重视甲状腺疾病外科治疗新技术的规范化应用

田文 郗洪庆 王冰

●述 评

重视甲状腺疾病外科治疗新技术的规范化应用

田文 郗洪庆 王冰

随着甲状腺外科理念及技术的革新及发展，以术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）为代表的新技术不断涌现，助力甲状腺外科向更安全、更高效的方向发展，但也因此出现了盲目扩大新技术适应证，不规范应用新技术的现象。甲状腺外科同道应重视把握新技术的发展现状、优势及弊端，合理选择，规范运用。

1 IONM

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一。常规显露并肉眼识别喉返神经是避免喉返神经损伤的重要方法，但该方法并不能在术中确认神经功能的完整性。IONM的引入使喉返神经保护进入精准时代。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会根据我国实际情况于2013年制订了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[1]，明确了IONM应用的适应证，规范了操作步骤，对术中常见故障进行了分析并给出相应的解决方案，为神经监测技术在我国的安全开展提供了依据和保障；并于2015年将其翻译为英文在国际期刊上进行交流[2]。

1.1 间断性IONM（intermediate intraoperative neuromonitoring，I-IONM） I-IONM在术中快速准确辨识和定位喉返神经、提高手术效率、降低喉返神经暂时性和永久性损伤发生率和声带麻痹发生率等方面优势明显。特别是在再次手术及已有声带麻痹和声音嘶哑的复杂、高风险、高难度手术中，I-IONM可识别喉返神经损伤位点，指导手术策略，提高了手术的安全性[3-5]。但I-IONM也有一定局限：（1）不稳定性：受麻醉时肌松药用量、设备连接、气管插管深度及方向等因素的影响；（2）非连续性：不能对神经功能进行实时的连续监测，不能预防危险手术操作，不能对可能发生的神经损伤进行预判；（3）依赖性：过度使用可使术者对其产生依赖，不利于手术技能的提高；（4）经济性：费用相对较高。

1.2 连续性IONM（continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM） C-IONM是近年新兴的一项技术，国内尚处于起步阶段。C-IONM弥补了IONM的弊端，实现了全程、快速、实时、预判。C-IONM采用的是间接神经监测（迷走神经监测），于迷走神经放置自主周期性刺激（automated periodic stimulation，APS）探针，自动、持续产生刺激电流，通过观察神经监测仪上振幅、潜伏期的变化，根据肌电信号及提示音的有无，同时监测迷走神经和喉返神经的电生理功能，了解实时操作的安全性，对早期、不易察觉、肉眼易忽视的潜在喉返神经损伤进行快速预判，可进一步降低喉返神经损伤率[6]。C-IONM的标准化应用步骤也获得了规范，以减少不规范操作造成的不良影响。C-IONM可进一步提高甲状腺手术的安全性，实施方面更加精准便捷，其应用前景不容小视。C-IONM也具有一定的局限：（1）APS探针易脱落，多次留置APS探针可导致神经刺激，延长手术时间；（2）费用方面可能比I-IONM更高。

2 纳米炭甲状旁腺负显影技术

因甲状旁腺误切、血供受阻等原因造成的暂时性或永久性甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见的严重并发症，术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为14%～60%和4%～11%[7]。术中甲状旁腺与周围淋巴脂肪组织易混淆，特别是当甲状旁腺较小、位置及数量出现变异时，既可能造成甲状旁腺误切，也可能误保留淋巴结造成手术不彻底。纳米炭颗粒直径约为150nm，毛细血管内皮细胞间隙为20～50nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500nm，注射到甲状腺组织内的纳米炭可高度选择性地迅速进入淋巴管并滞留于淋巴结。纳米炭甲状旁腺负显影技术利用甲状腺与甲状旁腺淋巴引流途径的差异，通过纳米炭淋巴示踪将不染色的甲状旁腺与染色的甲状腺及淋巴结区分开来，使甲状旁腺保护更精准安全。除此之外，该技术还可用于甲状腺癌前哨淋巴结检出和术中喉返神经保护。但该技术也有其不足：（1）术中纳米炭自针眼外渗可污染术野，增加手术难度；（2）肿瘤过大或淋巴系统被肿瘤侵袭时，注射及显像效果不佳；（3）增加手术费用。甲状腺手术中应用纳米炭甲状旁腺负显影技术值得推荐，但应用时需把握好注入时间、位置及剂量，以达到最好的显影效果。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会于2015年发布了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》[7]，同年发布了该共识的英文版[8]，对于进一步规范地开展术中对喉返神经、甲状旁腺的寻找和保护，降低甲状旁腺损伤发生率有重要的指导意义。

3 微创甲状腺手术

3.1 腔镜甲状腺手术 腔镜甲状腺手术也被称为甲状腺肿瘤整形美容术。1995年Gagner[9]首次在腔镜下行甲状腺组织分离及甲状腺结节活检操作，20余年来腔镜甲状腺手术理念、操作及技巧不断创新和优化，已取得长足的发展。与传统甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术美容效果好，可做到切口隐蔽甚至颈部无瘢痕；但建立手术空间时分离面较大，术后可遗留胸前区疼痛，其“微创”主要是心理意义上的。甲状腺手术操作中，腔镜手术利用腔镜的放大作用，可清楚地辨识及显露重要的神经血管、甲状旁腺等，并结合IONM和纳米炭甲状旁腺负显影技术，可为有效避免相关结构损伤提供条件。整体来看，腔镜甲状腺手术是一种安全、有效的手术方式，但其弊端也需要我们客观看待：（1）不规范的能量器械操作及术中抓持操作可造成喉返神经热损伤和牵拉伤及甲状旁腺损伤，喉返神经损伤率约4.8%，低钙血症发生率为6.7%[10]；（2）术中缺乏无瘤原则意识、盲目扩大手术适应证以至于患者选取不当、术前对肿瘤缺乏正确评估，均可导致手术创面的癌灶种植，具体原因包括肿瘤突破包膜、术中操作不当致肿瘤撕破、术中取出标本时未用标本袋、创面未用蒸馏水反复冲洗等；（3）术中腺体、血管损伤造成出血会影响手术视野及操作，严重者需中转手术；（4）完全腔镜下行淋巴结清扫部分位置存在盲区、Ⅰ区、ⅡB区、Ⅴ区、Ⅶ区或胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移者腔镜手术尚不能达到开放手术的效果。因此，腔镜甲状腺手术主要是应用于良性甲状腺结节和早期甲状腺癌的治疗。尽管腔镜甲状腺手术在我国不断推广，操作技术不断提高，腔镜器械不断改进，但是“治病第一，美容第二”仍是我们必须严格遵循的原则，切勿盲目扩大适应证及片面追求腔镜术式，应合理选择，规范诊疗。

3.2 机器人外科手术系统辅助甲状腺手术（简称机器人甲状腺手术） 机器人甲状腺手术是近年来新开展的甲状腺手术方式。作为目前最先进的内镜手术器械微控制系统，它既克服了腔镜手术视野及操作所受的限制，还满足了患者对美容效果的追求。机器人外科手术系统可提供三维影像，并具有10～15倍放大功能，术者能更好地辨识神经、血管和甲状旁腺；其机械臂提供的7个自由度的操作可超越人手的极限，为在小空间完成大手术奠定基础。机器人外科手术系统为甲状腺外科带来了新方法和新思路，机器人甲状腺手术的安全性和可行性已得到广泛的认可。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会颁布了《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》[11]，内容涵盖机器人甲状腺手术的适应证、禁忌证、术前评估、麻醉、操作步骤等，对机器人甲状腺手术在我国的良性发展具有重要意义。尽管机器人甲状腺手术发展前景广阔不容小视，但是其与传统开放甲状腺手术相比尚有术前准备耗时长、术中易被出血干扰、手术范围有视野盲区、手术费用高、需定期系统维护等不足之处。

3.3 超声引导下热消融技术 近年来，随着微创技术和超声诊断技术的快速发展，超声引导下经皮热消融技术治疗甲状腺结节获得迅速发展。热消融技术方便快捷，可缩小结节体积、缓解压迫症状，并满足患者美容需求[12-13]。然而，国内尚无高级别循证医学证据证明其治疗效果及预后，也无专家共识对其进行引导，临床中盲目扩大适应证甚至将其作为需要手术的原发性甲状腺癌的首选治疗比比皆是，更有甚者将超声引导下穿刺活检与消融技术“捆绑”进行，医疗局面比较混乱。消融治疗不规范可带来较多的风险，包括：（1）消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.4%，特别当结节位于背侧时[14]；（2）腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%[15]；（3）气管及食管损伤偶有发生；（4）消融后结节破裂及再生；（5）消融后甲状腺结节性质可能发生变化，或发生皮下种植；（6）消融不彻底造成癌组织残留，肿瘤复发转移；（7）消融后炎症反应；（8）费用高昂。特别是临床中消融治疗后肿瘤残留时有发生[16]，给下一步手术治疗增加了难度和风险。

因此，如何正确规范把握适应证是规范消融治疗的重中之重，如何正确看待消融治疗的价值是每位外科及超声科医师应深思的命题。甲状腺结节是否可行消融治疗要根据结节大小、位置、性质、症状、患者意愿等多方面因素综合考虑。无症状良性结节无需侵入性处理，较大的良性结节引起压迫症状首选手术。恶性结节可呈多灶性且早期易出现淋巴结转移，而消融治疗一般仅针对结节进行热消融，一些区域转移淋巴结由于风险过大或超声下性质评估困难而选择不处理，故易造成肿瘤残留，可引起复发转移影响预后；因此，可行手术的原发性甲状腺癌的初始治疗应首选手术。2012年韩国甲状腺放射学会执行委员会发布专家共识，2015年意大利甲状腺结节射频消融治疗共识颁布，均明确指出消融治疗可用于良性甲状腺结节及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤或可手术的原发性甲状腺癌[17-18]。国外指南推荐消融治疗甲状腺恶性肿瘤适用于：（1）基础状况差不宜行手术治疗；（2）经规范淋巴结清扫术后出现孤立性淋巴结转移；（3）晚期甲状腺癌[19]。超声引导下热消融技术在我国发展尚处于起步阶段，其价值与作用需冷静思考、正确客观看待。国内指南尚未推荐该项技术在甲状腺恶性肿瘤领域的应用。

4 新能量设备在甲状腺外科领域的应用

甲状腺外科发展日趋专科化、精细化和微创化，对外科器械的要求也不断提高。双极电凝镊、超声刀、LigaSureTM等新型能量器械使手术操作比以往常规使用的单极电刀更加方便快捷，能有效地提高手术的安全性，降低并发症发生率，为甲状腺外科的发展提供了硬件保障。甲状腺外科医师必须正确认识其工作原理并合理使用，也必须明确对手术区域解剖和手术操作的熟练掌握才是减少并发症的根本。

4.1 双极电凝镊 双极电凝镊是神经外科和耳鼻喉科常用的手术器械，操作时高频电流只通过两镊尖之间，镊尖间的组织脱水凝固达到止血的目的，可用于处理直径＜1mm的血管。其优点是热量传递范围小，对周围组织的损伤程度和影响小，适合处理甲状腺背侧靠近喉返神经及甲状旁腺处的细小血管，可降低喉返神经热损伤和甲状旁腺损伤的发生率。特别是甲状旁腺保护方面，双极电凝镊被认为是一种创新手段，可有效地保护甲状旁腺血供，紧贴甲状腺真被膜完整保留甲状旁腺。双极电凝镊尖端细小，在狭小空间内依然可行精细操作，是精细化微解剖的理想工具。另外，双极电凝镊体积小，凝闭速度快，术者易控制电凝的范围及深浅度，规范运用可有效控制出血，保持术野清晰，利于降低喉返神经和甲状旁腺的误伤率。双极电凝镊费用较低，易于普及，现已在临床得到广泛运用。

4.2 超声刀 超声刀是一种新型的能量外科手术器械，其将电能转化为机械能，使金属刀头以55.5Hz的超声频率进行机械震荡，利用摩擦热及向两侧的切力，使组织发生小分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解，以切开组织、凝闭血管。超声刀可闭合直径5mm以下的血管，减少术中出血量，缩短手术时长，较传统的钳夹结扎法有较大优势。而与传统的电刀相比，超声刀热损伤效应小、烟雾形成少、对神经肌肉无电刺激，可有效降低喉返神经损伤等并发症发生率，保护医护人员的身心健康，得到了日益广泛的应用。但是，超声刀在使用时，其超声能量被组织吸收后会部分转变为热能，由此导致的副损伤亦不容忽视。超声刀热传导距离＜3mm，在喉返神经周围操作时需注意保持操作距离，避免使用时长过长，以免损伤神经。超声刀刀头较大，处理邻近喉返神经的细小血管时需掌握使用技巧。

4.3 LigaSureTM血管闭合系统 LigaSureTM血管闭合系统是一种强化的双极电凝系统，与电刀和超声刀相比，其凝闭的血管和组织束直径可达7mm，凝闭迅速、焦痂少，可保持术野清晰、缩短手术时长。LigaSureTM血管闭合系统侧向热传导距离为1～2mm，对组织损伤小，术后炎症反应轻，引流量少，术区疼痛小。在喉返神经和甲状旁腺保护方面，研究结果显示，使用LigaSureTM对手术并发症发生率没有影响[20-21]。

随着甲状腺外科的飞速发展，甲状腺外科新技术可谓“百花齐放”。新技术被医师运用于手术中，使手术更加精准安全。面对层出不穷的新技术，“合理选择、规范应用”仍然是我们必须遵循的原则，充分认识新技术的优势及弊端是保证其安全开展的前提。外科医师应不断提高基础理论知识，全面掌握新技术的原理及应用技巧，并借鉴先行者使用经验，在实践中总结，确保新技术应用更加合理安全，使甲状腺疾病诊疗更加规范。

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（本文转载自《中华外科杂志》2017年第55卷第8期）

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田文，Email：tianwen301_cta01@163.com