误诊为脑干脑炎的神经型布鲁氏菌病1例报告

叶晓娟， 刘素梅， 尹小明， 孟红梅



误诊为脑干脑炎的神经型布鲁氏菌病1例报告

叶晓娟， 刘素梅， 尹小明， 孟红梅

布鲁氏菌病，简称布病，是由布鲁氏菌感染引起的人畜共患性疾病。布鲁氏菌病可侵犯全身各个系统，神经型布鲁氏菌为其少见的类型，其临床表现多样化，误诊率高。现将我院收治的1例误诊为脑干脑炎的神经型布鲁氏菌病的诊治经过报道如下。

1 临床资料

患者，女性，36岁，因头痛7 d、四肢无力4 d入院。于入院前7 d无明显诱因出现阵发性爆炸样头痛，伴腹泻、流鼻涕，无明显发热表现，无恶心、呕吐，于当地诊所就诊，按“感冒”给予静点药物(具体药物不详)治疗后上述症状稍有好转，入院前4 d无明显诱因出现四肢无力、双侧眼睑下垂、视物双影，四肢无力进行性加重并出现饮水呛咳、吞咽困难，就诊于通辽市医院，行头部MRI提示颅内多发异常病灶，性质不定，为明确诊断来我院，门诊以“肢体无力”收入院。既往体健。有羊群接触史(家中现养羊40只)。入院时查体：体温37 ℃，呼吸15次/分，脉搏85次/分，血压126/87 mmHg，血氧饱和度95%，精神状态较差，心、肺、腹未见异常，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，直间接对光反射灵敏，双侧上睑下垂，双侧眼球各方向活动受限，四肢肌力3级，肌张力正常，四肢腱反射活跃，双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阳性，项强约三横指，克氏征阴性，深浅感觉及共济查体未见异常。辅助检查：血常规：白细胞8.79×109/L，中性粒细胞百分率79%，淋巴细胞百分率18%。腰穿：脑脊液无色透明，压力115 mmH2O，脑脊液常规生化：蛋白0.45 g/L，葡萄糖4.96 mmol/L，氯130.9 mmol/L，潘氏反应(-)，白细胞10×106/L，多核：0.1，单核：0.9。血布鲁氏菌试管凝集1∶50阳性。头部MRI： 脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶，不除外伴有中脑及桥脑背侧脱髓鞘改变(见图1)。

2 诊疗过程

结合患者起病特点、病史资料及辅助检查结果，入院临床诊断为脑干脑炎可能性大，予以免疫球蛋白治疗，患者四肢无力、眼肌麻痹、吞咽功能、构音障碍等症状未见好转，住院第4天，血布鲁氏菌试管凝集试验结果回报1∶50阳性，结合患者羊群接触史，考虑更正临床诊断为神经型布鲁氏菌病，患者回当地医院抗布鲁氏菌治疗(多西环素、利福平、头孢曲松)，约2 w后电话随访，患者肢体瘫痪、构音障碍、吞咽困难均明显改善，约1 m后患者恢复正常生活。

3 讨 论

布病在世界范围内均有流行，以地中海盆地、阿拉伯半岛、印度、墨西哥、中南美多见[1]。在我国主要分布在以农业、畜牧业发达的内蒙古、新疆、西藏、东北三省。自2000年以后，我国的布病疫情强势走高，每年的报告发病人数逐年上升[2]。布病与易感人群的职业密切相关,农民、牧民、兽医、屠宰者为高危人群[3]。布鲁氏菌主要通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道、蚊虫叮咬侵入人体[4]。目前只有少数文献显示人与人可能会通过血液和性传播，但人和人之间的传播仍然缺乏可靠证据[5]。

布鲁氏菌侵犯中枢神经系统的机制目前尚不明确，大多观点认为细菌侵犯网状内皮系统后，引起菌血症，病菌随血液循环进入脑膜，随着机体免疫力下降，进而侵犯其它神经系统结构[6]，通过内毒素及炎症介质直接或间接致病。布鲁氏菌可侵犯全身多个系统，临床表现多种多样，缺乏特异性。可引起发热、乏力、多汗、体重下降等全身症状，累及神经系统，称为神经型布鲁氏菌病，中枢及周围神经系统均可累及。可表现为脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、脑脊髓膜炎、神经根神经炎、脱髓鞘病、脑血管病，也可侵犯听神经、展神经、面神经等颅神经。有报道神经型布鲁氏菌病导致吉兰巴雷综合征[7]、颅内静脉窦血栓[8]、帕金森样震颤[9]、单侧动眼神经瘫痪[10]、脑积水[11]、抽搐发作[12],可与多发性硬化同时存在。

神经型布鲁氏菌病诊断标准：实验室确诊的布鲁氏菌病加上以下任一项阳性：(1)神经系统受累的症状、体征；(2)脑脊液中分离出布鲁氏菌或布鲁氏菌抗体阳性；(3)脑脊液淋巴细胞、蛋白增多，糖降低；(4)头部MRI或CT发现异常病灶[13]。治疗方面，WHO推荐以利福平(600～900 mg/d，持续6 w)和多西环素(100 mg，每日2次，持续6 w)联合用药,病情严重者可在此基础上联合头孢三嗪。强调早期、联合、全程、足量的治疗原则。

本病例以头痛起病，随后出现眼肌麻痹、四肢瘫痪、球麻痹，头部MRI提示脑干病变，起初误诊为脑干脑炎，予以免疫调节治疗未见明显好转，后根据血清布鲁氏菌凝集实验结果更正临床诊断为神经型布鲁氏菌病，经过抗布鲁氏菌治疗后症状明显缓解。目前尚未见神经型布鲁氏菌病累及脑干的报道。以往的研究表明，神经型布鲁氏菌病若能得到早期治疗，大部分能获得较好的临床预后。然而，获得及时治疗的关键在于早期确诊，因此，临床医生需提高对本病的认识，遇到来自牧区的患者出现不能用其它疾病解释的神经系统症状时，需及时考虑到此病的可能。

[1]Buzgan T,Karahocagil MK,Irmak H,et al.Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation and review of the literature[J].J International Infection Disease,2010,14(6):e469-478.

[2] 崔步云.中国布鲁氏菌病疫情监测与控制[J].疾病监测,2007,22(10):649-651.

[3]Kose S,Serin Senger S,Akkoclu G,et al.Clinical manifestations,complications,and treatment of brucellosis:evaluation of 72 cases[J].Turk J Med Sci,2014,44(2):220-223.

[4] 刘晶瑶,高吉国,张仁生,等.神经型布氏杆菌病3例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2010,27(5):464.

[5] Ertem M,Kurekci AE,Aysev D,et al.Brucellosis Transmitted by bone marrow transplantation[J].Bone MarrowTransplant,2000,26(2):225-226.

[6]Jiao LD,Chu CB,Kumar CJ,et al.Clinical and laboratory findings of nonacute neurobrucellosis[J].Chin Med J (Engl),2015,128(13):1831-1833.

[7] Elzein FE,Mursi M.Case report:Brucella induced Guillain-Barre syndrome[J].Am J Trop Med Hyg,2014,91(6):1179-1180.

[8]Zaidan R,Al Tahan AR.Cerebral venous thrombosis:a new manifestation of Neurobrucellosis[J].Clin Infect Dis,1999,28(2):399-400.

[9]Jin K,Liu Y,Chen N,et al.A case of brucellosis displaying Parkinsonian-like tremor[J].J Infect Dev Ctries,2013,7(12):1008-1011.

[10] Isikay S,Yilmaz K,Olmez A.Neurobrucellosis developing unilateral oculomotor nerveparalysis[J].AmJ Emerg Med,2012,30(9):2085-2087.

[11] Yilmaz C,Kaya A,Guven AS,et al.A case of neurobrucellosis with hydrocephaly[J].West Indian Med J,2013,62(7):678-679.

[12] 张程程,尹小明,曹 杰,等.以癫痫为主要表现布氏杆菌病1例报告[J].中风与神经疾病杂志,2015,32(9):838-839.

[13] Guven T,Ugurlu K,Ergonul O,et al.Neurobrucellosis: clinical and diagnostic features[J].Clin Infect Dis,2013,56(10):1407-1412.

图1 桥脑背侧及中脑见斑片状异常信号，T1WI呈等及低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号

1003-2754(2016)12-1136-02

R512.3

2016-10-11；

2016-11-30 作者单位：(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021) 通讯作者：孟红梅，E-mail：hongmeiyp@126.com