三阴性乳腺癌的研究进展

陈澄亮 陈积贤

三阴性乳腺癌的研究进展

陈澄亮 陈积贤

三阴性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌的一种病理亚型，具有高侵袭性、高复发性。本文就TNBC的病理特征、影响预后的因素（有利因素、不利因素）及治疗方法（内分泌治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗）等研究进展作一综述。

三阴性乳腺癌 治疗 综述

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，也是欧美女性发病率最高的恶性肿瘤。三阴性乳腺癌（tripple-negetive brest cancer,TNBC）是乳腺癌的一种病理亚型，因为缺少合适的内分泌和靶向治疗药物，目前只有手术、放疗、化疗被推荐用于治疗TNBC。随着肿瘤细胞对化疗药物敏感性的下降，TNBC的高侵袭性、高复发性等特征也随之表现出来[1]。本文主要就TNBC的病理特征、影响预后的因素及治疗方法等研究进展作一综述。

1 病理特征

乳腺癌具有各种不同分型方法。根据乳腺癌的分子特征可将其分成不同亚型，即管腔样A型、管腔样B型、人类表皮生长因子受体-2（HER-2）过度表达型、基底细胞样型和正常乳腺样型。美国临床肿瘤学会2010年对雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阴性定义为＜1%的肿瘤细胞免疫组化表达ER或PR。2011年专家共识最终确定了乳腺癌的4个病理亚型：管腔样A型、管腔样B型、HER-2阳性型和TNBC型。TNBC是ER、PR和HER-2均阴性的高转移性异质性乳腺癌，其在乳腺癌中约占10%～20%，大约80%BRCA1突变基因携带者的乳腺癌分型为TNBC。TNBC往往分化较差，多属于基底细胞样型；表达基底细胞角蛋白的TNBC恶性程度高于不表达者[2]。

2 影响预后的因素

2.1 有利因素 病理完全缓解率（pCR）、无进展生存期、总生存期具有密切相关性，是侵袭性肿瘤亚型的预后因素。pCR是指治疗后病理分期达到ypT0 ypN0或ypT0/is ypN0，既往观点认为pCR能有效的预测TNBC的预后。TNBC和HER-2阳性乳腺癌一样，对紫杉类和蒽环类化疗药物比管腔样型及正常乳腺样型乳腺癌更敏感。TNBC患者更易获得pCR，且获得pCR的患者预后较好，未达到pCR的患者术后3年复发和病死的风险较高，TNBC总体预后仍较差。Cortazar等[3]分析200多例经术前化疗序贯手术治疗的乳腺癌患者，分析pCR率、无进展生存期、总生存期数据，得出现有的数据尚不能说明pCR可以作为无进展生存期和总生存期的替代预测因素。

Tinholt等[4]研究认为组织通道因子抑制剂（TFPI），包括TFPI-α和TFPI-β相对于组织因子（TF）对各种乳腺癌亚型疾病进展更具有标志意义。该研究发现TFPI单核苷酸多态性单基因比TF对以下临床病理特征更有意义：肿瘤大小（风险比为3.14）、三阴性（风险比为2.4）、淋巴结转移（风险比为3.34）、基底细胞型（风险比为2.3）、管腔样B型（风险比为3.5）。TFPI-α和TFPI-β在乳腺癌细胞中的高表达对于所有亚型的乳腺癌预后均有改善。

Ouyang等[5]回顾105例TNBC患者的临床资料，研究ETS变异体1（ETV1)和泛素连接酶COP1蛋白的表达水平，发现ETV1在TNBC中表达水平上升，而COP1表达水平下降；在人乳腺癌MDA-MB231细胞株中观察到过度表达的COP1会导致ETV1表达水平显著下降，抑制了肿瘤细胞的迁移。

Maubant等[6]发现经典Wnt信号通路在TNBC中活跃。他们检测了TNBC细胞株中β-链蛋白的含量以及它在静息状态下的非磷酸化、活化水平。除了MDAMB-231细胞株，经典Wnt信号通路在其余所有细胞株中尤其是HCC-38人乳腺导管癌细胞株中表达活跃。分泌型卷曲相关蛋白家族、Dickkopf蛋白家族能抑制经典Wnt信号通路，肿瘤抑制基因APC、轴抑制基因-1、轴抑制基因-2、细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子-α、糖原合成酶激酶-3、裸角质膜同源蛋白-1、裸角质膜同源蛋白-2、锚蛋白重复结构域蛋白-6、神经白细胞素等是经典Wnt信号通路的负调节蛋白，它们或通过抑制Wnt信号通路改善TNBC的预后。

Erturk等[7]研究发现let-7a蛋白表达水平在TNBC中相对于nTNBC是3.76倍，同时miRNA-200c在BRCA基因突变型TNBC中减少了4.75倍，分析表明miRNA-200c与血管内皮生长因子（VEGFA）没有相关性，miRNA-200c有可能成为一种新的治疗靶点。

2.2 不利因素 细胞因子（CK）对乳腺癌的发生、发展和预后有着重要影响。CK5/6的高表达对TNBC的不良预后起到了标识作用[8]。CK19为乳腺癌导管上皮细胞标记物，其表达缺失与乳腺癌的局部复发、远处转移和总生存率等相关。根据CK19、CK5/6、CK14的染色结果可将TNBC分为预后较差的基底型和预后较好的包括髓样癌、黏液腺癌在内的非基底型。

Pannu等[9]应用多彩共焦成像技术，在20对按等级成组分配的TNBC与nTNBC样本中以及乳腺癌MDAMB-231细胞株中均发现TNBC细胞中心体扩增高于nTNBC。

同源盒基因转录反义RNA（HOTAIR）是一种长链非编码RNA，有研究证实HOTAIR的表达提高了乳腺脂肪垫转移瘤的生长和转移，但是其调节机制以及靶向治疗药物是如何起作用达不甚清楚。有学者在此基础上研究利用表皮生长因子受体（EGFR）与非受体型酪氨酸激酶（C-ABL）共同抑制剂作用于HOTAIR来抑制TNBC的发展；该研究发现HOTAIR的表达通过β-链蛋白结合淋巴增强因子1/T细胞因子4（LEF1/TCF4）的化学通路进行调节；伊马替尼和拉帕替尼抑制了与β-链蛋白结合时HOTAIR的表达和细胞活性的增强，而HOTAIR的高表达与TNBC的发生有关[10]。

部分miRNA在TNBC中表达下降，而另一部分则是表达水平上升，来自miRNA-301b-130b群的miRNA-130b-5p直接抑制TNBC中具有重要细胞周期调节作用的细胞周期蛋白G2基因，从而导致TNBC的发生；荧光素酶分析基因表明这一机制依赖于3'非编码区序列[11]。

Cheng等[12]在细胞实验中发现，乳腺癌MDA-MB-231和 Hs578T细胞株中成纤维细胞生长因子 1（FGFR1）表达上调，敲除FGFR1基因后MDA-MB-231细胞株迁移能力减弱，得出FGR1是一项影响TNBC预后的独立因素。

Bhardwaj等[13]发现相对于HER-2过表达型和管腔样型，膜联蛋白A1在基细胞样型乳腺癌中表达升高，表达膜联蛋白A1减少的乳腺癌患者预后相对较好。膜联蛋白A1可能是通过激活mTOR-pS6通路影响乳腺癌预后。

Pistelli等[14]对中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）与TNBC患者的生存期进行分析，得出NLR＞3的患者比NLR≤3的患者拥有更短的无进展生存期和总生存期。NLR对预测早期TNBC患者的预后或有价值。

3 治疗方法

3.1 内分泌治疗 细胞间质表皮转化因子（c-Met）是一种酪氨酸蛋白酶受体，是肝细胞生长因子（HGF）的特异性膜表面受体，能活化启动下游多种对器官发育和肿瘤进展有着重要影响的细胞功能通道。抗cMet/HGF疗法或许对于基底样型乳腺癌和TNBC具有作用[15]。研究显示非受体型蛋白络氨酸磷酸酶（SHP2）拮抗剂诱导乳腺癌中BLT、ER表达，并使其依赖雌激素生长，从而对内分泌治疗敏感。SHP2拮抗剂在基底细胞样型乳腺癌和TNBC细胞中也可能起治疗作用[16]。该研究通过转换TNBC的表型，导致其对nTNBC的治疗敏感。

3.2 放疗 Jang等[17]将乳腺癌MDA-MB-435S细胞株分成4个治疗组：放疗组、奥拉帕尼组加放疗组、磷脂酰肌醇-3羟激酶（PI-103）加放疗组、奥拉帕尼加PI-103加放疗组；结果发现奥拉帕尼和PI-103能提高BRCA阳性的MDA-MB-435S和MDA-MB-231-BR细胞株的细胞以及异种移植物在辐射诱导下的细胞死亡。PI-103是PI3Kα/mTOR双抑制剂，PI3K信号通路联合PARP抑制剂或许能提高BRCA基因相关TNBC的放疗疗效。

3.3 化疗 Isakoff等[18]选择转移性TNBC（mTNBC）患者为研究对象，使其接受一线或二线顺铂或卡铂治疗，1次/3周。该研究入组了86例患者 (接受一线治疗69例)，其中43例接受顺铂，43例接受卡铂，客观缓解率为25.6%，顺铂组（32.6%）高于卡铂组（18.7%）。该研究认为铂剂对于mTNBC患者，尤其是存在BRCA1/2突变的患者是有效的。肿瘤DNA修复功能的检测能够识别不发生突变的、能从铂类治疗中获益的患者。该研究建议有必要进一步进行前瞻性对照试验。

多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1（PARP1）是修复DNA单链断裂的关键酶，在TNBC中RARP1相对于nTNBC亚型乳腺癌患者表达上调，并且BRCA1基因缺陷的TNBC细胞对PARP1抑制剂敏感[19]。RARP1抑制剂在TNBC中的作用值得进一步的研究。

3.4 靶向治疗 一项回顾性队列研究发现ER-β与乳腺癌的最低5年生存率相关。而一部分TNBC细胞株中也被发现表达ER-β蛋白；研究发现利用短发夹RNA（shRNA）沉默ER-β在TNBC中的表达，可减弱TNBC增殖能力。因此或许能利用ER-β在TNBC中的高表达来研制相应的靶向药物[20]。

EGFR的过表达和肿瘤细胞的转移、浸润、不良预后有关。EGFR下游的信号转导通路主要有两条：Ras/ Raf/MEK/ERK-MAPK通路和PI3K/Akt/mTOR通路。大部分TNBC高表达EGFR，EGFR抑制剂及作用于该通道的药物对TNBC或许能取得效果。但最近有学者就EGFR基因表达水平与TNBC的预后关系提出了质疑[21]。去整合素-金属蛋白酶17（ADAM17）是近年来发现的金属蛋白酶解聚素（ADAMs）家族成员之一，参与肿瘤发生、发展的重要过程。ADAM17可以将没有活性的TNF-α从细胞膜上切割下来，并与其受体相结合，从而激活TNF-α下游的EGFR信号传导；此外还可以激活多条信号传导途径如Notch传导通路等，进而影响肿瘤细胞的黏附、凋亡、转移、增殖等生物学行为。鉴于其在多种恶性肿瘤组织中高表达，有学者通过拮抗ADAM17来研究靶向治疗TNBC的药物[22]。

VEGF对肿瘤细胞新生血管的形成以及肿瘤的生长、转移起重要作用。贝伐单抗为VEGF单抗，以VEGF及其受体VEGFR为靶点治疗癌症[23]，美国国立综合癌症网络推荐其联合紫杉醇用于HER-2阴性复发和转移性乳腺癌的一线治疗，其在TNBC中的作用也值得商榷研究。此外，G蛋白耦联受体30、雄激素受体、信号素、纤维母细胞生成因子、肝素结合表皮样生长因子等抗血管生成药物，不同于VEGF抗体的类别，也有可能成为治疗TNBC的切入点。

3.5 免疫治疗 有关TNBC的免疫治疗方面的研究近年取得了极大的进展[24]。一项入组了107例TNBC患者的研究将分型定义为管腔样雄激素受体型（22%）、低免疫应答基底细胞样型和高表达 M2样巨噬细胞型（45%）、高免疫低反应M2样巨噬细胞表达基底细胞样型（33%）。该研究分析注意到巨噬细胞和其他免疫效应器提供了针对乳腺癌的各种靶点，尤其针对TNBC，并且CK5抗体对TNBC亚型患者比CK5/6抗体效果更好[25]。

针对细胞程序性死亡受体1（PD-1）和细胞程序性死亡-配体1（PD-L1）的抗体研究近年来得到了飞速的发展。研究显示，当活跃状态时PD-1可限制CD8+T细胞的扩增和存活，提示阻断该通路可能导致CD8+T细胞水平的增加和免疫应答的增强[26-27]。MPDL3280A是一种基因工程的单克隆抗体，通过与PD-L1配体结合阻断PD-1活化，同时抗体修饰以防止诱导抗体依赖性细胞毒和补体依赖的细胞毒效应。通过抑制这些PD-L1及其受体PD-1、B7.1的相互作用可以增强T细胞启动和恢复T细胞的抗肿瘤活性。此外，MPDL3280A保留了PD-L2/PD-1相互作用的完整性，从而维持机体免疫稳态和防止潜在的自身免疫性疾病[28]。MPDL3280A已经在膀胱癌和非小细胞肺癌治疗上取得了进展，在黑色素瘤上更是取得了里程碑式的突破，这种药物最近也被试验用于治疗TNBC。

美国癌症研究协会在2015年公布了一项Ⅰ期研究结果，54例转移性TNBC患者接受了MPDL3280A治疗，分为3个剂量组（15 mg/kg、20 mg/kg、1 200mg）进行静脉注射，1次/3周。MPDL3280A显示了19%的客观反应率（ORR），其中75%ORR发生在先前接受过治疗的mTNBC患者身上。3例（14%）PD-L1阳性TNBC患者在初次RECIST标准评价时显示了假性进展，然而这些患者继续接受治疗后表现为靶病灶和新形成病灶的消退缩小。如果纳入这3例患者，ORR可高达33%。“3例记录患者初期假性进展现象在该种类型治疗中经常发生，表现出靶病变缩小的同时其它部位出现新发病灶。”该试验的安全性分析包括54例患者的数据。1～4级不良事件的发生率为63%，其中11%患者出现3级不良事件，包括低钾、低白细胞计数、呼吸困难、肾上腺皮质功能不全。总体来讲，该研究初步显示MPDL3280A安全和耐受性良好，最常见的治疗相关的不良反应包括乏力、恶心、发烧、食欲下降。研究中2例患者死亡，死亡原因正在接受进一步评估调查。CTLA-4和PD-1/PDL1等免疫检查点抑制剂在治疗肿瘤的进展上有很多方面还待研究与开发[29]。

3.5 生物治疗 Gholami等[24]将TNBC细胞感染一种新型牛痘病毒-GLV-1h164病毒，该病毒携带一种能靶向结合VEGF的蛋白，在4d内＞90%的TNBC细胞被该病毒杀灭；接着，研究者在无胸腺小鼠模型上模拟了TNBC成瘤,然后使用该病毒治疗，测量肿瘤的大小变化；该研究使用GLV-1h164、GLV-1h100、聚丁二酸丁二醇酯 (PBS)抗肿瘤治疗，2周后各组的肿瘤大小分别为73、191、422mm，GLV-1h164病毒具有最佳疗效且不增加毒性。GLV-1h164组相比较GLV-1h100和PBS组更能减少新生血管形成。GLV-1h164病毒有可能作为一种治疗TNBC的新型方法。

4 小结

综上所述，影响TNBC预后的有利因素包括pCR、miRNA-200c/TFPI、COP1、sFRP家族、Dkk家族、APC等与Wnt信号通路有关的蛋白等；不利因素包括CK5/6、NLR、CA、FGFR1、miRNA-130b-5p、HOTAIR、膜联蛋白A1等。学者们对TNBC发生机制以及针对TNBC药物的研究还在继续，TNBC的免疫治疗值得期待；若肿瘤细胞异常的基因功能能够被修复，基因治疗TNBC也将临近[30]。

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2 0 1 5-0 8-1 0）

（本文编辑：李媚）

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325200温州医科大学附属第三医院肿瘤外科

陈积贤，E- m ail:cjx1957@ sohu.com