较多，时有头汗，动则更甚，平素食欲较佳，大便1～2日一行，质偏干。查体：舌质红苔白，体质量30 kg。诊断：自汗(胃热灼盛证)。治法：通腑泄热，滋阴敛汗。方药：大黄4 g，玄明粉6 g(冲)，厚朴10 g，石膏15 g，知母、黄柏、浮小麦、麻黄根各12 g，牡蛎30 g(先下)，甘草6 g。6剂，水煎200 mL，日一剂，早晚温服。

2016年7月11日二诊。患儿服药后自汗好转，头汗较少，大便调，舌质红苔白。方药：上方大黄加至6 g，另加升麻8 g。10剂，水煎200 mL日一剂，早晚温服。

2016年7月25日三诊。患儿出汗大减，食量减少，大便调，舌红苔白。方药：上方原方10剂，水煎200 mL，日一剂，早晚温服。

按：病例中患儿自幼出汗较多，以头汗为主，中医认为此多由胃肠湿热上蒸于头，迫津外泄而致，所谓“胃热之盛，必经外出”说的也是这个道理。且患儿食欲较佳，大便质干，体型肥胖，更体现了胃肠之郁热，故以大承气汤清解胃肠郁热，加入麻黄根、浮小麦、牡蛎等止汗敛汗之品，患儿汗出日久，阴液必有亏损，加入知母、黄柏以救已伤之阴。服药后患儿诸症缓解，续服10剂巩固。

5 体会

大承气汤出自《伤寒论》，此非独为阳明腑实证而设，临床治病讲究灵活运用，有是证用是药，有相同病机即可用同一方剂，即胃肠郁热为患，都可以考虑用本方加减。头汗为胃热之盛，迫津外出之症状，故用大承气汤加减治疗。

本病西医治疗效果不显，且副反应较大，而中药疗效好，疗程短，副反应小，具有简、便、廉、验的特点，便于在临床上推广应用。除了中药内服法之外，中药贴敷、小儿推拿、针灸等方法也有显著疗效。此外，本病的护理调摄也非常重要，汗多的患儿往往体表潮湿，故不宜坐卧当风，可用干毛巾擦拭；饮食方面，慎食辛香发散、生冷、黏滑、滋腻之品；同时建议患儿适度运动，并循循善诱，保持身心健康，防止精神紧张造成汗出。

[1] 乐嘉陵.从肺脾论治小儿汗证[J].当代医学,2011,17(33):146-147.

[2] 范双双,孙轶秋.小儿汗证的中医药治疗[J].长春中医药大学学报，2014，30(6)：1079-1081.

[3] 张维红.黄芪颗粒治疗小儿多汗症的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2010，19(20)：2499-2500.

[4] 王艳艳,孙轶秋.小儿多汗证的中医治疗方法[J].北京中医药,2008,27(1):68-69.

[5] 蔡小媚.益气养阴法治疗小儿汗证60例[J].福建中医药,2014,45(3):38-39.

[6] 刘凡.小儿汗证的辨证施护[J].光明中医,2014,29(12):2657-2658.

[7] 郑源.郑俊谦主任医师运用当归六黄汤加减治疗小儿多汗症经验[J].中医儿科杂志，2011，7(5):7-9.

[8] 李洁,唐静,常克.浅谈小儿汗证[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(3):215-216.

[9] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社,2007:85-86.

[10] 徐晓琳,程发峰,王雪茜，等.承气汤及其类方功效探析[J].河南中医，2016，36(5)：748-750.

(本文编辑：刘颖)

Experiences of Dachengqi decoction in treating children with sweating disease of stomach-burning type

ZHANGXiaobo，SHIHuijuan.

ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610000，China

Sweat is one of the products of human metabolism, which is commonly seen in hot weather or due to too much clothing or violent activities sweating disease in children is an abnormal disease, which is believed to be mainly deficiency syndrome in the traditional Chinese medicine concept. Excess syndrome is also observed in clinical practice and the type of stomach heat burnings more common. Giving priority to Dachengqi decoction in the treatment based on syndrome differentiation is utilized in the clinic. The effect is remarkable. Here is a test case.

Sweating disease； The type of stomach heat burning； Dachengqi decoction； Chinese medicine treatment； Child

610000 成都，成都中医药大学2014级硕士研究生(张晓波)；030024 太原，山西中医学院2014级硕士研究生(师会娟)

张晓波(1990-)，女，成都中医药大学2014级硕士研究生在读。研究方向：小儿常见疾病的中医治疗

张晓波，E-mail：1246611490@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.027

R243

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1674-3865(2017)01-0088-03

2016-09-03)