早期护理干预对减轻鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的效果观察

孙孝君

●护理园地

早期护理干预对减轻鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的效果观察

孙孝君

目的 探讨早期护理干预对鼻咽癌放射性口腔黏膜炎疗效的影响。方法 选取2015年7月至2016年6月收治的64例鼻咽癌放疗患者为研究对象。将2015年7至12月收治的32例患者设为对照组，采用常规护理干预；将2016年1至6月收治的32例患者设为观察组，采用早期护理干预，即在常规护理的基础上，注重心理护理和健康宣教，实施早期、全程口腔护理并根据口腔黏膜炎严重程度及时予以对症处理。观察并比较两组患者首次出现口腔黏膜炎的时间及放射剂量分别达到30、50、70Gy时口腔黏膜炎严重程度。 结果 观察组患者首次出现口腔黏膜炎的中位时间为24d，对照组患者首次出现口腔黏膜炎的中位时间为20d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。放射剂量达30 Gy时，两组患者口腔黏膜炎严重程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；放射剂量达50、70Gy时，观察组患者重度口腔黏膜炎发生率均明显低于对照组（均P＜0.05）。 结论 早期护理干预可有效减轻鼻咽癌放射性口腔黏膜炎，保证放疗的连续性，值得临床借鉴应用。

早期护理干预 鼻咽癌 放疗 口腔黏膜炎

放疗是鼻咽癌首选的治疗方法，但放疗在控制肿瘤的同时，也会不可避免地对正常组织造成损伤。放射性口腔黏膜炎是指由放疗所致的口腔黏膜炎症性和溃疡性反应，是鼻咽癌放疗常见的急性并发症之一。其主要表现为口腔黏膜充血、溃疡伴疼痛，严重时可影响患者进食、睡眠、情绪，给患者造成身心痛苦甚至中止放疗[1]。本研究对鼻咽癌放疗患者采取早期护理干预以减轻放射性口腔黏膜炎，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年7月至2016年6月宁波市鄞州人民医院收治的64例鼻咽癌放疗患者为研究对象，其中男49例，女15例，年龄38～73岁。患者放疗前均经病理学检查确诊鼻咽癌，口腔黏膜正常；均采用三维适形技术照射鼻咽恶性肿瘤区、高危区和颈部淋巴结预防照射区。将2015年7至12月收治的32例患者设为对照组，采用常规护理干预；将2016年1至6月收治的32例患者设为观察组，采用早期护理干预。两组患者性别、年龄、鼻咽癌临床分期、放疗剂量比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。两组患者均应用直线加速器作外放射，总剂量66～72Gy,每次2Gy，每周照射5次。

1.2 方法 对照组患者在放疗前常规告知注意口腔卫生，放疗中若出现口腔黏膜炎则予常规口腔护理。观察组患者在常规护理的基础上，注重心理护理和健康宣教，实施早期、全程口腔护理并评估口腔黏膜情况，根据口腔黏膜炎严重程度（0度：口腔黏膜正常；Ⅰ度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑；Ⅱ度：中度疼痛，能进流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡；Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维素性黏膜炎、水肿、溃疡；Ⅳ度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死[7]；Ⅰ、Ⅱ度为轻度，Ⅲ、Ⅳ度为重度）及时予以对症处理，具体如下。

1.2.1 心理护理和健康宣教 鼻咽癌是头颈部恶性肿瘤，患者一旦得知自己被确诊为鼻咽癌，会出现强烈的心理反应，无法接受事实。治疗前，患者和家属对放疗知识了解甚少，对放疗中出现的各种反应不理解，患者易出现担忧、怀疑、恐惧等心理状况甚至有放弃治疗的想法[2]。因此，在开始放疗前就应开展心理护理干预和健康宣教。在放疗开始前几天向患者介绍放疗计划及目的，告知提早做口腔护理的重要性，使患者了解护理措施对口腔黏膜炎发生、发展的影响，强调危害，以引起患者重视。通过与患者交流，了解患者心理特点、性格特征、文化水平等，向其宣教放射性口腔黏膜炎的相关知识，制定个体化的口腔护理干预方法；必要时带领患者到口腔科洁牙，拔除龋齿或进行对症治疗[3]。嘱患者放疗期间进食柔软、易于咀嚼、吞咽、开胃生津的温凉流质或半流质饮食，如稀饭、红枣粥、馄饨等，以改善营养状态，增强免疫力。鼓励患者多饮水，每天2 000ml以上，保持口腔清洁湿润，可选用胖大海、金银花适量泡茶冷却后饮用，以缓减由放疗引起的口干、疼痛[4]。

1.2.2 早期、全程口腔护理 即放疗前1d由责任护士对患者进行口腔护理直到放疗疗程结束。口腔护理时，先嘱患者用常温0.9%氯化钠溶液反复含漱，然后由护士取消毒后的棉签蘸取漱口液擦洗患者的齿龈、舌及口腔黏膜，2次/d，并评估口腔黏膜情况。每次餐前餐后嘱患者用调制的漱口水（0.9%氯化钠溶液500ml、庆大霉素16万U、地塞米松针10mg、利多卡因200mg）含漱3～ 5min，先将漱口水含在口腔里，头后仰将漱口水在口咽部鼓动，然后紧闭双唇，采用鼓颊、吸交替动作确保药液与口腔黏膜充分接触。

1.2.3 口腔黏膜炎的对症处理

1.2.3.1 Ⅰ度口腔黏膜炎 对照组患者采取以常温0.9%氯化钠溶液漱口的方法。观察组采用2～8℃0.9%氯化钠溶液棉球做口腔护理，3次/d，并将调制的漱口水（同上）放入冰箱冷藏（2～8℃），待患者每次放疗后取20ml，含漱口2～3min。

1.2.3.2 Ⅱ度口腔黏膜炎 对照组患者采用传统的口腔护理，2次/d，在溃疡面涂敷锡类散粉剂。观察组除继续做好口腔护理和漱口水含漱外，对已有溃疡面的患者，用黏膜保护剂如口服康复新液，以促进溃疡面的炎症吸收[5]；用生物制剂重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的水溶液喷洒两侧颊黏膜壁及咽喉部，以达到减轻疼痛的目的。

1.2.3.3 Ⅲ度口腔黏膜炎 对照组患者增加上述的传统口腔护理次数，3～4次/d，并给予心理安慰。观察组除继续以上对症处理外，责任护士及时采集口腔黏膜溃疡面的分泌物行咽拭子培养及药敏试验，为抗生素的用药提供指导依据[6]。根据医嘱使用抗生素加地塞米松静脉滴注1次/d，一般使用2～3d。

1.3 观察指标 从放疗开始至放疗结束，责任护士每日观察患者口腔黏膜变化，并记录两组患者首次出现口腔黏膜炎的时间。在放射剂量分别达到30、50、70Gy时，由2位责任组长共同评估两组患者口腔黏膜炎严重程度。

1.4 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件；计量资料以中位数表示，两组比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以构成比较表示，两组比较采用Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者首次出现口腔黏膜炎的时间比较 观察组患者首次出现口腔黏膜炎的中位时间为24d，对照组患者首次出现口腔黏膜炎的中位时间为20d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者不同放射剂量时口腔黏膜炎严重程度比较 见表1。

表1 两组患者不同放射剂量时口腔黏膜炎严重程度比较[例（%）]

由表1可见，放射剂量达30 Gy时，两组患者口腔黏膜炎严重程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；放射剂量达50、70Gy时，观察组患者重度口腔黏膜炎发生率均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

鼻咽癌患者在放疗时，由于口咽部受到放射性照射，其正常黏膜被破坏，唾液分泌减少，口腔自洁能力降低，照射野局部充血、水肿，因此放射性口腔黏膜损伤是放疗常见的并发症。本研究中两组患者均发生了不同程度的口腔黏膜炎。有文献报道，通常当累计照射剂量达20Gy时，患者口腔黏膜会出现疼痛，出现炎症的高峰是在放疗的第14～21天[8]。本研究中，观察组患者首次出现口腔黏膜炎的中位时间为24d，对照组患者为20d，与文献报道相符。临床上，许多患者在放疗初期因没有出现明显的口腔黏膜炎症状，对口腔的清洁没有加以重视；个别患者没有较好的卫生习惯也是影响口腔黏膜炎发生的原因[9]。责任护士早期开始实施口腔护理，对患者来说起到一个提醒和督促的作用[10]。有报道称，全程口腔护理能有效减轻口腔黏膜损伤，加快损伤黏膜的愈合[11]。本研究中，笔者注意到观察组患者会更加认真地进行口腔卫生的自我护理，因此观察组患者首次发生口腔黏膜炎的中位时间比对照组延后了。这说明早期行口腔护理可以延缓黏膜炎症的发生时间。

由于口腔黏膜上皮细胞对放射线比较敏感，随着放射剂量的增加，口腔黏膜炎会越发加重。有文献报道，低温可改善、减轻口腔黏膜炎严重程度，延迟其发生，延缓其进展[12]。基于冷疗法的原理，本研究让观察组患者在发生Ⅰ度口腔黏膜炎时，即含服冰漱口水，使口腔内温度迅速降低，局部血管收缩，血流量减少，降低口腔黏膜组织的耗氧量，因此患者自觉口腔疼痛及干燥有不同程度改善。

同时，大剂量放疗会使机体粒细胞减少，机体抵抗力降低，由于感染、成纤维细胞增生困难、局部血供差等原因造成口腔溃疡难以愈合。粒细胞刺激因子可增强内皮细胞功能，改善局部溃疡面血供，刺激上皮细胞增生，从而加快口腔黏膜上皮再生修复。本研究结果显示，随着放射剂量的增加，观察组和对照组患者中出现重度口腔黏膜炎比例均有不同程度的增加，但由于对观察组患者的口腔溃疡面提早实施护理干预，当放射剂量接近70Gy时，观察组患者重度口腔黏膜炎发生率明显低于对照组，且无一例发生Ⅳ度口腔黏膜炎，有效保证了治疗的延续性；而对照组患者中有2例发生Ⅳ度口腔黏膜炎，患者被迫停止放疗。

早期心理护理和健康宣教可提高患者自我护理的技能，改善患者被动应付因治疗而出现的各种状态。本研究中，责任护士在放疗前就对观察组患者作了一对一的健康宣教，让患者意识到做好口腔卫生的重要性，当出现口腔黏膜炎时能积极配合治疗。

综上所述，本研究结果显示，观察组患者首次出现口腔黏膜炎的时间晚于对照组；放射剂量达50、70Gy时，观察组患者重度口腔黏膜炎发生率均明显低于对照组。这说明早期护理干预可有效减轻鼻咽癌放射性口腔黏膜炎，保证放疗的连续性，值得临床借鉴应用。

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（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2016- 2045

310053 杭州，浙江中医药大学（孙孝君现在宁波市鄞州人民医院工作）

孙孝君，E- m ail：2294841827@ qq.com