清肝益肾祛风法治疗高血压前期的临床实践与体会

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高血压前期即指在没有服用任何降压药物的情况下，收缩压在120 mmHg～139 mmHg和(或)舒张压在80 mmHg～89 mmHg。高血压前期已有潜在的靶器官损害，研究发现，高血压前期病人其桡动脉内膜厚度较血压正常者增加了14%，颈动脉内膜斑块形成的风险率升高1.45倍[1-3]。脑卒中发病的危险性较血压正常者增加了56%，冠心病发病危险增加了44%，总的心脑血管疾病发病危险增加了52%[4]。且血压在(120～129)/(80～84)mmHg和(130～139)/(85～89)mmHg的中年人群，10年后发展为高血压的概率分别为45%和64%[5]。然而，是否对高血压前期进行早期西医降压药物干预目前尚存在一定的争议。而我国传统医学早在《黄帝内经》时期已提出了治未病的学说，《素问·四气调神论》论述：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。高血压前期即高血压病的“未病”状态，中医药早期干预具有其独特的优势。

张腾教授长期从事中医药防治心脑血管疾病的临床与研究，特别重视将中医药治未病的思想运用于心血管疾病的防治实践中，对中医药早期干预高血压前期具有独特的见解，提出高血压前期虽有肝肾阴虚为本的病理基础，但风阳、风痰上扰清空最为困扰。临证需当权衡标本以祛标邪顾本虚，逆转此疾的发展，实践多年取得了良好的临床疗效。笔者有幸师从张腾教授，受益匪浅，现将导师对中医药早期防治高血压前期的学术思路及临床经验整理如下，以供同道参阅。

1 “清肝益肾祛风法”治疗高血压前期的立法探析

张腾教授认为：高血压前期发病病程亦可分为急性期和缓解期。急性期以风阳、风痰上扰清空为主；缓解期则以肝肾阴虚为主，临症需谨慎分析，处方用药亦有偏重。

1.1 急性期重在熄风、祛风 高血压前期病人就诊时常常表现为时有头痛、头晕、颈项强、心烦易怒或平素无明显不适症状，然每逢寒冷交替时常出现头晕、头胀等症状。张腾教授认为，此属风邪作祟，《素问玄机原病式·五运主病》中云：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。然风邪致病范围很广，尚有内外风之别。所谓“内风乃身中阳气之变动”而“风气通于肝”(《素问·阴阳应象大论》)、“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中官敦阜之气以培之”(《临证指南医案》)。因此，消内风重在镇肝熄风。此外，《备急千金要方·风眩》指出“风眩之病，起于心气不定，胸上蓄实，故有高风面热之所为也。痰热相感而动风，风心相乱则闷暓”。此属热极生风，亦属内风作祟，临床观察可多见面红、易怒、心烦闷等症。因此，针对变动之内风除清肝、熄风外，临症处方又可佐以清热之药。

肝主舒达，肝气抑郁，气机运行不畅所致，气滞血易滞，血运障碍而成瘀血。“气为血之帅，血为气之母”，瘀血阻滞血液运行，血运不畅，加剧气机阻滞，形成气滞血瘀，血瘀气滞的恶性循环。此亦属内风作祟，然张腾教授处方中未用桃仁、红花等活血化瘀之药，而用川芎，川芎虽入血分以活血化瘀，而重在川芎为血中之气药，能“上行头目，祛风止痛”，又可“去一切风，调一切气”(《本草汇言》)；未用天麻、钩藤以熄风，而用羌活、防风等辛温发散之药以宣通阻遏之阳气，气行则血行。此为张腾教授临床多年总结，对内风致病的独到见解，亦是临床应用祛风之药以熄内风的典型用药思路，为临床用药组方特点之一。

巅顶之上，诸阳之会，唯风可到，“风邪客于肌表，循经上扰巅顶，邪遏清窍，则作眩晕”，此乃外风使然。且风气胜者“其证各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能同也，更发更休也。”(《素问·痹论》)又常兼夹寒、湿共同致病，而至气血津液凝结，经脉阻滞，不通则痛。尤在当今经济快速发展的环境下，人们或频于应酬，或过食膏粱厚味，“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃损伤，易聚湿为痰，或若流注于经络，气血运行不畅；或流注于脏腑，阻滞脏腑气机，气机升降失常；或痰饮痹阻心脉；或风痰上扰清空，蒙蔽清窍。正如《症因脉治·外感痰证》“外感风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传里，内外熏蒸，则风痰之症作矣”。

因此，在高血压前期发病初期，张腾教授指出应秉承急则治其标的治疗原则，在“外风宜疏、内风宜熄”指导下，常用羌活、防风、柴胡以祛风、疏风，夏枯草、石决明清肝以熄风，同时兼以黄芩、黄连以清心火、祛湿热，并根据病人不同临床表现，佐以祛痰之药以祛之。

1.2 缓解期重在平肝益肾 “头痛巅疾，下虚上实，过则足少阴、巨阳，甚则入肾”(《素问·五脏生成篇》)，“五脏之内风，未有不由阴虚而然者”(《张氏医通》)。高血压发病同样常以肝肾阴虚，肝阳偏亢为基本病机。尤其随着现代生活工作节奏的加快，长期处于高压力、高节奏的生活工作状态下，或易怒或忧郁，久之，肝失调达，肝郁不舒，郁而化火，进而肝火内耗肝阴，肝阴不能制约肝阳而致肝阳上亢；肝肾同源，肾阴不足，水不涵木，肝肾阴虚，阴虚则阳亢，本病属本虚标实，上盛下虚之症。上盛则为阳气亢逆，下虚则为肝肾阴虚。

张腾教授指出：在血压控制平稳后，应秉承缓则治其本的治疗原则，给予平肝益肾为主的治疗方法，临症处方常用桑寄生、黄精等以补肾阴，石决明以清泄上亢之肝阳，共取固本之效。然高血压前期发病过程往往复杂多变，临床应用需考虑病情轻重缓急，审视把握矛盾的主次转移，权重祛邪顾本，因人因时变动。

2 “清肝益肾祛风法”遣方用药原则

张腾教授参阅《兰室秘藏》中“清空膏”与近代“三草一精汤”等组方精髓，并结合多年从事心血管疾病研究的体会及现代医学研究成果，提出清肝益肾祛风法(应用于临床实践中)主要药物：川芎15 g，柴胡15 g，黄连6 g，羌活15 g，防风15 g，夏枯草30 g，川牛膝15 g，黄精15 g，石决明20 g，炒黄芩15 g，桑寄生15 g等。

方中川芎，味辛，温，行气开郁，祛风燥湿又可活血止痛。《神农本草经》指出：川芎“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛，缓急”；《日华子本草》指出：“治一切风，一切气……”；羌活味辛，苦，性温，散表寒，祛风湿，止痛，利关节。羌活可“泻肝气，搜肝风，治风湿相搏，太阳头痛……”(《本草备要》)，羌活尚可“治一切风并气……通利五脏”(《日华子本草》)；防风味辛甘，性微温，祛风解表，同时胜湿止痛、熄风止痉。《药类法象》指出防风为“治风通用”，“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。除风去湿仙药”。(《本草纲目》)。诸药配伍共起祛风之效，取“按内风即气也，气不顺亦可用羌、防辈升发之……”之意(《医碥·杂症》)。而针对变动之内风，张腾教授采用夏枯草以熄之，夏枯草味甘、微苦，具有清泻肝火之效，《本草纲目》指出“夏枯草……解内热，缓肝火也”。正所谓“诸风掉眩，皆属于肝”(《素问·至真要大论》)，在熄风的同时，张腾教授又不忘疏肝，此为组方用药中另一特点，肝气得以调达，则气血冲和，血压得到顺降。组方中以柴胡疏肝解郁，虽柴胡性“升阳”，有“劫肝阴”之疑，但陆渊雷曾云：“夫大论以目眩为少阳症，孙真人以柴胡汤治产后得风头痛，仲景于少阳禁发汗，而任柴胡。耳食盲从，不学不思，良可叹也”。且《神农本草经》中指出柴胡可“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。组方中同时兼以黄芩、黄连泻火、祛湿，黄芩具有清热燥湿、泻火解毒、凉血止血之功，“黄芩，治肺中湿热，疗上热目中肿赤，瘀血壅盛，必用之药”(《医学启源》)；黄连清心胃之火，“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火”(《本草正义》)。

方中采用石决明、黄精、桑寄生、牛膝等平肝益肾以起固本之效。石决明，咸平，为“凉肝镇肝之要药”(《医学衷中参西录》)，又可“大补肝阴”，“肝经不足者，断不可少”(《要药分剂》)；黄精，甘，平，补气养阴，健脾益肾；桑寄生性平，味苦、甘，归肝、肾经，以补益肝肾、“坚肾泻火”(《医临篡要》)、“补气温中，治阴虚”(《本草再新》)、“助筋骨，益血脉”(《日华子本草》)；川牛膝，味甘，微苦，平，归肝、肾经，活血祛瘀，以利水降压。

统揽全方，夏枯草以清肝，石决明平肝熄风，黄精、桑寄生以益肾，牛膝则引血下行、活血通络，补益肝肾。组方特点在于重用羌活、防风、川芎等祛风之药。“羌活、防风入太阳，柴胡入少阳，皆辛轻上升，祛风胜湿之药。川芎入厥阴，为通阴阳血气之使……黄芩、黄连苦寒，以羌、防之属升之，则能去湿热于高巅之上也”(见于《医方集解》)。且现代药理研究表明：防风、羌活、川芎等祛风药中含有挥发油，可能具有载体效应，组方中重用川芎、防风等祛风之药，以增强桑寄生、黄精等补益肝肾之功，又防滋腻之碍。且祛风药物其流通之性，又可促痰湿消散，此乃用药组方特点之三。

3 “清肝益肾祛风法”所蕴含的现代研究基础

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是高血压发病过程中的一个重要机制。现代医学研究表明：夏枯草提取物可能通过降低血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)含量，或通过调节一氧化氮-鸟苷酸环化酶途径，改善内皮功能，产生血管舒张作用，降低血压[6]；石决明水提物能够抑制血管紧张素转换酶(ACE)活性，可能是石决明降压机制之一[7]；桑寄生可能通过调节血管活性物质释放、碱性成纤维细胞生长因子含量、血清激素水平，抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖，保护血管内皮细胞[8]；川牛膝可能通过抑制血管紧张素转化酶，阻断AngⅡ生成，同时降低转录生长因子-β1(TGF-β1)对肾小球细胞的刺激，减少肾素释放，减少AngⅡ生成，从而使血管舒张，血压下降[9-10]。

4 典型病例

病例[1]，男，55岁，2011年11月26日初诊。主诉时头晕、头胀3月余。近3个月来，头晕、头胀时有发作，恶风、汗出，偶腰酸、疲乏无力。舌暗红苔白，脉弦。刻下血压：138/86 mmHg。24 h动态血压监测结果：24 h平均血压137/80 mmHg；白昼平均血压143/87 mmHg；夜间平均血压122/66 mmHg。既往未服用任何降压药物。处方：川芎15 g，柴胡15 g，黄连6 g，羌活15 g，防风15 g，夏枯草30 g，川牛膝15 g，黄精15 g，石决明20 g，炒黄芩15 g，桑寄生15 g，炙甘草10 g，生姜9 g。7剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2011年12月3日就诊。头晕、头胀发作明显减少，程度减轻，舌暗红苔薄白，脉眩。刻下血压126/84 mmHg。上方加白蒺藜15 g、桑枝10 g，7剂，水煎服，早晚分服。

三诊：2011年12月10日就诊。头晕、头胀未作，舌淡红苔薄白，脉眩。刻下血压120/76 mmHg。上方加生白芍15 g继服14剂。

随访1年，自述头晕、头胀未作，且自测血压平稳，且2012年11月27日24 h动态血压监测结果：24 h平均血压116/66 mmHg；白昼平均血压120/71 mmHg；夜间平均血压100/60 mmHg。

按：该病人虽有腰酸、疲乏无力等肝肾阴虚之症，然就诊时头晕、头胀时有发作，且兼见恶风、汗出，此为风邪上扰清空之症，属高血压前期初期，因此重在应用川芎、防风、夏枯草等以祛风、熄风。二诊时，头晕、头胀偶作，在原方基础上加桑枝以祛风湿，白蒺藜以平肝熄风，依旧秉承以祛风、熄风为主。三诊时病人头晕、头胀未作，又在原方基础上加生白芍平肝、柔肝以兼顾固本之效。

病例[2]，男，37岁，2016年3月26日就诊。自述血压升高6年～7年，未曾服用任何降压药物。近半年头晕、头胀常作，劳累后加重，二便可，舌淡紫苔白脉滑。刻下血压：138/95 mmHg。处方：川芎15 g，柴胡15 g，黄连6 g，羌活15 g，防风15 g，黄芪30 g，夏枯草30 g，益母草30 g，川牛膝15 g，黄精15 g，石决明20 g，炒黄芩15 g，生白芍15 g，合欢皮15 g，炙甘草10 g，生姜9 g。7剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2016年4月2日就诊。头痛、头胀不显，舌淡紫苔白脉滑，刻下血压130/90 mmHg。上方加葛根15 g、半夏15 g。7剂，水煎服，早晚分服。

三诊：2016年4月9日就诊。头痛、头胀未作。刻下血压：120/82 mmHg。上方去葛根、合欢皮加茵陈15 g、生代赭石15 g、生鸡内金15 g。14剂，水煎服，早晚分服。随访至今，血压平稳。

按语：此病人血压升高已六、七年，其头晕、头胀症状于劳累后加重，病属高血压前期缓解期，因此处方用药时重在平肝益肾，又加黄芪以益气固本，生白芍以养血平肝，合欢皮以解郁宁心，诸药配伍共起固本之效，同时又不忘以川芎、防风等以祛风，7剂后头痛、头胀明显缓解，考虑到该病人血压升高多年，脉滑，多有风痰上扰之困，因此，二诊于原方基础上加半夏以燥湿化痰，“葛根乃阳明经药，兼入脾经”(《本草纲目》)，加以葛根以清阳明经热，又可兼顾“伤寒头痛”、“项强腰脊痛”。7剂后，血压基本归于正常，头痛、头胀未作，因此三诊重在固本，在二诊基础上去葛根、合欢皮，加茵陈、代赭石、鸡内金，茵陈入脾胃肝胆经，以清肝胆经热；代赭石，入足厥阴肝经，以平肝降逆；加鸡内金以健脾胃，消积滞，兼顾健脾祛湿之效。

5 结 语

高血压是心脑血管疾病死亡的首位危险因素，每年我国300万心血管死亡中至少一半与高血压有关[5，11]。高血压的一级防护已成为社会公共卫生重点关注问题，近年来国内外流行病学报道指出，血压(120～139)/(80～89)mmHg的人群(即高血压前期)是进展为高血压极大的隐患人群，诸多研究指出高血压前期病人较血压正常者其心血管疾病、脑卒中的发生率及死亡率均显著增加[12-13]。且随着血压的不断升高，缺血性心脏病的发生率呈不断上升趋势[14]。因此，早期合理干预、对心脑血管事件等靶器官损伤的早期预防、整体治疗战略的前移已成为目前研究的重点问题。然而，现代医学对于高血压的早期预防，尤其是对于高血压前期是否应用降压药物干预尚存在争议。而我国传统医学早在《黄帝内经》时期已提出“治未病”的思想，对于早期预防具有独特的治疗优势。张腾老师根据多年的临床经验及其对心血管疾病研究的见解，并将古方的精髓思想和近代中医药研究成果相结合，提出清肝益肾祛风法，通过大量临床观察及实验研究拟定清肝益肾祛风中药复方，有望对高血压的早期防治提供新的思路。

[1] Qureshi AI，Suri MF，Kirmani JF，et al.Is prehypertension a risk factor for cardiovascular diseases[J].Stroke，2005，36(9)：1859-1863.

[2] Lee YH，Kweon SS，Choi JS，et al.Association of blood pressure levelswith carotid intima-media thickness and plaques[J].J Prev Med Public Health，2009，42(5)：298-304.

[3] Drukteinis JS，Roman MJ，Fabsitz RR，et al.Cardiac and systemic hemodynamic characteristics of hypertension and prehypertension in adolescents and young adults：the strong heart study[J].Circulation，2007，115(2)：221-227.

[4] 王薇，赵冬，孙佳艺，等.中国正常高值血压人群的心血管病发病危险[J].中华高血压杂志，2007，15(12)：984-987.

[5] 刘力生，吴兆苏，朱鼎良，等.中国高血压防治指南(2010年修订)[M].第3版，2010：18-19.

[6] 许松日，金光，李文，等.夏枯草醇提取物对正常大鼠离体胸主动脉环的舒张作用[J].四川中医，2010，28(4)：52-54.

[7] 马爱翠，杨雪，姜莹，等.海洋平肝潜阳中药石决明对血管紧张素转化酶抑制作用研究[J].中国海洋大学学报(自然科学版)，2012，42(7-8)：135-137.

[8] Juni P，Sterchi R，Dieppe P.Systematic review of celecoxib for osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J].BMJ，2003，326(7384)：334.

[9] 启明，辛国，朱国琪.川牛膝醇提物对自发性高血压大鼠血压、心肌ACE 活性及心肌细胞直径影响的研究[J].中国现代中药，2010，12(6)：34-37.

[10] 刘彦灸，盖国忠.牛膝醇提物对肾脏转移生长因子蛋白表达的影响[J].吉林中医药，2008，28(6)：454-455.

[11] Go AS， Mozaffarian D， Roger VL，et al.Heart disease and stroke statistics-2014 update[J].Circulation，2014，129：e28-e292.

[12] Haung Y，Sheng W，Xiaoyan C，et al.Prehypertension and incidence of cardiovascular disease：a meta-analysis[J].BMC Medicine，2013，11：177.

[13] Huang Y，Su L，Cai X，et al.Association of all-cause and cardiovascular mortality with prehypertension：a meta-analysis[J].American Heart Journal，2014，167：160-168.

[14] Lewinqton S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[J].Lancet，2002，360(9349)：1903-1913.