血管内支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄的临床研究

黄圣明， 王明科， 郑春玲， 宋太民



血管内支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄的临床研究

黄圣明1， 王明科1， 郑春玲1， 宋太民2

缺血性脑血管病具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高的特点，是人类疾病的重要负担，是人类健康的主要杀手。依据世界卫生组织统计，全世界每六个人就有一个人死于脑血管病，每六秒钟就有一个人死于脑血管病。在缺血性脑血管的发生发展及复发中，有些因素是无法控制的，如年龄、性别、地域、民族;有些因素是患者可以控制的，如锻炼身体、清淡饮食、戒烟限酒、避免熬夜及情绪过度波动;有些因素医生需要控制的如高血压病、糖尿病、高血脂、心脏病、高同型半胱胺酸血症、动脉狭窄[1]。我国缺血性脑血管病最重要原因是颅内大动脉狭窄，颅内大动脉狭窄导致缺血性脑卒中的发生、进展、复发;导致患者的残疾及死亡，颅内动脉支架植入术可改善症状性颅内动脉狭窄患者的临床症状及预后[2]，但因为颅内动脉较迂曲，手术难度大，且存在急性支架内血栓形成、穿支动脉闭塞、脑出血等风险，其适应证的选择及围手术期、术后管理在严格遵循指南及专家共识的基础上还要依照患者的个体情况，如基础血压、有无其他疾病等[3]，现将我们应用颅内动脉支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄的资料报道如下，以评价其安全性及疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2013年6月-2015年12月症状性颅内动脉狭窄患者48例，其中男32例，女16例，年龄40～72岁。高血压病20例，冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，2型糖尿病8例。治疗患者入选标准及排除标准依照指南[4]。前循环患者26例；后循环患者22例，后循环患者中基底动脉急性闭塞行机械取栓后球囊扩张支架植入3例。

1.2 影像学检查 患者术前均行头部MRI及数字减影动脉造影(DSA)检查，了解梗死部位、面积，明确狭窄血管是否为责任血管以及评价侧支循环；非急诊患者行CT灌注检查评价狭窄血管供血区域的缺血状况。血管狭窄率测定为国际普遍应用的北美症状性颈动脉内膜切除试验法(NASCET)，(狭窄远端血管直径-狭窄部直径)/狭窄远端正常血管直径，治疗血管狭窄率均大于70%。

1.3 术前用药 患者术前至少服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d 1 w以上。脑梗死面积较大患者为防止高灌注出血急性脑梗死病情稳定3 w后手术治疗。

1.4 手术方法 全身麻醉下股动脉穿刺，行全脑血管造影术，明确狭窄大动脉的解剖部位、侧支循环状况及狭窄率。微导丝通过狭窄血管，球囊扩张后，将球囊扩张支架置入狭窄部位，释放支架后造影，评估血管狭窄改善情况。

1.5 术后治疗 术后1 w监测血压、心率及神经系统症状体征，术后3 d血压控制在基础血压的2/3，术后3 d抗凝治疗，低分子肝素钙针5000 U皮下注射，应用3 d，间隔12 h应用一次。抗血小板药物服用氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林肠溶片100 mg/d，6 m后病情稳定改为拜阿司匹林100 mg/d，服用终身。术后间隔3～6个月随访，并行DSA复查或CT血管造影。

2 结 果

患者均植入支架成功，48例患者共植入50枚支架，术后3例患者出现肢体功能障碍加重，2例大脑中动脉患者肌力术前4级术后3级，复查CTA支架在位，血流正常，考虑穿支血管闭塞；1例患者另伴有新发饮水呛咳、吞咽困难，左侧肢体肌力1级，复查造影基底动脉通畅，考虑脑桥穿支闭塞。经过输液及康复治疗，3例患者症状明显减轻，偏瘫患者肢体肌力恢复至4级(术后1 y随访)。高灌注脑出血2例，1例大脑中动脉支架植入术后1 d患者头痛、恶心、呕吐，基底节区出血量约10 ml，经停用抗凝、抗栓、不用止血药物的中性治疗，未遗留后遗症；另1例大脑中动脉支架植入术后第2天，排大便时基底节区脑出血，量约15 ml，经治疗遗留轻度肢体功能障碍。余患者均效果良好，围手术期11.20%患者出现并发症。术前与术后NIHSS评分对比[(5.28%±1.32%)，(2.21%±0.87%)，P<0.05]有显著性差异；术前与术后DSA狭窄率对比[( 86.31%±7.15%)、(19.14%±4.86%)，P<0.05]有显著性差异(见图1～图6)。其中1例为基底动脉闭塞植物状态者，术后2 d清醒，自行饮食，20 d后下地行走(见图7～图9)。患者术后随访1 m～2 y，间隔3 m行经颅彩色多普勒检查，如果发现血流速度异常，则行造影检查。本组患者中3例患者发现血流速度增快，伴有症状加重。1例为支架术后5 m时，为右颈内动脉海绵窦段支架，临床表现为同侧小卒中，颈超示右颈内动脉颅内段闭塞，考虑为支架内再狭窄，患者不同意DSA检查。2例患者DSA显示支架内轻度狭窄，给予药物治疗。

3 讨 论

脑动脉支架植入的围手术期并发症有缺血性与出血性。缺血性并发症包括穿支动脉闭塞、急性血栓形成、远端血管栓塞，出血性并发症包括过度灌注综合征、血管破裂。远期并发症主要是血管狭窄，下面分别论述。

3.1 穿支动脉闭塞 穿支动脉闭塞是脑动脉支架植入术常见的并发症，大部分是位于前循环大脑中动脉及后循环基底动脉中段脑桥的穿支动脉闭塞[5]。发生机制考虑与支架挤压斑块堵塞穿支、动脉夹层、术中栓子脱落转移及穿支血管痉挛有关。本组患者出现术后2例大脑中动脉1例基底动脉穿支闭塞，大脑中动脉穿支闭塞复查头部CT或MRI新发梗死位于大中动脉穿支供血区域，基底动脉穿支闭塞患者狭窄位于基底动脉脑桥段，术后造影显示支架血管未发现明显异常，临床考虑为穿支动脉闭塞导致。经后期治疗及康复3例穿支动脉闭塞的患者，患者肌力恢复至4级。

3.2 支架内血栓形成 支架植入术球囊扩张后支架植入，延长了手术时间，球囊扩张时暂时阻断了血管血流，支架植入扩张后斑块脱落，都是支架内急性血栓形成的诱发因素。应用尿激酶或阿替普酶紧急动脉溶栓一般都能取得较好的效果[6]。

3.3 远端血管栓塞 国外学者认为支架植入术中栓子脱落风险与血管狭窄严重程度及斑块性质有关[7]，不稳定斑块及大于90%的重度狭窄可产生较稳定斑块轻中度狭窄较多数目的栓子颗粒。随着滤器及保护伞的逐渐应用，减低了此并发症发生的可能。熟练的手术技巧，选择合适的球囊和支架对于防止血栓或斑块脱落、远端血管栓塞也很重要。

3.4 过度灌注综合征 过度灌注综合征是指脑血管狭窄解除后脑血流的明显增多所致，临床表现为头胀、头痛、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重者可以发生同侧颅内出血[8]。我们形象的比喻为“旱庄稼地突然涝了”。最常见的危险因素是脑血管储备功能下降、患者基础血压偏高及术后高血压。所以患者术前应全面评价血管代偿能力，术后严格控制血压，血压较高患者术后血压控制在原基础血压的2/3，可以通过口服降压药物或静脉泵入硝普钠控制，原血压偏高患者术后血压≤120/80 mmHg是非常必要的举措。本组患者基底节区脑出血1例患者情绪激动后血压升高引起，另1例脑出血患者与排大便时用力相关，故术后必须严格控制血压，避免情绪激动，防止患者用力，必要时应用缓泻药及灌肠。

3.5 血管破裂 手术过程中动脉破裂出血是动脉支架植入术的严重并发症，出现该并发症大部分患者会遗留肢体运动障碍，严重者有生命危险。球囊选择过大，球囊扩张速度过快、用力过大，动脉粥样硬化导致血管脆性增加，术中损伤血管是动脉破裂出血的常见诱发因素。因此手术过程中动脉斑块较硬不能追求影像学完美而过度扩张球囊，球囊规格合适，操作时动作缓慢轻柔。本组患者未出现颅内动脉破裂出血。

3.6 支架后血管再狭窄 支架后血管再狭窄可能与支架后血管弹性回缩、血管内膜过度增生以及动脉粥样硬化斑块嵌入支架网格有关。高血压、高血脂、糖尿病患者支架植入术后血压、血脂、血糖控制不稳定，支架规格选择不合适，球囊扩张后残留狭窄率高，术后依从性差未遵医嘱坚持服用抗血小板聚集药物都是支架后血管再狭窄的常见诱因。

应用血管内支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄的适应证选择应严格按照指南，术后并发症与治疗方案、手术时机、术中操作、术者手术熟练程度、围手术期处理等有关。本组术后3例患者出现新发脑梗死；2例患者出现脑出血等并发症，发生率占10.42%，与文献报道相似。支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄是安全可行的，效果是明确的，需要进一步减少手术并发症及证实其远期效果。

[1]Feigin VL,Forouzanfar MH,Krishnamurthi R,et al.Global and regional burden of stroke during 1990-2010:Findings from the global burden of disease study 2010[J].Lancet,2014,383:245-255.

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[5]Wang QS,Chen C,Chen XY,et al.Low-molecular-weight heparin versus aspirin for acute ischemic stroke with large artery occlusive disease.subgroup analyses from the Fraxiparin in Stroke Study for the treatment of ischemic stroke(FISS-tris) study[J].Stroke，2012,43：346-349.

[6]Jiang WJ,Cheng-Ching E,Abou-Chebl A,et al.Multicenter analysis of stenting in symptomatic intracranial atherosclerosis[J].Neurosurgery,2012,70(1):25-30.

[7]症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗专家共识组.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2013,52:271-275.

[8]Mokin M,Morr S,Fanous AA,et al.Correlation between cerebral blood volume values and outcomes in endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].J Neurointerv Surg,2015,7:705-708.

图1 DSA显示右侧大脑中动脉重度狭窄；图2 2.0 mm×15 mm球囊预扩张后；图3 Codman enterprise 4.5 mm×22 mm支架一枚

图4 DSA基底动脉局限性重度狭窄；图5 4 h后再次DSA基底动脉已闭塞；图6 球囊扩张支架植入后血流恢复

图7 DSA显示基底动脉闭塞；图8 机械取栓、球囊扩张、支架植入术后血流恢复；图9 取栓器取出的血栓

1003-2754(2016)12-1126-02

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2016-10-11；

2016-11-29 作者单位： (1.漯河市中心医院神经内科，河南 漯河 462000；2.漯河市中心医院介入科，河南 漯河 462000) 通讯作者：黄圣明，E-mail:hsm912@126.com

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