青年原发性升结肠印戒细胞癌伴多发腺瘤1例并文献复习

赵 毅高 静

青年原发性升结肠印戒细胞癌伴多发腺瘤1例并文献复习

赵 毅1高 静2

青年；原发性升结肠印戒细胞癌；恶性肿瘤；腺瘤

原发性结直肠印戒细胞癌是一种罕见的恶性上皮细胞肿瘤，目前描述该病的文献报道很少，且临床表现没有特异性，较容易与发生于结直肠的其他炎症性或肿瘤性疾病相混淆。本文报道1例升结肠原发性印戒细胞癌的病例，探讨其临床资料、病理组织学形态及免疫组化表型，并复习相关文献，以提高临床及病理医生对该病的认识。

1 病例简介

患者女，22岁，主诉腹痛腹胀20余天伴肛门停止排气排便12天，于2012年12月19日收住我院。外院检查：肠镜示距肛门64cm处见结肠肝曲肿块。病理活检示低分化腺癌，大部分印戒样。患者在外院予以禁食、胃肠减压、补液、营养支持、灌肠等治疗。既往无高血压糖尿病史，个人史无特殊。体检：脐周广泛叩诊鼓音，脐周压痛明显，无反跳痛。全腹未及包块，肝脾肋下未及。肠鸣音活跃，6～10次/分。移动性浊音阴性。辅助检查：（1）血常规：白细胞6.5×109/L，血红蛋白 119g/L，癌胚抗原 2.83μg/L。（2）彩超：腹腔积液。（3）螺旋CT：升结肠上段见一大小约5cm的软组织团块影，境界不清，结肠腔狭窄，其近端结肠及小肠明显扩张，并可见气液平面，远端结肠腔缩小。增强扫描后软组织团块影呈中等程度强化。周围脂肪间隙内见肿大的淋巴结。余腹部脏器未见明显占位。后腹膜未见明显肿大淋巴结。

病理检查：（1）巨检：回盲部肠管，距盲肠盲端7cm处见一隆起型肿块，大小5cm×4cm×3cm，累犯肠壁全层，切面灰白、实性、质稍脆。盲端至肿块间肠腔梗阻扩张，肠黏膜皱襞消失，距肿块2cm处见带蒂结节一枚，大小 1.3cm×1cm×0.5cm，切面灰红、实性、质中。距升结肠手术切缘3～7cm处见多枚隆起，直径0.2cm～0.3cm。肠系膜内扪及淋巴结24枚。网膜内未及淋巴结。（2）镜检：①肿块：肿瘤呈弥漫性生长，浸润肠壁各层及浆膜外脂肪组织，肿瘤细胞不形成腺体结构，大部分肿瘤细胞含有黏液且大量黏液充满胞浆将胞核挤压于一侧，形成典型的印戒样外观（图1，插页）。部分肿瘤细胞位于黏液湖中，弥漫浸润形成很少的细胞外黏液。神经（图2，插页）、脉管（图3，插页）及肠系膜淋巴结（8/24枚）（图4，插页）中均见肿瘤细胞浸润。②结节：由腺管状、绒毛状结构（图5，插页）混合组成。绒毛中央为纤维血管轴心，表面被覆上皮黏液分泌轻度减少，瘤细胞复层化，部分核上浮，极向紊乱，异型性较明显。③隆起：上皮高柱状，排列成腺管状结构（图6，插页），腺管较规则。瘤细胞轻度复层化，极向基本一致，有轻度异型。（3）免疫组织化学染色：TopoⅡ、MRP、P53 均阳性，Ki-67 阳性指数 80%，CK7、CK20、CerbB2 均阴性。（4） 特殊染色：AB/PAS阳性（图7，插页）。

病理诊断：（1）升结肠隆起型印戒细胞癌（瘤体大小5cm×4cm×3cm），侵犯肠壁全层至浆膜外脂肪组织，累犯神经，脉管内见瘤栓。8只淋巴结及周围脂肪组织见转移癌。（2）管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变（瘤体大小 1.3cm×1cm×0.5cm）。（3）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变（直径0.3cm）。

2 讨论

WHO将胃肠道印戒细胞癌作为腺癌的一个类型，或认为是胃肠道腺癌的一种变异型[1-2]。遵循WHO关于印戒细胞癌的定义：印戒细胞癌指肿瘤组织内50%以上的成分是由胞浆中富含黏蛋白的腺癌细胞组成，黏蛋白充满胞质并使胞核移位。印戒细胞癌中酸性磷酸酶活性和β-葡萄糖醛酸酶活性高，破坏间质纤维能力强，促进癌细胞分离，易向肠壁深层周围浸润，而对黏膜影响相对较少，以致从放射影像、内镜下及肉眼都难以辨识。

主要鉴别诊断[3]：（1）低分化腺癌：印戒细胞偶可散在或成片出现。癌的基本图像为单行排列的癌细胞索，其间或邻近有少量小而不规则的癌性腺体或腺样结构，或呈实性癌巢，细胞有腺癌细胞的特点。当出现稍多时，建议在诊断中加以注明。（2）未分化癌：两者均属于恶性度很高的癌，鉴别诊断在临床上实际意义不大。AB/PAS染色阴性或极少数细胞弱阳性，借此可区别。（3）印戒细胞淋巴瘤：胃肠道黏膜印戒细胞淋巴瘤非常罕见，瘤细胞弥散分离，彼此很少黏合，有相应恶性淋巴瘤背景。AB/PAS染色及上皮标记阴性，而CD45标记阳性，易于与之鉴别。（4）阑尾杯状细胞类癌：其癌细胞保留杯状细胞特点，多数呈柱状、高脚杯状或椭圆形，胞质内含有大量黏液，常排列成实性腺泡状，核小、位于底部等。较易区别。（5）泡沫样细胞-巨噬细胞[4]：印戒细胞癌中由于反应性炎细胞和泡沫细胞常存在于印戒细胞之间或其周围，甚至印戒细胞CD68或溶菌酶也可弱阳性（可能与癌细胞退变有关），所以免疫组化上皮标记或AB/PAS染色及CD68或溶菌酶需同时标记，以免造成误判。（6）其它良恶性肿瘤：转移性印戒细胞型恶黑，靠追询可疑恶黑病史，用S-100蛋白或HMB45标记阳性易于鉴别。乳腺印戒细胞型小叶癌转移至胃肠黏膜时，缺乏胃癌的背景图像。另应与发生于假膜性结肠炎中的印戒样细胞变化[5]及其它炎症性疾病中出现的良性印戒细胞改变相区别。

本例升结肠肿块我们经HE切片，免疫组织化学及AB/PAS染色证实其为升结肠印戒细胞癌。文献[6]曾有报道癌转移至结肠腺瘤性息肉，但此例有残存的腺瘤且辅助检查未发现其它部位的占位，我们还是有理由确信此结肠病变为原发性。另有文献[7]报道，免疫组织化学染色CK7阴性及CK20阳性支持大肠原发性癌，而CK7阳性及CK20阴性支持转移癌。本例的CK7及CK20免疫组织化学染色均阴性，但结合其升结肠肿块周围多发的腺瘤，我们仍考虑其为原发性升结肠印戒细胞癌并认为是腺瘤恶变所致。所以年轻人若发觉排便性状改变应及时就医并手术，以防病变癌变。

结直肠印戒细胞癌是一种少见的恶性肿瘤，占同期结直肠癌的0.1%～2.4%[8]，近年发病率有升高趋势且多发于直肠。该病常发生于年轻人；患者表现为排便习惯改变、黏液血便和体质量减轻；恶性程度高，进展速度快。文献[9]报道，印戒细胞癌根治切除率低、易侵犯浆膜和淋巴结转移、腹膜播散；预后不良，一组研究显示其总体5年生存率为9.4%左右[8]。Hartman等[10]报道结肠印戒细胞癌5年生存率为19%。有报道[11]甚至认为印戒细胞癌手术方式应与乳头状和管状腺癌不同，是独立的预后因素。由于印戒细胞癌侵袭性强，大多患者手术时肿瘤已浸润浆膜层或累犯周围脏器，国外有学者认为术中腹腔温热化疗能够降低复发转移率[12]，但其有效性尚待进一步研究。曲辉等[13]的研究提示，术后辅助放化疗是改善结直肠印戒细胞癌预后的有效措施。徐岗村等[14]亦认为术后腹腔灌注化疗等局部治疗亦十分重要。此患者术后未行放化疗，术后一年去世。

关于印戒细胞癌在大肠癌组织学类型中的构成比，国内外学者的报道尚存在差异[8，15-16]。主要原因可能是采用的组织学分类方法不同，且与结直肠印戒细胞癌发病率低，报道少有关。规范化和使用统一的临床病理组织学分类方法，将有助于推动结直肠印戒细胞癌的研究与防治。

［1］Li L，Chen QH，Sullivan JD.Signet-ring cell carcinoma of the ampulla of vater［J］.Ann Clin Lab Sci，2004，34（4）：471-475.

［2］ Wistuba Ⅱ，Behrens C，Albores-Saavedra J，et al.Distinct K-ras mutation pattern characterizes signet ring cell colorectal carcinoma［J］.Clin Cancer Res，2003，9（10pt1）：3615-3619.

［3］何春年.胃肠道黏膜活检中印戒细胞癌的诊断与鉴别［J］.临床与实验病理学杂志，2005，21（6）：720-724．

［4］王莉，古丽娜·阿不拉江，王铁新，等.胃黄色瘤与印戒细胞癌［J］.新疆医科大学学报，2004，27（2）：173-174．

［5］ Wang K，Weinrach D，Lal A，et al.Signet-ring cell change versus signet-ring cell carcinoma：a comparative analysis［J］.Am J Surg Pathol，2003，27（11）：1429-1433.

［6］Wiltz O，O’Toole K，Fenoglio CM.Breast carcinoma metastatic to a solitary adenomatous polyp in the colon［J］.Arch Pathol Lab Med，1984，108（4）：318-320.

［7］ Goldstein NS，Long A，Kuan SF，et al.Colon signet ring cell adenocarcinoma：immunohistochemical characterization and comparison with gastric and typical colon adenocarcinoma［J］.Appl Immunohistochem Mol Morphol，2000，8（3）：183-188.

［8］Makino T，Tsujinaka T，Mishima H，et al.Primary signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum：report of eight cases and review of 154 Japanese cases［J］.Hepatogastroenterology，2006，53（72）：845-849.

［9］Bittorf B，Merkel S，Matzel KE，et al.Primary signet-ring cell carcinoma of the colorectum［J］．Langenbecks Arch Surg，2004，389（3）：178-183．

［10］ Hartman DJ，Nikiforova MN，Chang DT，et al.Signet ring cell colorectal carcinoma：a distinct subset of mucin-poor microsatellite-stable signet ring cell carcinoma associated with dismal prognosis［J］.Am J Surg Pathol，2013，37（7）：969-977.

［11］ Nozoe T，Anai H，Nasu S，et al.Clinicopathological characteristics of mucinous carcinoma of the colon and rectum［J］.J Surg Oncol，2000，75（2）：103-107.

［12］Bosch B，Guller U，Schnider A，et al.Perioperative detection of disseminated tumour cells is an independent prognostic factor in patients with colorectal cancer［J］.Br J Surg，2003，90（7）：882-888.

［13］曲辉，车旭，王成锋，等.结直肠印戒细胞癌［J］.中华普通外科杂志，2008，23（6）：422-424.

［14］徐岗村，吕益洪，王永虎.原发性阑尾印戒细胞癌一例［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（9）：2799-2801.

［15］张明刚，李靖涛，杨华元，等.1134例大肠癌临床病例分析［J］.中华医学杂志，2003，83（23）：2087-2088.

［16］余江，卿三华，黄祥成，等.1145例大肠癌患者临床流行病学分析［J］.中华普通外科杂志，2003，18（10）：591-593.

1杭州市红十字会医院病理科（杭州 310003）；2杭州市西溪医院病理科（杭州 310023）

高静，Tel：18858133531；E-mail：gaojinggaosong@163.com

（收稿：2017-02-22 修回：2017-05-22）