气管插管术后咽喉痛影响因素及治疗研究进展

岳红红，董锡臣，高寅秋，贾 擎，关 鑫，谢 珅，赵燕星

气管插管术后咽喉痛影响因素及治疗研究进展

岳红红，董锡臣，高寅秋，贾 擎，关 鑫，谢 珅，赵燕星

术后咽喉痛是全麻术后常见的呼吸系统并发症之一，严重影响患者术后的生活质量。随着医学领域的飞速发展，气管插管全麻患者日趋增多，术后咽喉痛越来越受到重视，对于术后咽喉痛的预防及治疗仍是我们未来的研究重点。针刺镇痛是中医学的重要特色之一，其疏通经络，调和气血，排除气血的运行障碍而达到解除疼痛和治疗疾病的作用,副作用极少，疗效显著，历经数千年而不衰。深入了解咽喉痛的发生因素及治疗，能更好地为气管插管全麻术后咽喉痛的防治提供参考。

麻醉；气管插管；手术；咽喉痛

术后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）是气管插管全麻术后最常见的并发症之一，是指由于气管插管全麻过程中咽喉部及气管黏膜受到损害而引起的疼痛。临床表现为咽喉部位红肿充血，出现不同程度的疼痛，并伴有声音嘶哑和喉部异物感，严重者会影响患者进食，甚至造成致命的伤害[1]。有研究表明，30%～70%全身麻醉患者在气管插管术后会出现不同程度的POST[2]。POST会引起患者不满情绪，严重者会影响患者生活质量。本文旨在从POST发生的相关因素及中西医治疗作一综述，为气管插管全麻术后咽喉痛的防治提供参考。

1 POST发生相关因素

1.1 气管导管

1.1.1 气管导管的种类、材质 气管导管的材质与术后咽喉痛发生密切相关[3]。一种是普通型气管导管，由聚氯乙烯材料制成。另一种是加强型气管导管，有硅胶材料制成。Jeon等[4]研究发现，气管导管拔管后1 h和24 h，聚氯乙烯气管导管组较硅胶气管导管组咽喉痛发生率高。单腔和双腔导管对术后咽喉痛的发生率也不相同，由于双腔管较普通管气管粗，质地较硬，且插管较深，而且双腔管插管后需反复调试，对气管黏膜的损伤较大，因此双腔管插管后POST的发生率较单腔管高，且咽喉痛出现的时间较早[5]。

1.1.2 气管导管的选择 根据不同情况选择不同内径的导管和插入深度，如果气管插管选择过粗，插入过深或过浅，会导致气管黏膜的损伤。因此，气管插管前应充分评估气道，根据个体情况和手术要求选择适合的气管导管。

1.1.3 气管导管套囊压力和持续时间 在行气管插管全身麻醉时，气囊的充气是为了防止机械通气时气道漏气，并且避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道，从而保证有效通气量。而气管导管套囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。有研究表明[6-7]，气管导管套囊压力与气管黏膜的损伤成正比。还有文献报道，当套囊压力大于30 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）时，局部气管黏膜的灌注明显降低，从而引起局部黏膜及黏膜下组织缺血损伤，导致咽喉痛、声音嘶哑、发声困难等并发症[8]。因此，许多学者建议，成人气管导管套囊内压应维持在25 mm Hg（34 cm H2O）（1 mmHg=0.133kPa）以下。在梁华的试验中，给予家兔气管套囊30 cm H2O持续充气1 h以上，可见气管黏膜有不同程度的损伤，给予气管套囊20 cm H2O持续充气2 h或2 h以后放气20 min，气管黏膜完全正常。但是，气管导管套囊无论30 cm H2O还是20 cm H2O，持续时间大于4 h，大部分气管腔内会有纤维素样渗出，黏膜坏死脱落，黏膜下充血水肿，炎性物质渗出[9]。

1.2 气管导管的置管 随着医疗领域的飞速发展，气管插管全麻对气道的建立有安全性、可控性，并对某些危重病例手术麻醉更为安全，气管插管全麻在临床的使用率也越来越高。气管插管操作不熟练或反复插管，均可导致咽喉部损伤加重。如果患者肌松不充分，镇痛不彻底的情况下强行插管，可造成咽喉部组织损伤。术前认真评估气道情况，熟练掌握插管技术，在肌松良好的情况下，充分暴露声门，动作轻柔、稳、准，勿暴力损伤咽喉部黏膜组织。

1.3 气管导管的置管方式 目前临床上用于全身麻醉中的插管方式主要分为两种，一种是普通喉镜插管；另一种是可视内窥镜插管。普通喉镜插管时，由于咽部解剖异常、颈部活动度、张口度、视野、甲颏距离如果伴有一定的限制，再加上插管具有反复性、插管相对困难，易形成气道黏膜损伤，术后咽喉疼痛较为明显[10-11]。可视喉镜属于全新形式的视频插管系统，喉镜片前端摄像头可将声门与周围组织的结构反映在屏幕上，插管过程中可通过显示屏行咽喉部结构观察，从而清晰显露声门，明显减小对舌根和咽喉组织的刺激,对降低术后咽喉疼痛发生率具有十分重要的应用意义[12-13]。

1.4 吸痰 吸痰是全麻过程中保持呼吸道通畅的一项重要的环节，但吸痰对患者也是一种外界刺激，如操作不当或吸痰过于频繁，从而导致不必要的气管黏膜损伤,甚至加重低氧血症和急性左心衰，甚至危及患者生命[14]。因此，选择合适规格的吸痰管、把握吸痰时机及正确有效的吸痰，可清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气。

1.5 手术相关因素

1.5.1 手术时间 刘健慧等[8]在控制气管导管套囊压力对全麻手术患者气管插管相关性并发症的影响前瞻性、多中心、随机、双盲研究中发现，带管时间≤180 min时比带管时间＞180 min时，拔除气管导管后24h内咽喉痛和痰中带血的发生率低。

1.5.2 手术部位 头颈部位的手术，术后咽喉痛的发生率高于其他部位手术[15]。

2 缓解POST的药物

2.1 局部麻醉药 局部麻醉药可被分为2类，一类为酰胺类，常用药物有利多卡因；一类为脂类，常用药物有丁卡因。

2.1.1 利多卡因 利多卡因是临床上最常用于防治POST的药物。插管前通过静脉注射利多卡因或局部应用复方利多卡因胶浆，于全身麻醉诱导前将其涂于气管导管套囊及前端防治POST[16-17]。还有研究表明[18]，向气管导管注入盐酸利多卡因，也是有效防治POST方式之一。利多卡因对组织穿透性、扩散性强；同时可作用于浦氏纤维和心室肌,抑制Na+内流，促进K+外流，减慢传导速度，可造成严重的不良事件[19-20]。

2.1.2 丁卡因 丁卡因是一种快速、强效的常用黏膜表面麻醉剂,气管插管前气管导管套囊部涂擦丁卡因胶浆，能降低气管插管时气管导管对咽喉、气管的强烈刺激，减轻拔管后的声嘶、咽喉痛[21]。本药脂溶性相对较高，渗透力强，与神经组织结合快而牢固，毒性较大，有过敏反应及致死反应的报道[22]。

2.2 糖皮质激素 糖皮质激素其可通过抑制毛细血管扩张，抑制白细胞的浸润和吞噬，起到抗炎及止疼的作用。临床上常用于防治 POST的糖皮质激素有地塞米松[23]和甲强龙[24]。虽然糖皮质激素在各系统疾病治疗中发挥了重大作用，但也抑制了患者的自身免疫系统功能，这些都增加了感染并发症的机会[25]。

2.3 非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） NSAIDs通过抑制前列腺素的合成，减轻创伤部位的炎症反应和组织水肿，抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激，起止痛作用。防治POST的NSAIDs常用药有帕瑞昔布[26]和氟比洛芬酯[27]。众所周知，NSAIDs可引起胃肠道毒性，诱使心力衰竭恶化，诱发高血压、急性肾功能衰竭和肾损害，因此局限了NSAIDs适合的人群。

2.4 氯胺酮 氯胺酮产生镇痛效应的机制，主要是阻断脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，也可与阿片受体结合而产生镇痛效应。有研究表明在气管插管前采用小剂量氯胺酮喷喉[28]，或氯胺酮复合倍他米松喷喉[29]，可以有效降低术后咽喉痛的发生率和严重程度。氯胺酮对精神、神经方面的影响表现为鲜明的错觉、分离状态、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、肌张力增加和颤抖等，这些副作用可发生于给药后，亦可发生于术后恢复期。

2.5 右美托咪啶 右美托咪啶是α2-肾上腺受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛的作用，有研究表明在手术结束前30 min，给予0.6 μg/kg的右美托咪啶静脉泵入，对全麻术后躁动和咽喉疼痛具有良好的预防作用[30]。右美托咪啶可带来潜在的心动过缓和低血压。

3 针刺

咽喉肿痛是以咽喉部红肿疼痛，吞咽时疼痛加重为主症，中医称之为“喉痹”、“喉风”、“乳蛾”“白喉”等。关于咽喉病的治疗，《内经》首先提出了针刺为其主要治法。祖国医学认为，针刺可以通过疏通经络，调和气血而达到解除疼痛和治疗疾病的作用。《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气”，《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针，通其经脉，调其血气”，《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止”。故针刺能调和气血。主要在于调节气血的运行，使之正常运营，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，通过针刺使气血运行正常，则血瘀自除，经脉自通，故“通则不痛”。咽喉是经脉循行交会之处，《灵枢·经脉》：手太阴之正，别入渊腋少阴之前，入走肺，散之大肠，上入缺盆，循喉咙，是主肺所生病者。《灵枢》谓：手阳明大肠经、手太阴肺经之正，循喉咙。足少阳（胆经）之正，挟咽。脾脉挟咽；心脉支者挟咽；小肠脉循嗌咽。按咽喉为饮食、呼吸之路，居脏腑之上，不论何经之邪皆得上干之。故古今均取手足阳明、手足太阳，手足少阳 ，以及肺经、肾经、任脉穴[31]，如选择针刺大椎穴、少商穴、合谷穴、商阳穴等[31-32]及点刺放血[33]，都能收到良好的效果。现代医学研究表明，针刺可以引起刺激部位组织的血流量增加，还可引起针刺远离部位组织的血流量增加[34]，改善局部血液循环。针刺其穴位可通过内源性阿片类物质激活中缝大核（NRM）下行抑制系统而发挥镇痛作用[35]。针刺还可以使脑内具有镇痛作用的递质（5-羟色胺、乙酰胆碱、脑内吗啡样物质）作用加强或数量增加，而使拮抗镇痛作用的递质（多巴胺、去甲肾上腺素）减少，从而达到镇痛效应[36]。

4 展望

随着医学领域的飞速发展，气管插管全麻患者日趋增多，POST越来越受到医患双方的重视，对于POST的预防及治疗仍是我们未来的研究重点。而针刺镇痛是中医学的重要特色之一，其疏通经络，调和气血，排除气血的运行障碍而达到解除疼痛和治疗疾病的作用,副作用极少，疗效显著，历经数千年而不衰。在后续的研究中我们应当在西医的基础上发挥中医针刺辅助镇痛，关注POST干预新模式，以减少POST的发生。

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R619+.5

A

1007-6948（2017）06-0696-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.035

中国中医科学院广安门医院所级科研基金课题（2015s330）

中国中医科学院广安门医院麻醉科（北京 100053）

董锡臣, E-mail:gamhdongxc@aliyun.com

（收稿：2017-05-02 修回：2017-07-28）

李文硕）