庆大霉素配合骶前引流管预防直肠癌术后吻合口瘘的应用研究

吴立鹏， 张建文， 谭观桥

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的推广和双吻合技术的应用，中低位直肠癌手术保肛率的提高，术后出现吻合口瘘的发生率亦有增高趋势[1-2]。有文献报道，吻合口瘘发生率为2.5%～24.0%[3-6]。2013年1 月至2017年3月，郴州市第一人民医院普外科应用庆大霉素与骶前引流管和肛管配合冲洗引流对189 例腹腔镜下直肠癌切除术后的患者实施吻合口瘘的预防，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2017 年3月期间在郴州市第一人民医院普外科接受腹腔镜下直肠癌切除术的368例患者为研究对象，所有患者术前经肠镜检查并病理确诊为腺癌，均无肠梗阻，无并发结直肠坏死和穿孔，排除糖尿病及严重贫血、肝肾功能不全、低白蛋白血症患者，无庆大霉素过敏史。术前完善各项检查，做好充分准备。男210例，女158例，年龄26～79(54.5±8.8)岁；肿瘤直径1.4～7.1 cm，平均3.1 cm；中高位直肠癌(肿瘤下缘距齿状线>5 cm)217例，低位及超低位直肠癌(肿瘤下缘距齿状线<5 cm)151例。用信封法将368例患者分为观察组和对照组，其中观察组189例，对照组179例。两组性别、年龄、肿瘤大小以及性质等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 手术在气管插管全身麻醉下进行。患者取截石位，于脐环上缘切口，建立气腹，气腹压维持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜，分别在左、右髂嵴水平腹直肌外缘切口置入操作器械，严格遵循全直肠系膜切除(TME)的原则。先采用超声刀中央入路从根部离断肠系膜下动脉，从胰腺下缘离断肠系膜下静脉。在腹腔镜直视导引下，将直肠系膜脏层和壁层逐层锐性分离，将直肠游离后先划定直肠远端预切缘，然后用灭菌蒸馏水500 ml 经肛门清洁肠道，随后用腔内线型切割吻合器于直肠预切缘离断。扩大髂嵴穿刺孔切口并放置保护套。直肠上1/3段癌，肿瘤下缘切除肠段至少5 cm；中下段癌，至少切除肿瘤下缘肠段2～3 cm(术中常规行冰冻病理检查证实切缘阴性)。经套内将肿瘤取出。通过穿刺孔置入吻合器，连接远端肠管，收紧荷包，还纳并缝合。重建气腹，在腹腔镜直视下经肛门置入吻合器，穿刺器经闭合线中央戳出，对合钉座完成低位或超低位的结肠-肛管吻合。冲洗盆腔，常规放置肛管，骶前间隙常规放置骶前引流管(苏州港阳科技有限公司)。引流管采用内有沟槽、下端有多个侧孔、内径16 mm的16号硅胶管。观察组术后第1天从骶前引流管注入庆大霉素注射液80 mg(济南华润双鹤利民药业有限公司)，然后夹闭引流管远端，50 min后放开。两组患者完成手术后均行常规处理。

1.3 拔管指征和方法 患者排便后第5天，体温正常，骶前引流管通畅而无气体及黄色粪液引出，引流量少于10 ml/d，为淡血性或淡黄色液，即可拔除骶前引流管。拔除骶前引流管时分2次拔出，第1次先将管子退出2～3 cm，观察1～2 d，若引流量无明显增加，再将引流管完整地拔出。肛管留置时间为1周左右。如无吻合口瘘发生则在术后第7天将肛管拔出。

1.4 吻合口瘘诊断 将临床观察结果与结肠镜检查结果进行综合判断，出现下列情况者则可考虑发生吻合口瘘：①患者在术后体温正常后体温再度升高，或持续低热但并无其他感染灶出现；②骶前引流管引流液突然增多，为混浊液体或粪样物或脓液，甚至含有气体；③下腹部出现坠胀和隐痛，经体检有腹膜炎症状和体征；④ B超或CT等影像检查提示盆腔有积液或脓肿；⑤直肠指诊在低位吻合患者中触及吻合口缺损；⑥血清白细胞总数与中性粒细胞比例升高。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

368例患者经TME术，均未行近端肠预防性造瘘。在术后7天左右，顺利拔出无吻合口瘘发生患者的骶前引流管和肛管。其中有6例患者自述下腹部出现明显坠胀和隐痛，但经体检无明显的腹膜炎症状和体征。有1例患者骶前引流管可见有引流液突然增多，引流出粪样物，有明显的腹膜炎症状和体征，考虑吻合口瘘可能性大。观察组189例术后有1例(0.52%)发生吻合口瘘；对照组179例中有6例(3.35%)发生吻合口瘘。观察组吻合口瘘发生率明显低于对照组(χ2=3.926，P=0.048)。7例吻合口瘘患者中6例经禁食、胃肠减压、充分引流、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡，肠外营养支持，静脉用头孢噻肟钠抗感染等治疗，10～25 d后痊愈；1例超低位吻合患者吻合口瘘经治疗1个月后仍未见好转，改行横结肠双腔造瘘后恢复。所有患者在术后随访半年，均无任何异常。

3 讨论

我国直肠癌以低位多见，外科手术是目前直肠癌治疗的主要手段[7-9]。低位直肠癌患者保肛较困难，严重影响患者术后的生活质量。随着手术理念、腹腔镜技术、药物、医疗器械等的发展，腹腔镜辅助下低位、超低位直肠癌保肛术逐渐增多，保肛率明显提高[10-11]。

吻合口瘘是直肠癌保肛手术后最常见、最危险的并发症[12]。特别是腹腔镜直肠癌低位、超低位前切除术后，一旦发生吻合口瘘，由于盆底腹膜没有关闭，容易造成严重的腹腔感染，如果处理不及时可导致患者死亡[13-14]，因此，如何有效地预防及处理吻合口瘘显得尤为重要。

合理应用骶前引流管不仅可有效地排出盆腔和骶前间隙的积血、积液，同时便于术后及时发现吻合口瘘的发生，可以显著改善吻合口瘘的结局。另外，肠腔内粪便的污染、肠腔内压力过高也可引发吻合口瘘，在肠内吻合口上放置肛管可以起到引流粪便、排出肠腔积气、减少肠内压的作用。术后肠内及骶前同时放置引流管可以明显减少吻合口瘘的发生率。

TME术后在骶前很容易形成一个较大的空隙，特别容易引起骶前积液或感染，吻合口较长时间浸泡在渗液或渗血中，容易继发盆腔感染，从而导致吻合口不易愈合甚至发生瘘。有文献报道，用庆大霉素胶原海绵包裹吻合口具有有效的预防效果，并可减轻其临床症状[15]。还有一些研究表明，局部应用庆大霉素可以增加胶原含量，促进代谢，加快黏膜、肌肉和细胞外基质的修复[16]。腹腔内应用庆大霉素可以促进吻合口愈合，增加胶原含量[17]。庆大霉素可以使吻合区组织渗出减少和液体在盆腔积聚，也有局部抗菌作用。有研究表明，应用庆大霉素局部清洁污染伤口可显著减少手术部位的感染发生率[18]。几项研究报道了局部庆大霉素治疗结肠直肠手术患者的积极作用[19-20]。庆大霉素对革兰阴性菌最有效。本研究在患者术后第1天采用庆大霉素配合骶前引流管冲洗，有效减少了盆腔积液和感染，降低了吻合口瘘的发生，具有操作简便，效果显著的优点。

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