张锡纯论治消渴特色探析

秦铮然张瑞冬王东

张锡纯论治消渴特色探析

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张锡纯；消渴；上消；中消；下消

张锡纯（1860-1933），字寿甫，河北省盐山县人，我国近代中西汇通学派的代表医家，著有《医学衷中参西录》[1]。其一生致力于中西医结合临床与实践，在其对消渴的论治中可见一斑。其恰逢西学东渐的年代，当时西方医学已从多方面阐释了糖尿病的诊断及机制，胰岛素已被提纯，并作为特效药物应用于临床。张锡纯承古创新，衷中参西，阐述医理，创制新方，为现代中西医结合治疗糖尿病提供了宝贵经验。本文拟从以下几个方面探析其特色。

1 溯本格物，阐发病机

张锡纯在《治消渴方》开门见山地指出“消渴，即西医所谓糖尿病，忌食甜物”。彼时西医已阐明糖尿病之发病机理为胰腺功能缺陷，张锡纯在此启发下，溯本求源，寻找到扁鹊《难经》中描述的“脾有散膏半斤”，为脾之副脏，名曰“膵”，因其“尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切之系”，并认为膵即相当于西医之胰腺。由此张锡纯认为，中医之消渴病因当在中焦，中焦膵病而累及于脾。张氏宗《黄帝内经》“饮入于胃,游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之旨，认为消渴的产生，首先是由于膵脏病变酿生甜味，由水道下陷，故产生尿糖，继而膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺，则津液少而口渴，而后肺不能通调水道下输膀胱，则小便无节，终致多尿。故张锡纯归纳消渴病机，与西医理论有异曲同工之妙，而治疗上却并未为西医“胰病治胰”的思想所干扰，而是强调“膵病累及于脾”，脾病导致机体水液代谢失常而后发病，应调理中焦为主，兼顾上下焦。另一方面，他极善观察思考，以日常生活中常见的“炉上烧水”的例子，取象比类，来阐述消渴症状产生之机制及治疗之法：一为肺体有热，当治以清热润肺之品；二为因心火热而铄肺者，当用清心之药；三者，若肺体非热，因腹中气化不升，当用升补之药，以补其气化并导之上升。

2 脉症合参，明辨虚实

张锡纯治疗消渴，主张可按前贤之“上、中、下三消”辨治，但强调其中有脏腑不同，虚实之别，当脉症合参，仔细辨别。

上消，主症为口干舌燥，饮水不能解渴，张锡纯认为有“心移热于肺”或“肺金本体自热不能生水”两种病机，治疗当以清心之药或清热润肺之品，可用白虎加人参汤。而他特别指出：“白虎加人参汤，乃《伤寒论》治外感之热传入阳明胃腑，以致作渴之用。方书谓上消者宜用之，此借用也。愚曾试验多次，然必胃腑兼有实热者，用之方的。”故辨证要点为：中上二焦，积有实热，脉象洪实。

中消，主症为多食犹饥，治疗“须细为斟酌”：一者，若脾胃蕴有实热、右部之脉滑而且实者，可用调胃承气汤下之；二者对于“其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷”，治法宜用升补气分之药，而佐以收涩之品与健补脾胃之品，当以张氏所创之升陷汤，切不可误用承气下之；三者，若脾胃湿寒、脉微弱迟濡者，可投以四君子汤加干姜、桂枝尖；至于湿热郁于中焦而作消渴者，当用苍柏二妙散、丹溪越鞠丸，此其四也。

下消，主症为饮一溲一，张锡纯认为此类病人大多为相火虚衰，肾关不固，宜用《金匮》之八味肾气丸。且此方“不唯治男子甚效，即治女子亦甚效”。剂型上根据临床经验改丸为汤，药物选用上又当细辨“证之凉热、资禀之虚实”，在生地与熟地，桂枝与肉桂之间加以区分，均得佳效。而至于其中药量，“丸中用几两者改用几钱，惟茯苓、泽泻各用一钱”，实是张锡纯经验之谈。笔者在临床中运用肾气丸汤剂及丸剂治疗多例下消病人，确能明显改善多尿多饮症状，对平稳控制血糖也有一定帮助。

3 创制新方，启发后人

张锡纯临床治疗消渴既尊经师古，更在古人规矩准绳基础上，“扩充之，变化之，引申触长之”，自创新方，经后人验证，确有佳效。他主张“消渴之证，多由于元气不升”，故自创玉液汤，药用生山药、生黄芪、知母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉，以黄芪配葛根升补元气，佐以山药、知母、花粉滋阴，鸡内金助脾胃，五味子酸收固肾，诸药合用，形成土生金，金生水之势，肺脾肾三脏同调，阳升阴降，云行雨施，津液得布，消渴得除。现代医家运用玉液汤加减治疗糖尿病，在改善症状、平稳降糖方面均能取得满意的疗效，并在糖尿病并发症如肾病、眼病及改善胰岛β细胞功能等方面拓展了该方的应用[2-4]。药理研究证实，方中各药单独作用就有较好的降糖效果，还可改善胰岛素抵抗、调节脂代谢、改善血液高凝状态、抗炎、调节免疫功能、抗氧化及抑制蛋白非酶糖基化，具有防治糖尿病并发症的作用[5]。戴红等[6]观察玉液汤原方及其两组拆方对糖尿病大鼠炎性细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平的影响，与二甲双胍组相比，玉液汤各组效果更为明显，且玉液汤原方组降低炎性细胞因子的效果最佳，优于拆方组和二甲双胍组，故认为抑制炎症反应、调节免疫网络可能是玉液汤防治糖尿病大鼠及其并发症的机制之一。

此外，张锡纯又拟滋膵饮，药用生黄芪、生地、淮山药、萸肉、生猪胰子，以黄芪助脾气上升，散精达肺，生地、萸肉、山药三药，补肾阴、固肾关、健脾润肺，又加生猪胰子以脏治脏，“诸药合为一方，以治消渴屡次见效”。滋膵饮中前四味药，即六味地黄丸中三味补药加黄芪，笔者在临床中对于下消的患者，偏阳虚者以肾气丸化裁加减，偏阴虚者仿该方意予六味地黄丸加黄芪等，取得较好疗效，对糖尿病肾病患者有降低蛋白尿的作用。

综上所述，张锡纯论治消渴，认为病起中焦，中焦膵病而累及于脾，强调“消渴之证，多由于元气不升”，运用古方时脉症合参，明辨虚实，自创新方玉液汤、滋膵饮，师古而不泥古，经后世临床及实验反复验证，确为治疗消渴之佳法，为现代中西医结合治疗糖尿病提供了宝贵经验。

［1］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002：61-64

［2］赵蓉.瑞格列奈联合玉液汤对老年2型糖尿病患β细胞功能的影响研究［J］.现代中西医结合杂志，2016，25（10）：1064-1066.

［3］姜昭琦，吴艳艳.玉液汤加减治疗早期糖尿病肾病疗效观察［J］.新中医，2015，47（2）：77-78.

［4］周樱，祖冬梅，王丕进，等.玉液汤对糖尿病性黄斑水肿的疗效观察及机制探讨［J］.世界中医药，2016，11（11）：2267-2270.

［5］韩非，任磊.玉液汤治疗糖尿病药理学基础［J］.内蒙古中医药，2008，27（12）：60-62.

［6］戴红，李娜，陈欣怡，等.玉液汤及其拆方对糖尿病大鼠炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α影响的实验研究［J］.时珍国医国药，2015，26（01）：59-62.

（收稿：2016-12-26修回：2017-03-16）

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