再生障碍性贫血患者移植后并发症的辨证施治

翟斡沈一平

再生障碍性贫血患者移植后并发症的辨证施治

翟斡1沈一平2

再生障碍性贫血；移植；病因病机；辨证论治；沈一平

骨髓移植治疗再生障碍性贫血（再障）患者（≤40岁）的5年生存率72%～82%，但是移植后往往发生感染、移植物抗宿主病等并发症，可累及五脏六腑，常见于肺卫、肝胆、脾胃以及皮肤等[1]。沈一平教授是浙江省中医院血液科主任中医师，从事中医临床工作30余年，运用中医理论分析总结再障患者移植后常见临床并发症的辨证分型及治疗。本文介绍沈老师运用中医治疗再障患者移植后常见并发症的经验。

1 病因病机

再生障碍性贫血患者素体血气虚衰，复因移植遭受毒物（化学药物清髓）侵袭，伤肾之阴精，耗竭骨髓。《景岳全书·虚损》指出：“虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”同时五脏六腑非肾阴不能滋，非肾阳不能温。患者本身髓元亏竭，五脏皆衰。植入外源髓元以补内髓元，然内外不同源，内外髓阳不沟通，阴阳失衡，外界植入髓元不能滋养五脏，且内髓已清除，肺脾等脏腑无肾脏所化髓元滋养，日久虚损[2]。五脏六腑虚损，功能失调，易出现内生阴邪。内生阴邪主要表现为痰、湿、瘀，如外邪（热、火、毒等邪气）入侵机体，与内邪合而致病，常常侵犯肺卫、肝胆、肾、膀胱等脏腑，出现虚实夹杂，以邪实为主的临床表现。

沈老师在历代医家的理论精髓基础上，结合临床经验总结认为，骨髓移植后的再障患者，外邪入侵，可袭上焦肺卫，亦可侵中焦脾胃传化肝胆，再可犯下焦肾脏传化膀胱等脏腑。温热外邪首犯上焦肺卫，与痰蕴结娇脏，痹阻气道经脉，更甚则伤津入营损阴，侵蚀骨髓，耗竭气血；或温热郁毒之邪直犯中焦脾胃，致使脾胃运化失司，水湿不得运化，湿热互结熏蒸不得发越，肝失疏泄，胆液不循常道外溢浸淫肌肤；亦可邪热直中少阴，肾阴暗耗，精不化血，阴不敛阳，相火妄动，瘀火互结，损及膀胱血络，血不循经。总之，温热邪毒等外邪与内邪（痰，湿、瘀病理产物）互结或伤肾阴，或直伤骨髓，或损伤脾胃，或致肝蕴湿热，耗伤骨髓而发病。

沈老师认为，再障患者移植后并发症的常见症型为：痰热壅肺，疫毒炽盛型；湿热蕴结，郁阻肝胆型；瘀热互结，膀胱蓄血型。

2 辨证施治

治疗当分缓急，急则治标，而后治本，亦可标本兼治，权衡补泻。《医门法律·虚劳证》指出：“当以脾肾两虚为要。”当“因其衰而彰之”，调补脾肾。在临床治疗中强调以调治脾肾为主，同时疏肝泻火。针对再障患者移植后常见并发症各证型采取适宜的治法。泻实同时不忘补虚，《内经》提出“劳则温之”、“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的治则。张景岳在《景岳全书·传忠录》指出：“使之降升，脾为五脏之根本，肾为五脏之化源。”该病究其本源为虚，因此补虚应贯穿治疗始终，本着温而不燥，滋而不腻的原则，灵活变通，随证加减。

3 验案举例

案1：患者，女性，40岁，会计。2013年5月确诊再生障碍性贫血，于2013年8月行骨髓移植。移植成功，长期服用抗排异药物。2013年12月患者出现皮肤黄染，经中西医治疗无效，慕名求治于沈老师。2014年1月初诊：患者发热烦渴，口苦，身目深黄，胸胁撑胀，肌肤潮红斑疹，小便色黄。舌质红绛，苔腻黄燥，脉弦滑数。证属湿热蕴结，郁阻肝胆型。治以清热利湿退黄。方选茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减：茵陈12g，栀子9g，黄芩、泽泻、白术、猪苓各9g，龙胆草、木通各6g，酒当归3g，生地、车前草、赤芍各6g，赤小豆15g，共5剂。患者服后再诊，口苦烦渴减轻，身目黄染减退，胸胁胀满渐消。舌红，苔腻黄，脉弦滑数。再次给予清热利湿，方选龙胆泻肝汤加减：龙胆草、黄芩各6g，泽泻、白术、猪苓各9g，木通、生地、茯苓皮、牡丹皮各6g，共3剂。服后患者自觉症状明显改善，身黄已退，小便清长，舌淡可见齿痕，苔腻，脉弦滑。治以健脾化湿，温化水湿，方选苓桂术甘汤加减：茯苓12g，桂枝、白术各9g，砂仁（后下）、附子、生姜、牡丹皮、菟丝子、杜仲各6g，共5剂。继续服用，随访。

按：患者首诊为移植4个月后，以湿热蕴结，郁阻肝胆，浸淫皮肤为主要临床表现症状。邪气盛，主以泄实，补虚暂缓。沈老师以茵陈蒿联合龙胆泻肝汤为主方，服用5剂后患者自觉诸症大祛。茵陈、龙胆草、栀子、黄芩等药清除热邪，但苦寒之药，易伤阴液，中病即止，不可过量。沈老师指出，命门有水火，需辨肾水不足，或肾阳火衰；脾气虚弱，或脾阳不振。命门火衰，中焦脾胃无肾阳温煦，运化失司，气血乏源。正如“土反侮木”，脾胃受损在先，运化失常，肝失所养，湿热熏蒸，波及肝胆而发为本病。沈老师组方体现了分消湿热，化瘀通腑，调气补血，攻补兼施的功效。诸病黄家，但利其小便。清利之中要顾护脾胃，用药不宜过分苦寒，可暂时为之，中病即止。若余邪未净，湿热留恋，则酌加茵陈蒿、虎杖根、泽泻、炒黄芩等清利湿热余邪。沈老师治疗中始终辅以利水渗湿之药，究其根本，该病为脾虚生湿，本虚标实，故邪热已祛，应健脾化湿，温化水湿。同时辅以少量凉血活血药物，以防瘀滞。患者再诊表现为脾肾亏虚，故选方以苓桂术甘汤为主配合温补脾肾之阳药物，诸如菟丝子、巴戟天、仙茅等。坚持服药，取得良好的效果。

案2：患者，男性，19岁，学生。2014年2月确诊再生障碍性贫血，于2014年4月行骨髓移植。骨髓植入成功，顺利出院，长期服用环孢素等免疫抑制药物。2014年6月患者出现口渴心烦不宁、手足心热、口渴不欲饮，少腹急结，小便频数赤涩刺痛，尿中带血，舌红绛，苔黄腻，脉沉涩数。证属瘀热互结，膀胱蓄血型。治法：逐瘀泄热，利水通淋。方选桃核承气汤配合小蓟饮子：生地、小蓟各12g，滑石（包煎）、淡竹叶、藕节各9g，木通、山栀子、桃仁、大黄各6g，牡丹皮、赤芍、泽泻各9g，赤小豆15g，甘草6g，共5剂。患者服后自觉诸症去半，小便无血，但五心烦热不减，出现盗汗，自觉午后面部潮红，舌红苔少，脉细数，治以滋阴降火。方选左归饮合二至丸为主方加减：生地、熟地、枸杞子各12g，当归、山茱萸、党参、茯苓各9g，麦门冬、旱莲草、女贞子、黄柏、牡丹皮、砂仁（后下）各6g，泽泻、猪苓各9g，甘草6g，共5剂。患者服后潮热盗汗，五心烦热症状明显减轻，嘱患者服用中成药杞菊地黄丸。随访至今，未再发作。

按：患者首诊出现少腹急结，小便频数赤涩刺痛等，表现为邪热与内瘀互结于下焦，而致膀胱蓄血，损伤膀胱血络；再则脾虚无力统血，血溢脉外。脾肾亏虚为本，瘀血内停，瘀热互结，灼伤脉络为标。沈老师指出：“久病在络，虚久必瘀”，阴血亏虚，肝血内结，瘀血不去，新血不生。治疗以逐瘀泄热为主，使用泄热药物联合活血化瘀药物，同时配合化湿利水药物，以防内邪留热，达到邪去热消。服用后再诊患者邪热已祛大半，但阴液耗伤，故给予补阴治疗，予左归饮合二至丸为主方以滋阴。阴虚易生内热，以杞菊地黄丸滋阴清热。

4 施治特点

沈老师认为，补虚驱邪是中医治疗移植后并发症的总体大法，对于不同临床症状可以侧重不同，以痰热壅肺，疫毒炽盛型；湿热蕴结，郁阻肝胆型；瘀热互结，膀胱蓄血型三种症型为主要临床表现的患者，则给予驱邪为主，清法驱出外邪，同时不忘化湿利水等，且要注意驱邪不宜过于峻猛，不能攻伐太过，用药宜缓宜平和。因此活血化瘀，利水渗湿治法应贯穿补虚驱邪治疗始终。沈老师善用柴胡、黄芩、枳壳、赤芍、茵陈、金钱草、虎杖、制大黄清解湿热，利胆通腑；车前草、马鞭草、白花蛇舌草、生薏苡仁、泽兰、猪苓、茯苓、陈皮以清热利胆；当归、肿节风、丹皮、鸡血藤、鬼箭羽活血化瘀。并发症邪实已去的患者，则以脾肾阳虚型、阴阳两虚型为主要临床表现，以补虚为主，同时要兼顾内邪辅以利水渗湿之法，选用党参、白术、茯苓、薏苡仁、泽泻、猪苓、桂枝、生姜、苍术、砂仁等，同时少量配以化瘀药物，沈老师喜用具有凉血行血散瘀之功的虎杖根、茜草根、赤芍、牡丹皮等[3]。沈老师总结，要辨证施治，补虚不忘化湿化瘀，驱邪不忘化湿化瘀。

再障患者移植后并发症治法，先以急则治标，治以和解清热，化湿利胆，化瘀通腑，而后再益气养血，清利湿热，活血化瘀。沈老师临床精于思巧，知常达变，善于辨证。裁方严谨，遣药精当，方随证变。因人因证而易，以疗效为准绳。沈老师用药温而不燥，寒而不偏，滋而不腻，理气而不破气，活血而不动血，当补则补。气属阳，血属阴，肾之气血阴阳乃真阴真阳。《景岳全书》指出：“命门之火即十二脏之化源。”补阳为主，当以阴为化；补阴为主，当以阳为升。补阳药物往往能刺激造血，诸如菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙茅等。《黄帝内经》记载“精气内夺则积虚成损，积损成劳”。治疗要顾及脾胃，胃气败，则气血乏源，气虚血无从依，精亏血无从藏，气血亏虚，营血脉络失于充养。《冯氏锦囊秘录》指出：“盖脾胃既为气血化源，而药物之滋补亦必仗脾胃运化而始得。”因此强调健脾益胃。

久病精气亏虚，积虚成损，积损成劳。张景岳曰：“动则为火，损则为劳。”因此治疗虚劳，应补气与益精并重，补虚与泻实兼施。脾胃为气血之化源，肾为生精之根，补益精气当调理脾胃。沈老师指出，治疗再生障碍性贫血患者移植后并发症在补虚泄实的同时调达肝木，可起到四两拨千斤的作用。肝与脾肾关系密切，“土得木则达”。肝木调达，气机通畅，则脾升胃降之功能得以正常运行；肝肾同源，肝郁化火或肝火旺盛，暗耗阴精，肾阴不足，也可致肝血不足，肝木失养。故治疗始终要辅以养肝、柔肝、泻肝、清肝、疏肝以调达肝木，协助脾胃化生精血，辅助正气以利祛邪，调肝木和五脏。

［1］李海燕，冯四洲，韩明哲.造血干细胞移植后移植物抗宿主病中医辨证初探［J］.中医杂志，2005，16（8）：617-618.

［2］吴迪炯，叶宝东，沈一平，等.重型再生障碍性贫血造血干细胞移植治疗的中医内涵探微［J］.中华中医药杂志，2016，31（9）：3457-3460.

［2］吴迪炯，沈一平，周郁鸿，等.朱丹溪杂病治法在治疗再生障碍性贫血中的运用［J］.浙江中医杂志，2009，44（10）：712-713.

（收稿：2017-02-23修回：2017-03-30）

book=637,ebook=5

1浙江省立同德医院血液科（杭州310012）；2浙江省中医院血液科（杭州310006）

沈一平，Tel：13819178391；E－mail：740575224@qq．com