首届结核外科建设与手术适应证研讨会暨胸部结核外科治疗进展学习班会议纪要

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首届结核外科建设与手术适应证研讨会暨胸部结核外科治疗进展学习班会议纪要

“长养薰风拂晓吹，渐开荷芰落蔷薇”，和风送来了夏日的问候，也迎来了“首届结核外科建设与手术适应证研讨会暨胸部结核外科治疗进展学习班”的召开。本次学术会议由《中国防痨杂志》期刊社、首都医科大学附属北京胸科医院(以下简称“北京胸科医院”)、首都医科大学胸外科学系、北京结核病诊疗技术创新联盟主办，于2017年6月15—18日在北京京泰龙国际大酒店召开。

开幕式由北京胸科医院胸外科主任刘志东主持，北京胸科医院院长许绍发致开幕词，中国医疗保健国际交流促进会(简称“中国医促会”)胸外科分会主任委员刘德若、《中国防痨杂志》常务副主编薛爱华，以及首都医科大学宣武医院胸外科主任、首都医科大学胸外科学系副主任支修益分别致辞。

本次会议的主题是结核外科建设与手术适应证的更新，大会主席许绍发教授做了《结核病外科学科建设与肺结核外科手术适应证的修改》的专题报告。他回顾了胸部结核病手术治疗的历史变迁，指出结核病外科手术在结核病治疗的历史上曾发挥了巨大作用，但随着结核病化疗药物的发展，外科治疗在结核病治疗中逐渐被忽视或弱化。近年来，结核病流行病学特征发生了极大变化，耐药结核病的治疗已成为临床的难题与重点研究课题，使得结核病的基础研究、外科治疗手段也随之取得了长足的进步。因此，需要重新审视胸外科手术在结核病治疗中的地位及作用。同时，着眼结核病学科的长远发展，针对全国范围内结核外科学科建设薄弱的现状，许院长指出学科重建的重要性及迫切性，并高屋建瓴，对全国结核病外科学科重建提出了6点设想：(1)统一思想、提高认识；(2)借助平台、整合资源；(3)加强交流、优势互补；(4)健全规范、修订标准；(5)人才回归、队伍重建；(6)建强学科、构学科群。许院长的整体构想为结核外科的学科重建规划了实施的蓝图。

之后，17位结核及相关领域知名专家学者围绕主题进行了专题演讲。专家们结合大量的临床病例、实验研究及文献回顾，与参会代表共同分享最前沿的结核外科诊治理念。在提问环节，授课专家与学员就讲座内容进行了广泛交流和深入讨论。本次会议重点就3个方面进行了主题探讨。

一、胸部结核手术适应证的修订势在必行

许绍发教授在报告中对胸部结核手术适应证修订的必要性和迫切性进行了阐述。1993版《肺结核手术适应证(试行方案)》对结核病的外科规范治疗曾经起到了重要的作用，但已经不能适应当前结核外科的发展及临床需求，重新修订结核外科手术适应证已经成为临床的迫切需求。他认为在新的形势下，胸部结核外科手术适应证修订应该遵循以下4条原则：(1)外科手术回归到结核病治疗领域；(2)外科治疗需要融入公共卫生理念；(3)多学科共同参与决策、加强医患间沟通与协调；(4)传承历史经验、创新理念方法。

复旦大学附属公共卫生临床中心胸外科宋言峥教授回顾了中国肺结核手术的发展史，指出了目前结核外科所面临的困境，进一步强调了外科手术是治疗结核病的重要手段。并以1993版《肺结核手术适应证(试行方案)》为蓝本，对胸部结核手术适应证的修订提出了许多有益的建议：(1)结核病手术的LTB-S原则(L：病变；T：手术时机；B：没有最好只有最合适的方式；S：手术方式)；(2)结核性脓胸可以尝试进行电视胸腔镜手术；(3)气管支气管结核狭窄在支气管冷冻、支架治疗等处理失败后再行手术；(4)咯血患者应先保守治疗，必要时可通过介入治疗止血，保守和介入治疗均失败后可行手术治疗等。

山东省胸科医院胸外科金锋教授结合中国大陆的结核病手术适应证文献、中国台湾的外科适应证、WHO关于手术适应证的论述，主张坚决谨慎地推进肺结核的外科手术适应证的修订，并建议：(1)在修订过程中必须重视目前大数据及系统评价(Meta分析)的作用；(2)对于手术前抗结核药物治疗时间，至少3个月，一般以5～8个月或者6～9个月为宜；(3)对于切除范围，应具体问题具体分析，肺部分切除以肺叶切除为准，对于双侧、多发病变不能作为绝对禁忌证；(4)探讨新技术新方法(胸腔镜等)在外科应用的指征；(5)结核外科不是单纯手术治疗结核病变，而应以患者手术预后和并发症的转归作为适应证的考量指标。

中日友好医院胸外科刘德若教授站在综合医院胸外科的角度，结合《中华人民共和国传染病防治法》，对综合医院诊断、收治及转诊结核病患者的情况进行了分析。指出综合医院在结核病诊疗方面存在的薄弱环节，从鉴别诊断到规范诊疗等诸多方面都亟需改进，建议在综合医院扩大开展结核病诊疗的宣传教育。

同济大学附属上海市肺科医院胸外科张雷教授对肿瘤并发结核病的内外科治疗原则进行了探讨，建议治疗的总原则为：肺癌并发肺结核时应给予抗结核、抗癌双重治疗，优先处理急重症。提倡手术、放疗、化疗和靶向治疗等综合性治疗。鉴于目前并无明确指南，手术治疗应持谨慎的态度。

北京胸科医院胸外科专家对手术适应证的修订提出了许多建议和主张。白连启主任结合北京胸科医院胸外科治疗结核性毁损肺的经验，提出了毁损肺的手术适应证；杨磊博士综述分析了气管支气管结核的介入治疗、手术治疗、手术并发症的情况，提出了气管支气管结核的手术适应证；王子彤教授对于肺曲菌球病并发咯血的外科治疗做了深入的研究，他提出了肺结核并发肺曲菌球病手术适应证的建议；韩毅教授分析了慢性结核性脓胸外科治疗的相关问题，通过比较胸腔闭式引流术、胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸膜肺切除术等几种术式的优缺点，为结核性脓胸手术适应证的制订提供了参考。刘树库教授重点探讨了肺结核患者的手术时机问题，认为化疗8～10个月后、病灶范围≤1个肺叶、在广泛耐药结核病形成之前的耐药结核病患者应积极行手术治疗。

北京胸科医院胸外科刘志东教授详细解读了新修订《胸部结核手术适应证》的征求意见稿，指出此征求意见稿撰写时结合了新的《结核病分类(送审稿)》、综合考虑了既有的肺结核手术适应证，并在广泛参阅国内外文献、广泛征求相关领域专家建议的基础上成文，同时希望再更多地听取专家的意见和建议，加以进一步完善。

二、规范结核内科化疗是手术成功的重要保障

北京胸科医院结核内科初乃惠教授认为：(1)对于初治敏感肺结核患者，其病灶孤立或者虽有多个病灶但肺野相对局限、无耐药、抗结核药物治疗4～6个月后病变未见吸收者，及空洞性病变抗结核药物治疗4～6个月后痰菌持续阳性或无变化者均可以考虑手术治疗；化疗选择初治一线方案，术前治疗4～6个月，术后治疗5～6个月，总疗程9～12个月。(2)对于复治敏感肺结核患者，其病灶孤立或者虽有多个病灶但肺野相对局限、无耐药、抗结核药物治疗6～8个月病变未见吸收者，以及空洞性病变抗结核药物治疗6～8个月痰菌持续阳性者也可以考虑手术治疗；化疗选择复治标准方案，术前治疗6～8个月，术后治疗5～6个月，总疗程12～14个月。(3)对于单耐药肺结核患者，可以术前治疗4～6个月、术后治疗5～6个月，总疗程9～12个月。(4)对于多耐药结核病患者，可以术前治疗6～8个月，术后治疗6～12个月，总疗程12～20个月。(5)对于耐多药结核病、病变局限的患者，抗结核药物治疗9～12个月后痰菌持续阳性，或空洞性病变抗结核药物治疗9～12个月后痰菌持续阳性或空洞无变化者均可以考虑手术治疗；化疗按照耐多药结核病方案，建议术前治疗9～12个月，术后治疗9～12个月，总疗程18～24个月。

北京胸科医院唐神结教授介绍了耐多药结核病化学治疗的研究进展。他结合最新的国际研究成果，阐述了耐多药结核病化疗方案制订的原则，并向大家介绍了当前国际结核病治疗的最新药物及其临床应用规则与方案。

北京胸科医院陈效友教授对结核性胸膜炎发展成结核性脓胸的病理过程进行了阐述，分析与介绍了每个病理阶段应采取的治疗手段，指出外科介入不仅可作为结核病治疗手段，还是结核病确诊的重要方法。

三、多学科协作助力胸部结核外科的精准治疗

耐药结核病的化疗及手术时机一直是临床存在广泛争议的话题。耐药结核病研究北京市重点实验室张宗德教授认为，实验室技术可在以下方面助力耐药肺结核的精准治疗，为手术时机的选择提供帮助：(1)评估术前结核病活动性程度，监测患者痰菌和药物敏感性试验结果是决定手术与否、手术时机的重要前提；(2)术前进行规范的化疗，并利用痰涂片或培养监测患者痰菌阴转情况或菌载量变化，以确定手术时机；(3)通过监测患者痰菌变化，在痰菌阴转或荷菌量达到最低值时可作为手术最佳时机，在痰菌量反弹前进行手术对于良好的手术预后是至关重要的。

北京胸科医院病理科张海青主任介绍了肺结核外科病理学方面的研究进展，指出肺结核诊断已经进入分子病理水平，并提出病理诊断的规范化对于结核病精准治疗的重要性：(1)确定病理学诊断及病变类型以指导治疗；(2)采集新鲜组织进行培养及药物敏感性试验以指导用药；(3)进行分枝杆菌菌种鉴定和耐药基因检测以指导临床用药。

北京胸科医院影像科陈步东主任介绍了CT新进展及其在胸外科疾病中的应用，提出CT可以从三维角度显示疾病与周围血管、气管等组织的关系，为评估结核病灶的精准手术治疗提供帮助。

北京胸科医院心肺功能室操敏主任论述了肺功能测定对于判断肺结核患者手术适应证的重要性，指出术前应了解患者的肺功能状况，评估手术风险及风险程度(麻醉、手术、术后恢复等)，从而预测术后可能发生的并发症，这对于患者手术时机的选择、术式的选择、术后的处理非常重要。

在讨论环节，与会专家针对结核病外科手术治疗的适应证，以及外科治疗前内科治疗的必要性等进行了深入的讨论，为下一步的修订工作指明了路径和方法。

本次大会是以“结核外科建设与手术适应证”为主题的全国结核病防治领域多学科专家参与的一次深度的学术交流，对结核外科治疗理念进行了一次系统性的梳理，提高了大家重建结核外科学科的意识，促进了胸部结核手术适应证的修订，相信对于推动我国结核外科的不断发展将起到不可估量的积极作用。

《中国防痨杂志》期刊社

首都医科大学附属北京胸科医院

首都医科大学胸外科学系

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.026