阵发性室上性心动过速患者经导管射频消融术治疗后的临床效果

黄艳妮，赵祥祥，张亚利，程功

阵发性室上性心动过速患者经导管射频消融术治疗后的临床效果

黄艳妮1，赵祥祥1，张亚利1，程功2

目的分析阵发性室上性心动过速患者经导管射频消融术治疗后的临床效果。方法本研究选取2014年3月～2016年2月于周至县人民医院所收治104例阵发性室上性心动过速患者，全部患者均给予导管射频消融术治疗，观察分析经导管射频消融术后的即时成功率和并发症（血管穿刺形成的血肿、心包填塞、房室传导阻滞）发生情况；随访3个月，观察阵发性室上性心动过速是否复发。结果在104例患者中，45例为房室折返性心动过速，59例为房室结折返性心动过速；经导管射频消融术治疗后，手术平均时间为（97.1±22.7）min；102例手术即时成功，成功率98.1%；2例发生手术并发症（1例股动脉穿刺部位血肿，对症处理后恢复。1例发生不可逆性Ⅲ度房室传导阻滞，术后植入永久型心脏起搏器）；随访3个月，3例出现术后复发。结论导管射频消融术治疗阵发性室上性心动过速具有较显著的临床效果，安全性较高，并发症发生率有效降低。

阵发性室上性心动过速；导管射频消融术；临床效果

阵发性室上性心动过速（PSVT）是临床中发生率较高的一种快速性心律失常疾病，房室结双径路或房室旁路导致的折返性心动过速是其主要的发病机制[1]。如不能及时、有效地治疗，则可导致患者出现呼吸困难，心绞痛，昏厥，甚至心衰或心源性休克并发症，对患者的生命健康和安全造成严重影响，降低其生活质量。对于阵发性室上性心动过速的治疗，药物治疗无法有效控制，也无法进行根治。导管射频消融术被认为是现阶段临床根治阵发性室上性心动过速最有效方式[2,3]。在现代医学技术快速发展的过程中，射频消融术也在不断完善和进步，在临床中的应用也越来越广泛，但无前瞻性；选择合理的方法，提高手术成功率，降低并发症发生率，成为现阶段临床关注和重视的问题。本研究评估阵发性室上性心动过速患者以旁路经导管消融术治疗的安全性和有效性，为安全、有效地治疗阵发性室上性心动过速提供参考，具体研究如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象本研究所选104例阵发性室上性心动过速患者均为周至县人民医院于2014年3月～2016年2月间收治，男性43例、女性61例；年龄20～68岁，平均年龄（46.2±15.4）岁；心动过速病程为4个月～28年，平均（10.2±1.6）年。21例伴原发性高血压，7例伴冠心病，4例伴风湿性心脏病，3例伴先天性心脏病。术前全部患者均经动态心电图诊断，房室折返或房室结折返性心动过速反复发作，发作时有明显的血流动力学障碍；房速呈持续性无休止发作，伴心脏轻度扩大。术前给予临床常规检查，包括经胸心脏超声、体表心电图、血清电解质、肝肾功能、凝血功能、X线、三大常规等。全部患者均签署知情同意书，抗心律失常药物的停用时间应超过5个半衰期。排除室性心动过速、心房颤动等其他心动过速发作患者；肝肾等器官合并有严重功能障碍者；合并发热或感染者。

1.2 治疗方法①心腔内电生理检查：术中常规消毒铺巾，选择浓度为1%的利多卡因对患者实施局部浸润麻醉，对右股静脉和左锁骨下静脉进行穿刺，在右心室、系氏束、高位右心房、冠状窦置入标测电极，对心房、心室分别进行程序期前刺激和分级递增刺激，对室上性心动过速类型进行确定。②消融方式：针对左侧房室旁道参与的折返性心动过速，应选择经右股动脉途径进行消融，从右股动脉将导管送入到左心室，在二尖瓣环心室侧挂钩；若患者经二尖瓣环下消融不失败或旁道位置非常靠前，则应选择房间隔途径进行穿刺，在二尖瓣环心房侧进行标测、消融。术中参考选择冠状窦电极，靶点选择最早的心房或者心室激动点，实施消融。针对右侧房室旁道参与的折返性心动过速：在进行消融时，应从右股静脉将导管送到三尖瓣环心房侧，如果消融导管的固定难度较大或者贴靠不理想，则应选择Swantz长鞘来进行辅助支撑。在三尖瓣环12点位置，选择左前斜45°投照位进行顺序标测。③对于左侧房室旁道来讲，其消融功率设为15～30 W，试放电时间为5～10 s，当阻断旁路传导时，巩固放电1～2 min。对于右侧房室旁路来讲，其消融功率应设置为20～40 W，放电时间和左侧旁路一致。在对房室结折返性心动过速的消融治疗，应选择下位法消融慢径路，在希氏束波记录消融导管，并下弯导管顶端，当记录为小A大V波，而且无H波时，则应进行放电消融。开始消融时为5～10 W，如存在交界性心律，则应调整为15～30 W，10 s内不存在交界性心律则应不再进行放电。

1.3 随访及观察指标观察阵发性室上性心动过速患者经导管射频消融术治疗后的即时成功率和并发症，并随访3个月，以心电图、动态心电图检查判断阵发性室上性心动过速是否复发。即时成功指消融前可诱发心动过速发作而消融术后不能诱发。即时成功率是指根据即时成功患者例数/组总例数×100%。并发症包括：血管穿刺形成的血肿、心包填塞、房室传导阻滞。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电生理结果分析在104例患者中，45例为房室折返性心动过速，包括11例左侧显性旁道，6例右侧显性旁道，功率20～40 W，放电次数3～6 次，有效放电时间40～300s，手术时间80～180 min。22例左侧隐匿性旁道，6例右侧隐匿性旁道；以快径跳跃慢径后再诱发顺向型房室折返性心动过速，消融成功后，常规刺激不能诱发心动过速；59例为房室结折返性心动过速患者，55例慢快型，3例快慢型，1例慢慢型。放电次数2～7次，有效放电时间90～270 s，手术时间90～210 min。

2.2 射频消融结果和并发症手术平均时间为（97.1±22.7）min；全部104例患者经导管射频消融术治疗后，102例手术即时成功，成功率为98.1%。2例手术未成功，给予择期二次手术成功。104例患者中，术后2例发生并发症，并发症发生率为1.9%；包括1例股动脉穿刺部位血肿，通过局部加压包扎后血肿慢慢被吸收直到消失；1例发生不可逆性Ⅲ度房室传导阻滞，术后植入永久心脏起搏器。

2.3 随访结果术后随访3个月，所有病例均配合访视。在102例手术即时成功患者中，3例术后出现复发。

3 讨论

PSVT最常见类型主要为房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT），二者约占90%，其中AVNRT约占60%，AVRT约占30%，多不伴有器质性心脏病[4]。临床上常用药物和导管射频消融（RFCA）进行治疗[5]。RFCA已成为PSVT一线的根治方法。

以往射频消融术多以X线透视进行定位，虽在临床上治疗作用较好，但X线透视所带来的曝光时间长和辐射剂量的问题不容忽视。研究表明，平均射线曝光时间已下降21%，过多的射线暴露对患者和术者均有损害，特别是年轻女性、儿童及孕妇[6]。目前，另有一些中心常用Carto 3或NavX三维电生理标测系统指导下进行PSVT射频消融，使射线量逐渐减少甚至无射线下完成，也使复杂病例或复杂解剖结构进行PSVT消融效率及成功率大大提高[7,8]，减少X线曝光时间[9]。

分析发现，房室结折返性心动过速的折返环包括房室结及其周围交界区。房室交界区有两条传导径路，分别为慢传导径路和快传导径路，也是房室结折返性心动过速形成的电生理基础。大部分的房室结折返性心动过速折返环均是由快径路逆穿、慢路径前传所形成。房室折返性心动过速患者主要为左侧旁道，而且左后壁旁道所占比例非常高；右侧旁道患者主要为右后壁旁道。在对患者进行旁道消融时，应对旁道准确定位，术中常规已VA或AV、小A大V融合，最佳消融靶点图为V波早于显性预激波。对左侧旁道来讲，将有效结合经股动脉途径的心房侧消融和二尖瓣环心室侧消融。和左侧相比较，右侧旁道的消融导管固定和靶点定位的难度更大，部分患者可能因为导管的反复刺激而出现房颤，进而无法准确定位旁道，左侧旁道比较，右侧旁道的消融成功率更低。

分析本研究结果发现，全部104例患者经导管射频消融术治疗，45例为房室折返性心动过速，59例为房室结折返性心动过速患者。在全部104例患者中，102例手术即时成功，成功率为98.1%。2例手术未成功，给予择期二次手术成功。在102例手术即时成功者中，3例出现术后复发。术后2例发生并发症，并发症发生率为1.9%；包括1例股动脉穿刺部位血肿，通过局部加压包扎后血肿慢慢被吸收直到消失；1例发生不可逆性Ⅲ度房室传导阻滞，术后植入永久心脏起搏器。据国内7000余例旁路消融治疗的注册信息和国外较大系列临床研究结果显示，左右房室旁路射频消融成功率分别为91%～97%和87%～92%。术后复发率约5%，复发病例甚至可再次进行消融治疗。本研究采用左右房室旁路射频消融术，手术成功率达98.1%，不仅证实了以往研究，手术成功率更高于以往研究，且并发症很低。说明左右房室旁路射频消融术安全性和有效性均较高，临床医生可以根据患者实际情况，给予相应手术治疗。

分析发现，发生不可逆性Ⅲ度房室传导阻滞可能和放电过程中大头电极的位置稳定性较差、消融部位过高等因素有直接关系。有临床研究发现，在慢径路区域进行放电时，可能对快径路造成损伤，进而引起Ⅲ度房室传导阻滞。术后股动脉穿刺部位血肿则可能和患者术后穿刺肢体活动时间过早、老年患者血管脆性增加有直接关系。

总之，在对阵发性室上性心动过速患者进行治疗时，射频消融术治疗具有比较显著的临床效果，且安全性较高，加强术前和术中检查，明确诊断，临床治疗效果显著提高，并发症发生率有效降低。

[1] 任焱. 射频消融术治疗阵发性室上性心动过速的临床疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(8):72-3.

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[4] 褚红涛,贾敏,陈克永,等. EnSite Velocity导航与X线导航射频消融治疗阵发性室上性心动过速的随机对照研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2016,8(1):88-90.

[5] Xu ZX,Zhong JQ,Zhang W,et al. Atrial conduction delay predicts atrial fibrillation in paroxysmal supraventricular tachycardia patients after radiofrequency catheter ablation[J]. Ultrasound Med Biol,2014,40(6):1133-7.

[6] 钱琳艳,邹海,车贤达,等. 三维导航下的阵发性室上性心动过速导管消融术的疗效分析[J]. 中华医学杂志,2016,96(35):2821-4.

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本文编辑：阮燕萍

Clinical efficacy of radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia

Huang Yanni*, Zhao Xiangxiang, Zhang Yali, Cheng Gong.
*People's Hospital of Zhouzhi County,Xi'an City, Shaanxi Province, Xi'an 710400, China.

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of radiofrequency catheter ablation (RFCA) in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT).MethodsPSVT patients (n=104) were chosen from the People’s Hospital of Zhouzhi County of Xi’an City of Shaanxi Province from Mar. 2014 to Feb. 2016. The instant success rate and incidence of complications (hematoma due to vascular puncture, pericardial tamponade and atrioventricular block) were observed and analyzed after RFCA. The recurrence status of PSVT was observed during follow-up for 3 months.ResultsAmong 104 patients, 45 with atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)and 59 with atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). The mean time of RFCA was (97.1±22.7) min.RFCA was instantly success in 102 patients and success rate was 98.1%. There were 2 patients with complications(one with hematoma at site of transfemoral puncture and recovered after treating, and one with irreversible III degree atrioventricular block and had permanent cardiac pacemaker implantation after surgery). There were 3 patients with recurrence of PSVT during follow-up for 3 months.ConclusionRFCA has significant clinical efficacy with higher safety and lower incidence of complications in treatment of PSVT.

Paroxysmal supraventricular tachycardia; Radiofrequency catheter ablation; Clinical efficacy

Cheng Gong, E-mail: xianchenggong@163.com

R541.71 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1105-03

1710400 西安,周至县人民医院内科;2710068 西安,陕西省人民医院心内二科

程功,E-mail:xianchenggong@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.24