撬动公立医院整体改革

医保在医改中是可以发挥核心作用的。收入是医疗机构的命脉，现有的医保支付已成为医疗机构的主要收入来源，而收入方式决定了医疗机构的行为模式，所以医保支付方式对医疗机构的发展起到了决定性作用。因此，抓住支付方式改革对医疗机构的决定性作用这一特点，充分发挥医保在医改中的核心作用，对于医改的成败至关重要。

“逼”出来的支付改革

2003年，各地陆续启动新农合试点。由于当时的制度设计是只包大病而不管常见病和多发病，存在覆盖面少和缴费跟不上的问题，政府帮助贫困农民垫付缴费资金的现象不胜枚举。因此，2006年云南省禄丰县为了“确保大病、兼顾一般”，实行了门诊总额预付，即基层、乡村两级测算一个人口的包干经费，实行年度总额包干，对个人的费用上不封顶。2007年，禄丰县又开始对乡镇卫生院、社区卫生服务中心和小型民营医疗机构实行特殊情况可以特殊处理的按床日付费。

门诊总额预付和按床日付费两项制度的结合实施，把患者留在基层，同时也调整了基层控费的积极性，很多不规范和违纪违规事件自然杜绝，监管的压力也得到了降低。

2012年县级公立医院改革开始后，禄丰县面临两个问题，第一是取消药品加成，第二是医保基金崩盘的问题。对此，禄丰县的解决方式是实行DRGs支付方式改革，其主要方法就是科学分组，以病种的成分核算为基础，根据疾病的复杂程度确定支付系数，引导医院收治重病大病，将小病、常见病留在基层。

DRGs支付方式改革的核心就是在确保质量安全的前提下，科学分组、合理支付、合理施治，用合理的资源消耗达到治愈疾病的目的。过去的按项目付费从生产、流通到使用都是利润点，再加上招采制度、项目付费、补偿、监管、薪酬等方面的措施不到位，就构成了现在一切问题的主要原因。实施总额预付后，按项目付费产生的问题得到了解决，但仍要通过临床路径信息化来做支撑和保障，防止出现服务不足和诊疗过程中的偷工减料。

支付方式改革的成效最终达到了医保可持续、患者得实惠、事业得发展、职工受鼓舞、行业得净化这5个方面目标。禄丰县的医保基金使用率从2012年的100.39%下降至2016年的88.54%；全省次均费用为3757元，禄丰县仅为3300元；全省平均住院天数为8.9天，禄丰县仅为6天；禄丰县患者转院率控制在8%以内，大病基本不出县城的目标得以实现；县域内医疗机构总体药占比降至18.9%，基本药物占比提高到59.1%；医院职工收入年增长约为20%。

目前，禄丰县的医保支付方式改革已在云南省玉溪市、泉州市等10个地区全面推开，目前楚雄彝族自治州全部县级医院实现DRGs付费，预计今年9月将推广至当地三甲医院；昆明市计划于今年9月在市级和部分省级三甲医院开展试点工作；玉溪市人民医院及玉溪市的全部县级综合医院目前也已实施DRGs付费，今年付费疾病组将扩大为531个。

设置“天花板”防止偷工减料

云南省禄丰县的DGRs支付方式改革，使得医院的各类检查项目和药品耗材，从过去的利润增长点变成了成本单元，让医院和医生在确保医疗质量安全的前提下，根据疾病的严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度，主动用合理的诊疗方法和资源消耗，达到治愈疾病的目的。通过总额付费的方式，将医生诊疗行为中“检查、药品开的越多赚得越多”扭转为“省的越多赚的越多”的行为模式，不仅有效遏制了过度医疗和医疗资源浪费的现象，也使得医保资金结余率得到了大幅度提高，实现了科学合理有效的支付和控费。

但与此同时，我们要防止矫枉过正现象的产生，即为了节省医疗费用而减少了原本合理的医疗行为，产生医疗行为从过度医疗转变为医疗偷工减料。为此，云南省决定从划定医保资金结余率上线和临床路径信息化手段防止控费过度现象的产生。

禄丰县医保部门规定，采用DRGs支付方式改革的医院，医保资金结余率不可超过医药费用标准的7%，超过7%的部分医保部门将予以收回。此外，为了应对医疗过程中可能出现的复杂情况和特殊情况，防止医生发生因为控费而“不敢”治病的行为，医保部门还留出了3%的“出口”，即每个疾病组费用最贵的前3%患者实行按项目付费报销，不受DRGs支付的限制，鼓励医生在医疗过程中将保障患者生命安全摆在第一位、将控费要求摆在后面。此外，对于医生个人，其所在医院将考核医生接诊患者的次均费用和救治难度，对于次均费用下降的诊疗行为，即是产生费用超过预付资金，可是对医生有所奖励；如果医生诊疗过程中次均费用上升，即使产生费用未超过预付资金，也将扣罚医生绩效，以此防止医生怕接诊重症患者行为的产生。

除了划定医院控费结余率的“天花板”，禄丰县还对疾病诊断组制定了详尽的临床路径，要求医院对相关疾病组的处置严格执行临床路径，并定期对医院执行临床路径的情况进行检查和监督，分析运行情况，发现问题及时通知医院整改，有违规情况按考核办法扣拨资金。

作为疾病组付费标准的制定者，禄丰县医保部门每半年对付费标准是否合理进行全面考核，每天调整一次付费标准，使DRGs支付标准更符合临床的实际要求。

撬动公立医院综合改革

禄丰县医保支付方式改革，最大的收益是撬动了公立医院的整体改革。

首先是撬动了发展理念。公立医院回归了医疗机构的角色功能定位，不再以追求规模型、粗放型发展为主，而是追求质量效益的发展。将三甲医院的危急重症、疑难杂症、重大专科疾病等的支付系数提高，将基层医院的常见病、多发病支付系数提高。通过对支付系数的调整，引导医疗机构自动转移到自身的本职定位上去。

其次是让各级医疗机构树立了成本控制意识，通过实行全预算管理和全成本核算，使之形成“所有支出都是成本，只有合理节约才有收入”的观念。

第三是达到了医疗机构内部绩效分配方式的改革。现在实行DRGs支付方式的医疗机构，其内部绩效的分配方式是按服务数量、质量、难度系数、资源消耗程度、服务满意度，以及公益性、使命性计划完成情况等约7个纬度来核定绩效，将科室核算变为院级核算，基本上斩断了绩效和药品耗材之间的直接联系。

以禄丰为代表的DRGs支付方式改革实现了相对科学合理的支付和控费，调动了医院和医生控费的内生动力，并撬动了整个公立医院改革，从客观上实现了让医院回归公益性、让医生回归看病的角色、让药品回归治病的功能、让诊疗行为回归医疗的本质的目标。从某种角度来讲，可以说支付方式改革用另一种方式实现了医改的核心目标，且撬动改革的阻力相对较小、成本相对较少，在改革的方法上实现了软着陆。