原发性胆汁性肝硬化中医证型的判别分析

蒋镥 王丹 黄小民⋆

原发性胆汁性肝硬化中医证型的判别分析

蒋镥 王丹 黄小民⋆

原发性胆汁性肝硬化是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，确切发病原因尚不清楚，现多认为是一种自身免疫性疾病，且可能具有遗传易感性，其病理学上主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏﹑汇管区炎症﹑肝纤维化为特征，最终进展为肝硬化和肝衰竭［1］。中医在原发性胆汁性肝硬化的辨证治疗方面积累了一些经验，体现出良好的临床疗效，但尚有许多方面需进一步加以完善，本文通过临床数据调查和统计学方法结合的方式，对该病中医辨证分型与临床资料的判别分析进行较为系统的研究，为今后原发性胆汁性肝硬化辩治体系标准的建立提供流行病学依据。

1 临床资料

1.1 病例来源 所有病例均来源于2005年1月至2012年6月辽宁中医药大学附属第一医院感染科门诊和消化科病房，以明确诊断为原发性胆汁性肝硬化患者为收集对象。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南消化系统疾病分册》［2］原发性胆汁性肝硬化诊断标准，符合原发性胆汁性肝硬化诊断者。（2）中医诊断标准：参照新世纪第二版《中医内科学》［3］教材胁痛﹑黄疸﹑鼓胀病症分型并结合临床实际将原发性胆汁性肝硬化分为以下4型：肝郁脾虚证：乏力倦怠，情志抑郁，两胁疼痛不适，纳食不馨，食后腹胀，得嗳气﹑矢气稍减，大便溏或不溏，舌淡红，苔薄白或稍腻，脉弦滑或沉细。湿热蕴结证：面色发黄或晦暗，身目黄染，口苦口干，皮肤瘙痒，胁痛腹胀，小便黄赤，大便不爽，或见腹大胀满﹑下肢水肿，牙龈出血，舌质红或暗红有瘀斑，苔黄或黄腻，脉弦滑或沉滑。肝肾两虚证：乏力，面色晦滞，唇紫，口眼干涩，心烦失眠，便秘，或见五心烦热﹑腰膝酸软﹑关节疼痛，腹大胀满，或见青筋暴露，肝脾肿大，舌红，苔少或薄，脉弦细或沉弦。④水瘀互结证：脘腹坚满，青筋显露，胁下刺痛，面色黎黑，或见赤丝血缕，面﹑颈﹑胸﹑臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质暗滞或有紫斑，脉细涩。

1.3 入选标准 （1）符合原发性胆汁性肝硬化诊断标准及中医诊断辨证分型标准，并排除其他肝脏疾病。（2）均为辽宁省中医院感染科门诊就诊及消化科住院患者，临床资料完整。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。计数资料全部采用0﹑1表示，如性别（男1﹑女0）﹑症状和体征（阳性1﹑阴性0），计量资料采用表示。采用Fisher判别分析等方法建立证型模型，确立中医证型诊断标准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在纳入标准的68例原发性胆汁性肝硬化患者中，辨证为肝郁脾虚证12例（17.6%），湿热蕴结证19例（27.9%），肝肾两虚证23例（33.8%），水瘀互结证14例（20.7%）。其中男14例，占20.6%，女54例，占79.4%，男女比例为1∶3.9，各证型间性别分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

68例原发性胆汁性肝硬化患者中共收集17个常见症状和体征，包括乏力﹑瘙痒﹑消瘦﹑目黄﹑身黄﹑尿黄﹑纳差﹑恶心﹑五心烦热﹑脘腹胀满﹑腹痛﹑右胁疼痛﹑黑便﹑外周浮肿﹑腹部膨隆﹑肝掌或蜘蛛痣﹑舌脉。其中舌脉分为四组，即第一组：舌淡红，苔薄白或稍腻，脉弦滑或沉细；第二组：舌质红或暗红有瘀斑，苔黄或黄腻，脉弦滑或沉滑；第三组：舌红，苔少或薄，脉弦细或沉弦；第四组：舌质暗滞或有紫斑，脉细涩。以上各组分别标记为1﹑2﹑3﹑4。用相关系数法对上述变量进行选择，筛选出消瘦﹑瘙痒﹑目黄﹑尿黄﹑五心烦热﹑腹部膨隆﹑外周浮肿﹑肝掌或蜘蛛痣﹑舌脉等9个相关性较强﹑与中医证型关系较大的变量。

依据临床资料，共选用肝功能（ALB﹑GLOB﹑ALT﹑AST﹑ALP﹑GGT﹑DBIL﹑IBIL﹑TBA）﹑凝血功能（APTT﹑PT﹑PTA﹑INR﹑Fg）﹑血常规（WBC﹑RBC﹑HGB﹑PLT）﹑肾功能（BUN﹑Cr﹑Na﹑K﹑Cl）等相关理化指标。将各项理化指标进行相关分析，筛选变量，结果显示ALB﹑GGT﹑TBA﹑PT﹑PTA﹑APTT﹑INR﹑Fg﹑RBC﹑HGB﹑BUN等11个变量与原发性胆汁性肝硬化证型密切程度较高（P＜0.05），对原发性胆汁性肝硬化各证型具有预测价值，予以保留，删去相关性不强且与证型预测无意义的变量。合计筛选出满足要求的常见症状﹑体征和理化指标共20个变量，对20个变量进行判别分析的组间均值相等性检验，结果显示舌脉﹑目黄﹑尿黄﹑肝掌或蜘蛛痣﹑外周浮肿﹑ALB﹑PTA﹑TBA等8个变量差异具有统计学意义（P＜0.05），对原发性胆汁性肝硬化中医证型判别分类有显著贡献价值，且根据λ值越接近0表示组间差异越显著，可知舌脉﹑目黄﹑TBA﹑ALB对判别更有意义。

根据第一次判别分析组间均值相等性检验结果，选取上述8个变量用Fisher线性判别函数对观察对象进行判别，写出Fisher线性判别函数：（1）肝郁脾虚证=2.681舌脉-2.890目黄-7.278尿黄+0.916肝掌或蜘蛛痣+7.700外周浮肿+1.165ALB+0.122PTA+0.008TBA-29.290。（2）湿热蕴结证=4.024舌脉+11.232目黄-3.180尿黄+0.681肝掌或蜘蛛痣+12.606外周浮肿+0.671ALB+0.163PTA+0.014TBA-28.726。（3）肝肾两虚证=5.224舌脉+8.379目黄-9.394尿黄-1.062肝掌或蜘蛛痣+17.604外周浮肿+0.941ALB+0.190PTA+0.012 TBA-39.516。（4）水瘀互结证=5.269舌脉+7.450目黄-4.399尿黄+5.325肝掌或蜘蛛痣+6.846外周浮肿+0.633ALB+0.11 8PTA+0.068TBA-29.311。

判别函数得到的函数值采用Bayes最大值归属，即判断原发性胆汁性肝硬化中医证型归属时，将各变量数值分别代入4个函数式，求出函数结果，比较哪个最大，该观察对象即判归于那一型。

将68例患者8个变量的数据回代得出判别函数符合率，检验该判别函数的准确性，结果显示准确率排名为肝郁脾虚证（100%）＞水瘀互结证（78.6%）＞肝肾两虚证（73.9%）＞湿热蕴结证（73.7%）。准确率均＞70%，其中肝郁脾虚证能达到100%，可以认为该判别模型效果较好。

3 讨论

作者通过摘录常见症候群和理化指标，利用相关性分析筛选出相关性较强的变量建立Fisher线性判别模型，对原发性胆汁性肝硬化证型进行判别，函数模型检验结果较为满意，可以作为判别证型的重要参考。其中舌脉﹑目黄﹑ALB﹑PTA是判别证型的核心变量，对判别中医证型拥有最显著的贡献价值。舌脉是由外察内的诊病方法，所谓“有诸内必形诸外”，舌直接或间接与内在脏腑相通，内在脏腑功能状态均可反映于舌，验舌可知脏腑精气盛衰，结合脉诊可推断疾病轻重缓急。当出现黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而被发现，因而目黄是体内病机演变的直接反应，提示病情由轻入重的灵敏指标，成为中医证型判别的不可或缺的参考变量。

本次研究以胁痛﹑黄疸﹑鼓胀等病证为基础，结合原发性胆汁性肝硬化病情进展各阶段表现出的主要证候特点或病机主要矛盾，参考研究文献中认同率最高的证型，确立了肝郁脾虚证﹑湿热蕴结证﹑肝肾两虚证和水瘀互结证四证型［4］。应用相关理化指标对中医证型进行相关性研究，探讨该病不同证型与相关理化指标间内在的规律，并联合常见症状﹑体征和相关理化指标对证型进行了判别分析，建立了基于数据的诊断模型。传统的中医收集患者四诊资料的方式比较直观，分析依赖于主观感觉和既往经验的判断，无法进行基于数据的定量化加工﹑分析，本文通过研究各证型间常见症状﹑体征和理化指标之间内在的统计学规律，对原发性胆汁性肝硬化中医证型辨证规范化及证候规律﹑证型判别定量化研究进行了有意义的尝试。

［1］ 陆再英，钟南山．内科学．第七版．北京:人民卫生出版社，2010:443．

［2］ 庄辉，王宝恩．临床诊疗指南消化系统疾病分册．北京:人民卫生出版社，2005:131．

［3］ 周仲英．中医内科学．第二版．北京:中国中医药出版社，2007:257-1280．

［4］ 刘燕华．中医药现代化国家科技发展战略．世界科学技术-中医药现代化，2005，7（5）:1-4，81．

310006 浙江省中医院急诊科（蒋镥 黄小民）311251 杭州市萧山区第三人民医院神经内科（王丹）

*通信作者