严格掌握脊柱结核手术指征并选择合适的手术时机和方式

兰汀隆 秦世炳



·述评·

严格掌握脊柱结核手术指征并选择合适的手术时机和方式

兰汀隆 秦世炳

结核病至今仍威胁着人类健康，是发展中国家最严重的传染病之一。骨关节结核是最为常见的肺外结核之一；脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核罕见[1]。随着结核病治疗理念的进步，脊柱外科技术的发展和普及，脊柱结核的治疗水平得到了较大的提高。但是对于脊柱结核手术指征的确定，手术时机和手术方式(简称“术式”)的选择仍存在争议，缺乏统一的指导原则。 而“轻化疗、重手术、过度手术、滥用内固定”等情况在脊柱结核的治疗中仍然存在，故需要我们不断总结经验、规范治疗。

一、 手术指征

脊柱结核是一种细菌性、免疫反应性全身性疾病，如果单纯从结核病治愈的角度来看，绝大多数脊柱结核都可通过抗结核药物治疗治愈。因此，手术的主要目的不是病灶清除，而是针对因病灶破坏造成的“并发症”，如脊髓或神经功能障碍、后凸畸形、脊柱失稳等。

脊柱结核传统的手术指征包括：(1)脊髓受压、神经功能障碍；(2)脊柱严重或进行性后凸畸形；(3)脊柱稳定性明显破坏；(4)病灶有较大死骨或空洞；(5)较大的寒性脓肿、流注脓肿；(6)窦道经久不愈。临床工作中，上述手术指征的划定存在较大的讨论空间。如严重后凸畸形的是指多大的Cobb角？稳定性明显破坏在影像学检查上是否有具体的分型？较大的脓肿、死骨或空洞，较大是否有具体量化的标准？经久不愈是指多长时间？

目前，不少专家认为“脊髓受压、神经功能障碍；脊柱严重或进行性后凸畸形；脊柱稳定性明显破坏”三种情况下，通常应考虑手术治疗；而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征，需要结合病灶破坏程度、部位、患者年龄、治疗期望、经济能力等综合考虑，在保守治疗无效的情况下再考虑手术[2]。

二、 选择合适的手术时机

合适的手术时机可以降低手术风险，减少术后并发症，提高治疗效果。抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本，并贯穿于整个治疗过程，手术仅是药物治疗过程中的辅助手段。“早期、联合、足量、规律、全程”的治疗原则依然适用于脊柱结核的治疗。脊柱结核手术时机的选择，首要考虑的是抗结核药物治疗的临床情况。对于具备手术指征的患者来说，早期规律的抗结核药物治疗，准确观察药物治疗起效、有效时间及结核病获得控制的时间，对于手术成败有着重要意义[3]。随着Xpert MTB/RIF(简称“Xpert技术”)、线性探针技术等一批对结核分枝杆菌耐药基因快速检测技术的出现，使得对患者进行早期抗结核药物治疗的有效性得到了保证。董伟杰等[4]的研究结果说明，Xpert技术检测骨关节结核标本中结核分枝杆菌的敏感度和特异度高，并且可同时检测结核分枝杆菌对RFP是否耐药，值得推荐用于临床早期诊断骨关节结核。在此，笔者建议有检测条件的医院，对于脊柱结核患者应尽早行穿刺获取标本进行耐药基因检测。对于非耐药脊柱结核，术前以“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”四联抗结核药物进行治疗，并且应用3周后为手术的最佳时机。而对于耐药结核病的用药则需要增加二线或根据耐药谱用药，也是以药物起效、有效为手术最佳时机[5]。对于截瘫患者可以根据截瘫的程度和进展速度适当增减用药时间，但截瘫恢复同手术前用药时间长短没有太大关系[6]。

其次，症状体征的动态变化也是手术时机选择的重要指征。在有效的抗结核药物治疗前提下，体温得到控制(38 ℃以下)是手术时机选择的关键。另外，疼痛缓解亦可视为结核病得到有效控制的一个重要指标。体温控制和疼痛缓解都提示病灶内急性炎症得到控制，炎性因子释放减少。血红细胞沉降率一直以来是许多学者研究和参考的指标，部分学者将血红细胞沉降率<60 mm/1 h作为手术指标[7]；但笔者认为血红细胞沉降率稳定或处于下降期即可说明病灶炎症得到控制、病变没有严重发展。但对于胸椎结核并发椎旁脓肿累及胸腔引起急性脓胸的患者，虽然出现发热和血红细胞沉降率增快，但只要累及胸腔的病程不超过4周，进行手术治疗仍可取得比较满意的疗效[8]。当然，充分营养支持和伴随疾病的调理也是选择手术时机中不可缺少的一个环节。营养状况的好坏、伴随疾病的调理是否到位直接关系到术后并发症的发生率。

三、 选择合适的手术方法

20世纪60年代Hodgson和Stock在前路病灶清除的基础上，一期实施椎间植骨融合术，因其较高的成功率和可靠的重复性而被广泛接受，在钛合金内固定出现之前一直是脊柱结核治疗的经典术式。21世纪初，大量微生物学实验发现，结核分枝杆菌对钛合金表面黏附力差，且很少形成生物被膜；另外，钛合金的生物相容性好，宿主细胞可在内固定表面快速黏附和增殖，阻止了细菌黏附及增殖。这为脊柱结核置入内固定的安全性提供了理论依据[9-10]，使得内固定得以在脊柱结核手术普遍应用。内固定物的置放应依据具体情况而定，可选择放置在前路椎体间，亦可放置在后路椎弓根，但对内固定的节段范围没有形成专家共识或指南，本期“《胸腰椎结核手术内固定方法及节段的选择》”一文在这方面进行了有益的论述与探讨[11]。

笔者参考近10余年文献并结合自己的经验，将脊柱结核的术式归纳为以下3种：(1)前路病灶清除、椎间植骨融合、内固定术；(2)一期或二期前路病灶清除、椎间植骨融合、后路内固定术；(3)后路病灶清除、椎间植骨融合、内固定术。选择何种术式应根据病灶的部位、范围、脊髓压迫程度、是否需要矫形，以及患者的全身状况、经济因素等方面综合考虑。对于脊柱前、中柱破坏，无明显后凸畸形，内固定节段不超过3个椎体的患者，可行前路病灶清除、椎间植骨融合、内固定术；对于以脊柱后柱破坏为主，且伴有脊髓压迫的患者，或严重后凸畸形伴随迟发性截瘫患者，可选择后路病灶清除、椎间植骨融合、内固定术；对于脊柱前、中柱破坏，且伴后凸畸形的患者，或耐药脊柱结核患者，选择一期或二期前路病灶清除、椎间植骨融合、后路内固定术。

Ge等[12]研究发现，脊柱结核中硬化型占70%以上，在其病灶空洞外表包绕着一层硬化壁，硬化壁内抗结核药物测定结果表明仅为最低抑菌浓度，达不到杀菌浓度；并且在距硬化壁边缘2.5～4.0 mm范围内出现结核小病灶的概率为95%，因此术中必须切除硬化壁下的“亚正常骨”[13]。对于脊髓受压的患者，在手术操作中应小心剥离与硬脊膜粘连并卡压脊髓的炎性肉芽组织或环状瘢痕束带，操作时手法要求稳、准、轻、巧，有条件者应尽量使用显微手术器械操作。

另外，介入治疗脊柱结核是介于保守治疗和手术治疗之间的方法，在CT扫描、B型超声等引导下经皮穿刺对病灶局部进行微创治疗的方法。但长期留置引流管带来生活不便，以及会产生管道反复堵塞、管道脱落、逆行感染等并发症；并且无法解决脊髓压迫、后凸畸形和脊柱稳定性丧失等问题，这些都限制了介入治疗只适用于以脓肿为主的脊柱结核患者[14]。

手术指征的掌握、手术时机和手术方法的选择，与医生的个人经验、习惯和医院的软硬件条件均有关系。不同的治疗理念、经验，只要能切实有效地治愈脊柱结核都是值得采用的。期望在《中国防痨杂志》的倡导下，促进结核病的相关研究和开展临床诊治部门的合作，为脊柱结核治疗的规范化，提高中国治疗脊柱结核的水平贡献力量。

[1] 骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会学术委员会.正确理解和认识骨与关节结核诊疗的若干问题.中国防痨杂志,2013,35(5):384-392.

[2] 全国脊柱结核治疗专题座谈会会议纪要.中华骨科杂志,2008,28(12):992-993.

[3] 秦世炳.重视结核病诊治和脊柱结核手术时机的选择.中国骨伤,2013,26(7):533-535.

[4] 董伟杰，秦世炳，兰汀隆，等. Xpert MTB/RIF技术在骨关节结核临床诊断中的应用研究.中国防痨杂志，2017,39(4)：337-341.

[5] 唐神结.结核病临床诊疗进展年度报告(2013).北京:人民卫生出版社,2014:138-144.

[6] 严广璇,秦世炳,董伟杰,等.胸椎结核病变活动型合并截瘫患者手术疗效分析.中国防痨杂志,2015,37(3):223-229.

[7] 崔旭,马远征,陈兴,等.非跳跃性胸椎结核外科治疗的术式选择和疗效分析.中华骨科杂志,2013,33(2):123-129.

[8] 兰汀隆,董伟杰,范俊,等.39例胸椎结核累及胸腔的手术时机、手术方法和疗效分析.中国防痨杂志,2017，39(4)：342-347.

[9] Ha KY, Chung YG, Ryoo SJ．Adherence and biolilm formation of Staphylococcus epidermidis andMyeobacteriumtuberculosison various spinal implants．Spine，2005，30(1)：38-43．

[10] 朱勇,赵宏,邱贵兴,等.内固定应用于脊柱结核治疗的安全性探讨.中华骨科杂志,2009,29(7):634-638.

[11] 王骞,施建党,王自立.胸腰椎结核手术内固定方法及节段的选择.中国防痨杂志，2017,39(4)：332-336.

[12] Ge Z，Wang Z，Wei M．Measurement of the concentration of three antituberculosis drugs in the focus of spinal tuberculosis．Eur Spine, 2008，170(1)：1482-1487．

[13] 王自立,王骞.脊柱结核的手术策略.中华骨科杂志，2010，30(7):717-723.

[14] 许建中.脊柱结核的治疗方案存在仁智之争.中华骨科杂志,2011,31(4):394-399.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.002

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

秦世炳，Email： qinsb@sina.com

2017-03-09)