关于椎基底动脉走行变异或者发育异常的临床研究

李 鸣， 付希英， 赵 兴， 马倩倩， 张耀文综述， 杨 薇审校

关于椎基底动脉走行变异或者发育异常的临床研究

李 鸣1， 付希英2， 赵 兴1， 马倩倩1， 张耀文1综述， 杨 薇1审校

近些年关于椎基底动脉结构病变，如椎动脉发育不良或者一侧椎动脉优势以及关于基底动脉扩张迂曲的研究越来越多，本文将对于后循环主要动脉的变异及其意义进行阐述。

1 正常的椎基底动脉及其走形

椎动脉起源于锁骨下动脉，左侧的锁骨下动脉直接起源于主动脉弓，右侧的锁骨下动脉起源于头臂干，左右两侧的椎动脉分别起源于左右两侧的锁骨下动脉，椎动脉在分支出下脑后下动脉后不久汇合成基底动脉，这些动脉供应着小脑幕下的结构，比如中脑、脑桥、延髓以及小脑[1]。内听动脉最常见的起源方式是起源于小脑前下动脉，其次起源于基底动脉。当椎基底动脉供血异常时，可直接影响内听动脉的血流量，造成内耳迷路功能异常，从而引起眩晕症状的发生。关于椎动脉的分段，比较普遍的分法是将椎动脉分为4段，V1段即为颈段或者称为横突前段，为椎动脉起始处至第六横突孔；V2段称为横突段或者椎间隙段，位于第6 横突孔至第2横突孔之间；V3段为枕下段或者称为脊椎外段，即从颈2横突孔至椎动脉穿破硬膜，此段比较短而且弯曲；V4段为颅内段或者硬膜内段，由椎动脉穿硬膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔，然后与对侧的椎动脉汇合形成基底动脉[3]。也有将椎动脉分为5段，但是临床运用不广泛。

2 异常的椎动脉发育及起源异常

椎动脉发育异常表现在椎动脉管径大小方面，最常见的为椎动脉发育异常以及椎动脉优势。在过去的一段时间里，椎动脉发育不良仅仅作为一种极为普通的并且无害的变异而已[1]。但是就算是今天，对于椎动脉发育不良的定义仍然不确定[1,3～6]。比较认同认为可操作性的椎动脉发育不良的定义为一侧椎动脉的整个内径小于2 mm或者3 mm，或者两侧的椎动脉差异比大于或者等于1.7 mm,那么细小一侧的椎动脉就被称为椎动脉发育不良；还有关于椎动脉发育不良的定义为椎动脉在V1-V2椎间隙段的椎动脉直径小于或等于2.5 mm[1,4,5,7]。随着最近影像医学的发展，椎动脉发育不良也被注入了新的定义，即椎动脉管径小于2 mm，并且椎动脉在CTA或者CE-MRA上椎动脉管径全程细小或者缺如[3]。椎动脉优势的定义，一种指的是双侧椎动脉的直径大小相差0.3 mm，那么管径大的一侧就会被称之为椎动脉优势；如果双侧的椎动脉管径基本相等，那么在MRA上观察到的与基底动脉更直接相连的，角度更加直接的椎动脉称为优势椎动脉[8]。另一种是如果双侧管径相差达0.12 cm，那么管径相对粗的一侧就会被定义为椎动脉优势[9]。椎动脉优势比例很高，近50%的人表现为左侧椎动脉优势，只有不到25%的人双侧椎动脉管径是大致正常的[7]。椎动脉发育不良约占10%[4]。左侧椎动脉优势更为常见，有人猜测是左侧大脑半球优势的结果，但右手优势与左侧椎动脉优势无相关性[2]。关于椎动脉起源异常的研究相对不多。左侧的椎动脉起源异常多表现为左侧椎动脉直接起源于主动脉弓，同时还可以伴有椎动脉入横突孔段的异常[10]。

3 椎动脉发育及起源异常的评价影像学手段

椎基底动脉越来越受关注，从开始的尸体解剖开始到影像学都能直观地判断椎基底动脉异常发育及起源[11]。可以通过彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管造影(computer tomography angiography，CTA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等评估椎动脉的走行及管径大小的变异[12]。彩色多普勒超声显像检查方便，患者容易接受，但易受体位、检测者个体差异影响，很大程度上依赖检查者的操作水平，而且因为技术水平的限制，不能显示椎动脉枕下段及颅内段[13]。Kotil等[14]的一项结果表明，横向椎间隙直径大小与椎动脉流速关系密切，第6颈椎椎间隙的直径可以作为判断椎动脉优势的比较可靠的指标。虽然彩色多普勒超声显像不能够直观的观察到动脉的直接征象，但是作为动脉异常的无害性初筛工具仍然具有很高的价值。MRA能清晰地显示椎动脉血管情况，源图像可显示血管与周围组织之间的关系，而且成像过程中能够观察脑组织的结构。CTA能显示清楚血管和血管与周围脑组织之间的关系，但费用较贵，且检查放射线量大，对造影剂过敏患者不能进行此项检查。DSA是血管诊断和测量金标准，但属于有创检查，各类并发症时有发生，费用高，且不能显示血管周围的骨性结构，不易被患者接受。

4 椎动脉起源及发育异常的临床意义

椎动脉异常的临床意义有许多，这里着重介绍椎动脉异常与头晕、后循环缺血性卒中、偏头痛发作、椎动脉夹层的关系。据报道，头晕是门诊患者第三就诊原因，是75岁以上的老年患者中是最长抱怨的症状，也是导致摔倒及其他受伤事件的主因。这些患者往往抱怨乏力、晕厥、神经功能缺损、眩晕、视力障碍和心理疾病[15]。超过50%的中老年人在头晕症状同时还伴有高血压、糖尿病、卒中、高血脂、冠心病及其他疾病[16]。Yahya等[17]研究显示椎动脉远端的先天性异常与头晕密切相关，提示椎动脉的先天异常是后循环缺血的少见原因，及早做好相应的预防。当双侧椎动脉直径相差超过1.0 mm时，双侧椎动脉的各项血流动力学指标均出现显著差异[18]。李晓荟等[19]研究表明双侧椎动脉明显不对称是后循环缺血性头晕及眩晕的易感因素之一，但不是独立危险因素。尤其当合并其他脑血管病危险因素时，更易引起后循环缺血性头晕[4]。Zhang[8]等研究了基底动脉的形状、脑干诱发电位以及眩晕程度之间的关系，结果表明在椎动脉优势患者中，基底动脉形状变异比例更高，脑干听觉诱发电位潜伏期明显延长，提示椎动脉优势与血管起源的眩晕密切相关。Kolja等[1]研究表明椎动脉发育不良确实可以导致小脑后下动脉供血区的低灌注，从而引起小脑供血减少导致眩晕。但是，椎动脉发育不良作为后循环缺血发生发展中的作用需要进一步证实。推测在大血管闭塞的情况下，椎动脉发育不良可能给予的代偿能力降低；椎动脉发育不良也可能导致区域灌注不足和/或前庭神经炎和偏头痛的发病率增加[20]。有脑血管病危险因素的，如果同时合并椎动脉发育不良，导致后循环卒中风险增加[5]。椎动脉发育不良导致后循环卒中的常见区域，多见于延髓外侧以及小脑后下动脉供血区[4]。台湾地区的研究结果也表明椎动脉发育不良可能是导致后循环缺血的危险因素，尤其是小脑后下动脉供血区[21]。Tai等[6]报道了一则由椎动脉发育不良引起的急性双侧延髓内侧梗死。椎动脉导致后循环缺血的研究结果显示，可以应用CT灌注成像(CTP，computer tomography perfusion)评估椎动脉发育不良的人群后循环缺血卒中的发病风险[1]。研究报道，椎动脉发育不良与有先兆的偏头痛相关[22]。单侧椎动脉发育不良可能通过影响前庭迷路血流动力学效应改变导致单侧的前庭神经病变。椎动脉发育不良侧引起同侧血流减少，年龄相关性的粥样动脉硬化会加剧前庭神经病变[20]。双侧椎动脉明显不对称时会出现旋转综合征。旋转综合征指的是在转头过程中压迫主要的供血血管，对侧的血管由于代偿能力下降，导致后循环供血量急剧减少而导致的一系列症状，最突出的症状表现为一过性头晕[23]。在一侧椎动脉发育不良时，如果头转向时压迫主要供血的椎动脉，细小的椎动脉不足以代偿供应整个后循环，甚至可以表现为一过性后循环闭塞的表现[24]。椎动脉不良侧发生自发性椎动脉夹层的几率也增高[24]。

5 基底动脉扩张迂曲与椎动脉不对称的相关因素分析及临床意义

双侧椎动脉管径不对称，引起双侧椎动脉血流不对称，可能会导致基底动脉弯曲[12]，关于基底动脉弯曲的原因及临床意义见下述。

基底动脉底动脉理论长度(basilar artery length，BAL)是指基底动脉的标准线长度；基底动脉弯曲度(bending length，BL)指基底动脉最弯曲点至基底动脉标准线的距离。在椎动脉汇合点与基底动脉顶点连一条线，以确定基底动脉的弯曲方向。基底动脉形态改变包括C型、反C型及S型弯曲。根据CT/CTA影像判定基底动脉偏移度：0级，在中线上；1级，偏移但不超过斜坡或鞍背的边缘；2级，偏移超过斜坡或鞍背的边缘；3级，偏移至桥小脑角池。基底动脉的分叉高度和偏移度根据解剖标志被分别划分为4个等级：0级，在鞍背或鞍背下方；1级，在鞍上池水平：2级，在第三脑室水平；3级，压迫或超过第三脑室[12]。关于基底动脉弯曲的原因尚不明确，其与动脉粥样硬化以及后循环梗死的关系也未完全明确[25]。近年来，椎基底动脉系统迂曲以及扩张的研究备受关注[12,26]。乔爱科等[27]研究表明，动脉粥样硬化容易发生在弯曲动脉的部位，与这些部位的血流速度和压力的改变、流动的分离与再附、回流的产生、血管壁面切应力的变化等密切相关。弯曲动脉导致粥样硬化的几率增高，而动脉粥样硬化会导致基底动脉进一步弯曲。Manabu[26]等研究表明基底动脉迂曲的长度与年龄和椎动脉优势相关，而基底动脉的迂曲程度主要与椎动脉的优势相关。基底动脉长度与性别相关，女性长于男性。基底动脉增长及弯曲可能动眼神经麻痹、三叉神经痛、面肌痉挛或麻痹、或通过颅神经的直接压缩或压迫脑干导致突发性耳聋。此外还可能诱发由于椎-基底动脉供血区脑缺血或梗阻性脑积水。基底动脉的弯曲方向大多弯向优势侧椎动脉的对侧，但是也有部分双侧椎动脉不对称基底动脉没有发生弯曲，或者在弯向优势侧椎动脉的同侧。双侧椎动脉基本对称时，基底动脉长度与年龄相关。双侧椎动脉不对称时，基底动脉增长及弯曲的几率明显增高[12,26]。有研究结果显示，椎动脉优势是基底动脉迂曲的独立危险因素[12,26]。有多项研究表明，基底动脉迂曲扩张是后循环卒中或者功能障碍的独立危险因素，尤其是同时存在其他常见的脑血管病危险因素的情况下。基底动脉迂曲扩张造成后循环卒中的好发区域为脑桥[17,25,26]。

6 关于椎基底动脉异常的研究展望

椎动脉发育异常以及椎动脉优势导致基底动脉迂曲的问题受到越来越的关注。椎基底动脉异常在神经内科领域的主要意义是增加后循环缺血甚至卒中可能性，但是目前缺乏积极的针对性治疗方案。中医中药的治疗或许能够缓解患者由于椎基底动脉发育异常导致的临床症状。张桂运等[28]小规模研究表明对非优势侧椎动脉狭窄或夹层引起的缺血性表现建议积极处理；对无症状的非优势侧椎动脉病变需要DSA检查，评估该侧病变进展后可能导致的潜在风险，进行个体化治疗或单纯随访。虽然椎基底动脉异常能够被很多影像学发现，但是是否需要采取积极措施暂无定论。

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1003-2754(2017)06-0566-03

R743.4

2017-02-15；

2017-05-27

(1.吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041；2.吉林大学第二医院内分泌科，吉林 长春 130041)

杨 薇，E-mail：wei88linda@yahoo.com