88例中老年头面部带状疱疹患者的临床观察和护理

徐爱青 陈月芳 姚智潇



·临床护理·

88例中老年头面部带状疱疹患者的临床观察和护理

徐爱青 陈月芳 姚智潇

头面部带状疱疹(HZ)受累的颅神经有三叉神经、面神经、听神经，如治疗护理不当，常产生较严重的眼、面、耳部并发症。我科对88例中老年头面部带状疱疹患者进行护理取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 发病年龄 2013年3月至2014年12月收治住院中老年头面部带状疱疹88例，其中男48例，女40例，年龄37～87岁，平均61.2岁，<50岁13例，50～70岁53例，>70岁22例。

1.2 发病部位 三叉神经眼支发病56例，上颌支发病17例，下颌支发病15例，两支同时受累23例，未见三支同时受累。

1.3 并发症 角膜炎14例，结膜炎22例，晶状体炎1例，虹膜睫状体炎2例，青光眼4例，面瘫4例，后遗神经痛9例，中耳炎1例，视力下降5例，听力下降2例，耳鸣2例，眼睑下垂1例，闭眼困难2例。

1.4 全身合并症 88例中老年头面部带状疱疹患者中合并高血压30例、糖尿病15例、冠心病3例、脑梗塞3例、肿瘤6例。

1.5 治疗 采取抗病毒、抗炎、止痛、营养神经及对症处理等措施。

2 临床观察

2.1 头面部皮损与神经损害的观察 密切观察皮损的变化，注意红斑、水疱分布范围、水疱大小、疱液颜色，有无脓疱、血疱，局部皮肤有无糜烂、破溃、渗液，如局部皮肤出现糜烂、破溃、脓性渗液时及时留取标本送检，同时测量体温及采集血标本。对暂未出现皮损的患者应仔细询问患者局部皮肤有无感觉异常、神经痛如麻木感、蚁行感、烧灼感、瘙痒感、针刺样疼痛、钝痛等，观察异样感觉及神经痛的分布范围是否呈带状神经走向，本组有17例患者发皮疹前出现针刺样疼痛，6例患者伴有局部麻木感，2例伴有蚁行感。

2.2 眼、耳、口腔、鼻腔病变的观察 除病变部位皮疹的观察外，还应注意观察眼睑红肿程度，有无睁眼困难、结膜充血情况，有无流泪、畏光、视物模糊、眼刺痛，皮疹累及耳部时注意观察有无耳刺痛、耳鸣、听力下降、眩晕、恶心、呕吐等，同时严密观察口腔黏膜、鼻腔黏膜皮疹变化，尤其注意咽部黏膜有无水疱累及，同时及时倾听、重视病人的主诉。

2.3 药物不良反应的观察 抗病毒药注射用喷昔洛韦不良反应多见于静滴局部静脉炎和局部刺激，一般控制滴速并选择粗、直静脉常可避免；较严重并发症可引起肾功能损害，引起血肌酐值升高，本组病例中出现2例。故静滴应缓慢，1小时以上，勿使药物漏至血管外，现配现用，并鼓励病人多饮水，防止药物沉积于肾小管内，减轻药物不良反应。本组有60例患者服用加巴喷丁镇痛，其中有12例出现轻度头晕、嗜睡，临床应用时加强观察，注意安全。

3 护理

3.1 局部皮肤护理 本组63例皮疹表现为红斑、水疱,护理时尽量保持水疱的完整性，避免刺破、抓破，避免搓揉皮损，负离子热喷待干后炉樟洗剂与喷昔洛韦乳膏交替外用；如果水疱大于0.5 cm时，则在无菌操作下用10 mL注射器在水疱下方刺入抽吸疱液，注意保留疱壁完整性，抽疱后可外涂5%聚维酮碘液，防止感染。5～7天后水疱干瘪、结痂。对16例合并有脓疱、血疱的患者,保持局部皮肤清洁，避免摩擦及搔抓，予5%聚维酮碘液棉球擦洗，尽量清除脓液，对于较大的血疱无菌操作下行抽吸疱液。按医嘱予3%硼氯液(1000 mL含硼酸30 g、氯霉素2.5 g)湿敷，2～3次/d，每次15～20 min，湿敷后红外线照射15～20 min，注意遮蔽双眼，最后用夫西地酸乳膏与喷昔洛韦乳膏交替外用。对25例局部皮肤破溃留有糜烂、溃疡面者，用5%聚维酮碘液棉球消毒局部皮肤后生理盐水冲洗干净，用无菌剪尽量去除皮损表面的分泌物、浮痂、坏死组织形成的伪膜及周围的毛发，暴露创面；糜烂、溃疡面予康复新液湿敷，需4～6层纱布覆盖20 min，待局部干燥后重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液喷洒或外涂重组人表皮生长因子凝胶，促进上皮增生，加强局部皮肤愈合。对于较大、较深的糜烂、溃疡面配合氦氖激光照射，光斑直径10～30 cm，距离1.5 m，每处照射20 min，1次/日，连续7～14天后愈合。

对于水疱、血疱、脓疱结痂痂皮较厚不易自行脱落者，可外涂红霉素软膏或金霉素软膏30 min后负离子热喷，以软化痂皮，促进痂皮脱落。

3.2 疼痛护理 神经痛是带状疱疹的主要特征之一，因疱疹病毒侵入皮肤的感觉神经末梢致受累神经感染及坏死，产生疼痛[1]。应详细向患者解释疼痛特点，疾病病因、病程、预后；采用放松训练如指导鼻腔呼吸放松法、肌肉放松法等；做好家属的沟通工作，争取家属配合、支持，增加患者治病信心。本组62例疼痛明显患者，经解释、沟通、疏导后焦虑、紧张情绪得到一定程度的缓解。

头面部带状疱疹累及三叉神经，疼痛明显且剧烈，但一般会随着病程逐渐减弱。应密切观察并记录神经痛的程度、性质、持续时间；按医嘱正确规范使用止痛药如加巴喷丁片、戴芬胶囊、盐酸曲马多片等，指导止痛药的用法和剂量，注意止痛药使用的间隔时间并观察疗效；另外可配合安定、多虑平、阿米替林等镇静催眠药促进病人的睡眠以缓解疼痛；鼓励病人接受并配合理疗如针灸、热喷、氦氖激光等。其中55例患者经口服止痛药及理疗后疼痛明显减轻，7例效果不佳，行神经阻滞治疗，每周治疗1次，不仅有效减轻疼痛，加速疱疹结痂，而且对减少后遗神经痛的发生有显著作用，5例患者神经阻滞治疗2～3次后疼痛明显减轻，1例行4次后疼痛明显好转，1例行8次后疼痛缓解。

3.3 并发症的护理 眼部护理：三叉神经眼支受累引起的带状疱疹以并发病毒性角膜炎、结膜炎居多，按医嘱予更昔洛韦眼用凝胶涂眼、左氧氟沙星滴眼液滴眼，避免将药物直接滴在角膜上，以免刺激角膜，定期动态监测眼压及视力变化。本组有2例患者同时并发虹膜睫状体炎及青光眼，经20%甘露醇针、甲泼尼龙针静滴，噻吗心安眼药水、妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，更昔洛韦眼用凝胶涂眼治疗，2天后虹膜渗出明显好转、眼压下降，3天后虹膜无渗出，眼压降至15 mmHg。当患者角膜、结膜受累时，不宜终日紧闭双眼，应活动眼球，注意用眼卫生，禁用手搓揉眼睛。本组病例经积极治疗及动态细致的观察，出院时无1例发生视力下降。

口腔、耳的护理：由于口腔、耳部较隐蔽，容易忽视，临床上应提高警惕，全面观察。本组有14例口腔黏膜、口唇红斑、水疱、糜烂患者，告知患者口腔卫生清洁的重要性，鼓励三餐前后漱口，为减轻疼痛及促进糜烂面愈合，予生理盐水500 mL+庆大霉素针24万单位+地塞米松10 mg+利多卡因0.2 g及康复新液交替漱口，含漱3 min ，每天3次，唇部涂金霉素眼膏；加强饮食护理，合理的饮食可以提高机体的免疫力，促进神经恢复，鼓励患者进食高蛋白、高维生素半流质或软食，避免粗糙、辛辣食物、酒等，经治疗5～7天后水疱结痂消退、糜烂面渐愈合。11例耳部周围、耳廓、耳道内累及皮疹的患者或主诉耳鸣、眩晕、听力下降等症状时及时予五官科会诊，1例并发中耳炎患者表现为左耳部皮疹、渗液渗血、左耳疼痛明显，经静脉使用抗生素、抗病毒药，双氧水洗耳及左氧氟沙星滴耳液治疗，加强休息，避免头部剧烈晃动，3天后左耳渗液、渗血明显好转，出院时无听力下降发生。

3.4 面瘫的护理 4例患者于住院4～14天后出现口角歪斜、鼻唇沟变浅，经神经内科会诊确诊为周围性面瘫，立即按医嘱予甲泼尼龙40 mg/d静滴1周后改为口服，并配合针灸、激光照射、营养神经药等治疗，指导患者做皱眉、举额、闭眼、开口笑、鼓腮，每个动作持续2秒，连续5次，辅以面肌按摩，每次10～15 min，1次/d。其中2例1周后面瘫有一定缓解，1例15天后症状减轻，1例1月后症状好转。1例患者于发病后19天出现右眼闭合不全，1例于发病13天出现右眼闭眼困难，1例发病32天后出现左眼睑下垂、睁眼乏力，予营养神经药、针灸、激光照射及康复锻炼后1～3个月症状减轻。

4 讨论

带状疱疹前期治疗护理的关键是减少后遗神经痛的发生及降低并发症的风险。带状疱疹神经痛属于一种身心疾病，在给予积极药物治疗的同时，给予患者积极的护理干预、人文关怀、希望护理，也能显著提高患者的生活质量[2]。

我们分析发现头面部HZ以下特点：①头面部HZ好发于老年人，本组患者85.2%发病年龄≥50岁，可能跟老年人多合并系统性疾病，免疫力低下，神经修复功能下降有关；高龄是发生后遗神经痛的高危因素[3]；②患者住院时合并有结膜炎、角膜炎、青光眼、面瘫、晶状体炎、虹膜睫状体炎、中耳炎等并发症，但经积极治疗，眼科、五官科动态连续监测，细致正确的护理，阻止了视力下降、听力下降、脑膜炎等严重并发症的发生；③9例头面部HZ后遗神经痛的患者，经神经妥乐平针、甲钴胺针等营养修复神经；联合口服加巴喷丁、阿米替林、多虑平等药镇静止痛，配合针炙、拔火罐等中医理疗治疗；疼痛剧烈者加服曲马多片或局部神经根阻滞，患者疼痛都能有效缓解，顺利出院，提示了综合治疗、护理的优越性。

[1] 朱玉文，汪芳金，胡娟.泛发性带状疱疹患者的护理体会[J].护理与康复,2010,9(3):223-224.

[2] 朱兆珍,董振航,李金玉.积极的护理干预对带状疱疹后神经痛患者疗效及生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19:260-265.

[3] 李雪薇,杨运宽,张红星,等.带状疱疹后遗神经痛危险因素Logistic回归分析[J].世界中西医结合杂志,2013,8:1127-1129.

(收稿：2015-05-07 修回：2015-05-21)

杭州市第三人民医院皮肤科，310003