加速康复外科在肝脏外科围手术期的应用现状与争论

马良 苏奇斌 王言焱 朱少亮 赵新华 游雪梅 向邦德 黎乐群

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

加速康复外科在肝脏外科围手术期的应用现状与争论

马良 苏奇斌 王言焱 朱少亮 赵新华 游雪梅 向邦德 黎乐群

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

近年来，随着现代外科学的蓬勃发展和医学治疗模式的转变，外科医生利用各种先进的外科器械及精湛的手术技巧以达到更精准手术切除的同时，越来越重视患者围手术期的治疗，以达到术后快速康复。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在临床外科领域得到广泛应用，现就ERAS在肝脏外科围手术期的应用现状及争论作一综述。

加速康复外科；肝脏外科；围手术期；应用现状

近年来，随着社会进步和医学发展，生物-心理-社会模式逐步形成并得到社会认可，新的医学治疗模式不仅要求外科医生利用先进的器械及手术技巧达到精准手术治疗疾病，也越来越重视如何促进术后康复、缩短住院时间、降低住院费用等，围手术期新的管理策略和理念——加速康复外科（enhan c e d r e c o v e r y a ft e r s u r ge r y，ERAS）顺势而生并在临床外科领域得到广泛发展，新理念的应用不仅带来了新的治疗模式，同时因与传统理念相悖亦带来新的挑战。本文就ERAS在肝脏外科围手术期的应用现状及争论作一综述。

1 ERAS的概念及临床应用

ERAS又称快速康复外科（f a s t tr a ck s u r ge r y F T S），是基于循证医学的依据，通过优化围手术期的各项措施，控制围手术期患者生理及心理反应，减少手术创伤及应激损害，达到降低术后并发症发生率、促进患者康复、缩短住院时间的目的［1］。ERAS概念是由丹麦外科医师K eh l e t［2］在1997年最先提出，经过国内外学者的共同努力，证实ERAS在胃肠外科、泌尿外科、骨科、心胸外科、妇产科等多个外科领域［3-6］，对减少患者手术应激、加速术后康复、提高医疗质量有一定促进作用。

2 ERAS与肝脏外科

肝脏外科手术创伤较大，术后并发症发生率较高，肝胆外科医生通常对新的治疗模式采取比较谨慎的态度，因此ERAS在肝脏外科的临床研究起步较晚。2008年V an Dam等［7］首次开展开腹肝切除术ERAS的临床研究，结果表明对肝功能良好的原发性或继发性肝癌患者行肝切除术，实施ERAS可行、有效。国外M e t a分析表明ERAS可明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间［8］。国内肝切除术的M e t a分析也表明，ERAS组术后并发症更低，住院时间更短、住院费用更低，患者总体满意度更高［9-10］。EARS安全有效，能减少肝癌切除患者术后应激性反应并加速康复。

然而目前国际上实施ERAS的状况并不均衡，即使在实施ERAS相对普及的欧洲，一项多中心研究显示，各中心肝切除围手术期的管理相差较大［11］。我国2015年已发布ERAS在肝脏外科方面的专家共识，但ERAS项目中的一些措施如术前肠道准备、术前营养支持治疗、术中引流管的放置等仍有较大争议［12］。

ERAS在肝胆外科的应用主要包括以下几方面：⑴术前：宣传教育、肠道准备、禁食、肠内营养治疗；⑵术中：预防低体温，引流管的放置；⑶术后：镇痛、早期进食及早期活动、刺激肠道功能恢复、尽早拔除各种引流管、限制性补液。

2.1 术前ERAS的应用

2.1.1 术前宣传教育原发性肝癌患者及家属因对肿瘤认识不深，术前多数患者会有不同程度的恐惧、焦虑等情绪，这些消极情绪会影响自主神经功能，不利于术后恢复。术前通过口头、书面及多媒体等方式对患者进行充分的心理疏导，向患者及家属详细解释疾病的病因、治疗、预后、围手术期各种处理方法和促进康复的措施，取得患者及家属配合，有利于减轻患者恐惧及焦虑情绪，减轻机体应激反应，促进术后尽早进食及下床活动，减少术后并发症［13］。

2.1.2 术前肠道准备传统理念认为肝胆手术术前均应进行机械性肠道准备，目的是清洁肠道，减少肠道细菌，促进术后切口愈合，加速术后胃肠功能恢复，减少术后腹腔脓肿和伤口感染等并发症的发生。然而近年来一些学者认为机械性肠道准备不仅增加了患者的心理压力，而且会引起电解质紊乱、循环容量减少及肠道菌群失调发生，术前是否需行机械性肠道准备已受到质疑。国外研究表明［14］，在胃肠道功能正常的情况下，术前6 h禁食，2 h禁饮，即可达到胃排空。Ho lt e等［15］研究表明术前机械性肠道准备可能导致电解质紊乱及循环容量减少。

ERAS理念不主张术前进行常规的机械性肠道准备，其不仅增加患者的不适感，而且会导致肠道菌群失调、水电解质紊乱，甚至会影响术中血液循环的稳定及增加静脉输液量。

2.1.3 术前禁食及口服碳水化合物传统观点认为术前禁食12 h、禁水6 h可预防术后吸入性肺炎的发生。但近来研究［16］表明腹部手术传统的禁饮禁食对患者作用不大，反而会增加术后胰岛素抵抗及不适感。有M e t a分析表明［17］，与术前禁饮禁食12 h相比，术前禁饮禁食2 h并不增加患者胃内容物及胃液pH值；在消化道手术中，术前2 h禁饮，6 h禁食已被证明是安全的［18］。最近一项17个随机试验，包括1 445例手术患者的系统回顾资料表明［19］，术前饮用碳水化合物可显著降低胰岛素抵抗和改善术后饥饿、口渴、不安、焦虑和恶心等不良反应；也有研究表明，术前长时间禁食会影响术后组织恢复，导致切口愈合延迟［20］。美国麻醉医师协会禁食禁饮指南推荐［20］，麻醉诱导前2 h禁饮，6 h禁食，术前6 h服用糖盐水、糖水或温开水500～1000mL，术前2 h服用50～500mL，不会增加术后吸入性肺炎等并发症的发生，且可改善术前患者饥饿、口渴，减轻术后胰岛素抵抗，达到缩短住院时间的目的。

2.1.4 术前营养支持治疗大多数肝癌患者由于摄入不足、消化吸收障碍、蛋白合成能力下降、营养物质代谢异常等，术前会出现不同程度的营养不良，增加了术后并发症的发生，增加住院时间［21］。但传统理念认为长期的营养支持治疗会促进肿瘤增殖及转移，故不应在术前对恶性肿瘤患者进行长期的营养支持治疗。术前是否需营养支持治疗，何时开始营养支持治疗，肠内或肠外途径哪个更安全尚未有定论。有研究结果［22］表明术前明显的营养不良会使术后并发症发生率增加；也有资料证实［23］，对术前营养不良的患者，给予营养支持10～14 d可降低术后并发症的发生率。La ss en等［24］认为对严重营养不良患者，术前应给予口服营养剂，改善术前营养状况，以减少术中、术后并发症的发生。

ERAS理念认为术前应对患者进行全面的营养风险评估，对营养不良患者应给予术前肠内或肠外营养支持治疗，对于术前有贫血、低蛋白血症、凝血功能异常的患者，可通过补充维生素、人血白蛋白、新鲜血浆等方式改善全身营养状况，减少术中、术后并发症的发生。

2.2 术中ERAS的应用

2.2.1 术中保温肝癌患者由于皮肤消毒带走部分热量、手术时间长、手术创面大、体腔暴露时间长、腹腔冲洗及输注常温液体以及麻醉抑制体温调节系统等原因，患者易出现低体温，刺激身体释放糖皮质激素和儿茶酚胺类物质，继而出现一系列并发症，如呼吸抑制、血压下降、出血量增加、心律失常、麻醉苏醒延迟，甚至导致切口愈合延迟和术后感染等，影响手术效果，增加住院时间［25-26］。因此，ERAS理念建议术中监测体温，保持手术室温度维持在24～26℃，在术中使用42℃生理盐水冲洗腹腔、使用输液加温器对输入液体加温等，以维持患者正常体温，降低术后并发症发生率，促进术后康复。

2.2.2 术中引流管的放置腹腔引流是腹部外科的基本技术之一，传统观念认为肝脏手术术后应常规放置腹腔引流管，主要有以下几个原因：⑴预防膈下及肝下液体聚集，防止脓肿形成；⑵识别和检测术后出血；⑶识别及引流胆汁泄漏；⑷防止腹水积累；⑸减轻腹部压力，防止腹水从切口渗出，感染切口［27-29］；因此肝脏手术术后常规放置引流管被外科医生广泛接受。然而近年来，一项包括465例患者的随机对照试验表明没有证据支持肝切除术中常规预防性放置腹腔引流管［30］。B u tt e等［31］研究发现在肝脏手术中，放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率。一些学者亦发现长时间留置腹腔引流管会引起如上行感染、血管损伤、肠溃疡等并发症［32］，且引流管会限制患者早期下床活动，增加心理负担，延长住院时间［33］。是否必须留置引流管，何时拔除引流管，目前仍争议较大。

ERAS理念不主张肝切除术后预防性放置腹腔引流管，对于怀疑术后容易出现的并发症，术中应妥善处理，即使术后出现大出血的患者，亦可从监测患者生命体征中发现，此时无论是否放置引流管均需再次手术止血。另外，即使术后发生胆漏、腹腔脓肿、包裹性腹腔积液等并发症，可通过B超或C T引导放置腹腔引流管妥善处理，并不一定需要再次手术放置引流管。然而，在某些情况下留置引流管也许利大于弊，例如对于胸腹联合切口的手术，一旦出现胆漏及腹腔积液，术中放置腹腔引流管可避免胆汁或积液进入胸腔引起严重后果。

2.3 术后ERAS的应用

2.3.1 术后有效镇痛肝切除手术创伤较大，疼痛是肝癌患者术后最常见的并发症，术后疼痛可影响患者睡眠及心理，限制术后活动，影响术后胃肠功能康复，增加静脉血栓形成的风险。同时术后疼痛可使患者紧张导致耗氧量增加，影响术后呼吸运动，增加并发症的发生。因此ERAS主张在疼痛出现前采用预防、按时、多模式的镇痛措施控制术后疼痛，良好的镇痛可促进患者早期进食和下床活动，减少并发症的发生，还能降低手术应激反应，促进快速康复。术后常规留置镇痛泵72 h，如果疼痛控制欠佳，可辅以帕瑞昔布、塞来昔布等加强或维持镇痛效果［34］。

2.3.2 术后早期活动ERAS理念强调术后早期有规划有目的地进行活动，患者麻醉清醒后应协助更换体位，术后第1天协助在床上活动，术后第2天协助在床边活动；术后第3天可协助在病房内或走廊内行走。术前宣传教育、术后疼痛控制、术后引流管的留置等因素是影响患者早期活动的主要因素，针对这些因素采取有效的措施可促进患者早期活动。

2.3.3 术后早期进食及限制性补液传统手术观点认为，腹部手术术后需等胃肠功能恢复后才可进食，否则会导致腹胀等并发症的发生。B o zz e tt i等［35］研究表明术后早期进食可促进胃肠功能恢复及提升全身营养状态。N i s ane v i c h等［36］研究结果显示限制性补液组患者术后并发症明显低于正常补液组。ERAS理念认为围手术期在保证有效循环血容量、电解质平稳、重要脏器血供的情况下，对患者限制性补液，可避免肺间质水肿、降低心脏负荷、改善术后胃肠功能，降低术后并发症的发生率。

2.3.4 术后尽早拔除各种引流管ERAS理念认为术后长期留置胃管会引起咽部不适感，延迟进食时间，增加术后感染的风险，故应在麻醉苏醒后及时拔除或术后6 h内拔除胃管。术后长期留置尿管不仅影响患者早期活动，还增加尿路感染的风险，ERAS认为尿管应于术后第1天拔除。对于腹腔引流管，为减少长期带管引起的疼痛及不适感，促进患者早期活动，降低术后感染的风险，在明确患者无明显出血及胆汁瘘的情况下，腹腔引流管应在术后1～2 d内拔除。

3 争论及原因

近年来，在国内外肝胆外科学者的共同努力下，ERAS理念在肝胆外科应用呈现迅猛发展势头，新理念及措施的应用也带来一些争论。ERAS理念在肝胆外科应用的主要争论和原因如下：⑴术前是否需营养支持治疗及何种营养治疗方式更有效。此项争议的原因有两方面：一方面医师对临床营养风险筛查和营养支持的重视程度不足；另一方面目前尚没有一种完整的术前营养配方可适用于各类肝脏外科手术。⑵术前是否需肠道准备。1971年N i c ho l s等［37］最早提出腹部手术术前进行机械性肠道准备，可降低术后感染风险和并发症的发生，术前进行机械性肠道准备已成为腹部手术的经验和常规术前准备。国内也有学者研究［38］表明肝脏手术术前进行机械性肠道准备可降低术后感染风险。然而肝脏手术术前是否需机械性肠道准备已受到质疑。一些学者研究发现，腹部手术术前不进行机械性肠道准备，并不增加术后麻醉误吸、急性胃扩张、胃肠道麻痹等相关并发症的发生率，反而可降低术后发热、肺不张、肺炎的发生率，防止肠道菌群紊乱，降低术后肠源性感染的发生率［39］。Ho k u t o等［40］和Or imo等［41］研究结果也表明肝脏手术术前不常规行机械性肠道准备安全可行。⑶术中是否需预防性放置腹腔引流管。K yo d en等［42］对1 269例肝切除术患者的研究发现术中腹腔引流管放置得当可减少膈下及肝下液体聚集，减少胆漏，预防腹腔包裹性积胆的形成；T ana k a等［32］研究结果也表明预防性放置腹腔引流管在术后监测及降低术后并发症方面是有效的。然而国外一项465例患者随机试验表明放置腹腔引流管组与对照组相比，在伤口感染、膈下及肝下液体聚集、腹水泄漏、死亡率等方面并没有统计学差异［30］；国外的系统性回顾及M e t a分析结果表明肝切除术中不放置引流管是安全的［43］。但国内相关研究较少，原因可能是ERAS在国内起步较晚，与发达国家相比，我国肝胆外科发展相对滞后，对于新理念、新思想的接受较谨慎。

4 小结

ERAS理念应用于肝脏外科围手术期安全有效，它不仅能有效地避免患者应激反应，降低术后并发症发生率，促进术后快速康复，而且能缩短术后住院时间，降低住院总费用。但目前ERAS应用于肝脏外科仍处于探索阶段，尚需更多的医学工作者参与研究探索，不断丰富和完善其理念，让患者真正受益。

［1］Stoot JH，Van Dam RM，Busch OR，et al.The effect of amulti-modal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery：a multicentre pilot study［J］.HPB（Oxford），2009，11（2）：140-144.

［2］Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation［J］.Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.

［3］Cerantola Y，Valerio M，Persson B，et al.Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer：enhanced recovery after surgery（ERAS）society recommendations［J］.Clin Nutr，2013，32（6）：879-887.

［4］Varadhan KK，Neal KR，Dejong CH，et al.The enhanced recovery after surgery（ERAS）pathway for patients undergoingmajor elective open colorectal surgerya meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Clin Nutr，2010，29（4）：434-440.

［5］Malviya A，Martin K，Harper I，et al.Enhanced recovery program for hip and knee replacement reduces death rate：a study of 4，500 consecutiveprimaryhip and knee replacements［J］.ActaOrthop，2011，82（5）：577-581.

［6］de Groot JJ，van Es LE，Maessen JM，et al.Diffusion of enhanced recovery principles in gynecologic oncology surgery：is active implementation still necessary?［J］.Gynecol Oncol，2014，134（3）：570-575.

［7］Van Dam RM，Hendry PO，Coolsen MM，et al.Initial experience with amultimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection［J］.Br JSurg，2008，95（8）：969-975.

［8］Hughes MJ，McNally S，Wigmore SJ.Enhanced recovery following liversurgery：asystematic review andmeta-analysis［J］.HPB（Oxford），2014，16（8）：699-706.

［9］Li M，Zhang W，Jiang L，et al.Fast track for open hepatectomy：A systemic review and meta-analysis［J］.Int JSurg，2016，36（Pt A）：81-89.

［10］Lei Q，Wang X，Tan S，et al.Fast-track programs versus traditional care in hepatectomy：ameta-analysisof randomized controlled trials［J］. Dig Surg，2014，31（4-5）：392-399.

［11］Wong-Lun-Hing EM，Van Dam RM，Heijnen LA，et al.Is current perioperative practice in hepatic surgery based on enhanced recovery after surgery（ERAS）principles?［J］.World J Surg，2014，38（5）：1127-1140.

［12］中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）［J］.临床肝胆病杂志，2016，32（6）：1040-1045.

［13］Specht K，Kjaersgaard-Andersen P，Kehlet H，et al.Nursing in fast-track total hip and knee arthroplasty：A retrospective study［J］. Int JOrthop Trauma Nurs，2015，19（3）：121-130.

［14］Ljungqvist O，Søreide E.Preoperative fasting［J］.Br JSurg，2003，90（4）：400-406.

［15］Holte K，Nielsen KG，Madsen JL，et al.Physiologic effects of bowel preparation［J］.Dis Colon Rectum，2004，47（9）：1397-1402.

［16］Smith I，Kranke P，Murat I，et al.Perioperative fasting in adults and children：guidelines from the European Society ofAnaesthesiology［J］. Eur JAnaesthesiol，2011，28（8）：556-569.

［17］McLeod R，Fitzgerald W，Sarr M，et al.Canadian association of general surgeons and american college of surgeons evidence based reviews in surgery.14：preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications［J］.Can JSurg，2005，48（5）：409-411.

［18］Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al.（2013）Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS®）Society recommendations［J］.World JSurg 37（2）：259-284.

［19］Bilku DK，Dennison AR，Hall TC，et al.Role of preoperative carbohydrate loading：asystematic review［J］.Ann RCollSurg Engl，96（1）：15-22.

［20］American Society of Anesthesiologists Committee.Practice guidelines for preoperative fastingand theuseofpharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration：application to healthy patients undergoing elective procedures：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：495-511.

［21］Dhaliwal R，Jurewitsch B，Harrietha D，et al.Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients：harm ful or beneficial？A systematic review of the evidence［J］.Intensive Care Med，2004，30（8）：1666-1671.

［22］van Stijn MF，Korkic-Halilovic I，Bakker MS，et al.Preoper-ative nutrition status and postoperative outcome in elderly general surgery patients：a systematic review［J］.JParenter EnteralNutr，2013，37（1）：37-43.

［23］中华医学会.围手术期肠内营养.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）［M］.北京：人民卫生出版社，2009：49-56.

［24］Lassen K，Coolsen MM，Slim K，et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Society recommendations［J］.World JSurgery，2013，37（2）：240-258.

［25］Sumer BD，Myers LL，Leach J，et al.Correlation between intraoper-ative hypothermia and perioperative morbidity in patients with head and neck cancer［J］.Arch OtolaryngolHead Neck Surg，2009，135（7）：682-686.

［26］Moore EM，Nichol AD，Bernard SA，et al.Therapeutic hypothermia：benefits，mechanisms and potential clinical applications in neurological，cardiac and kidney injury［J］.Injury，2011，42（9）：843-854.

［27］Torzilli G，Olivari N，Del Fabbro D，et al.Bilirubin level fluctuation in drain discharge after hepatectomies justifies long-term drain maintenance［J］.Hepatogastroenterology，2004，52（64）：1206-1210.

［28］Bona S，Gavelli A，Huguet C.The role of abdominal drainage after major hepatic resection［J］.Am JS urg，1994，167（6）：593-595.

［29］Fuster J，Llovet JM，Garcia-Valdecasas JC，et al.Abdominal drainage after liver resection forhepatocellular carcinoma in cirrhotic patients：a randomized controlled study［J］.Hepatogastroenterology，2003，51（56）：536-540.

［30］Gurusamy KS，Samraj K，Davidson BR.Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection［J］.C ochrane Database Syst Rev，2007，3：CD006232.

［31］Butte JM，Grendar J，Bathe O，et al.The role of peri-hepatic drain placement in liver surgery：a prospective analysis［J］.HPB（O xford），2014，16（10）：936-942.

［32］Tanaka K，Kumamoto T，Nojiri K，et al.The effectiveness and appropriatemanagementofabdominaldrains in patientsundergoingelective liver resection：a retrospectiveanalysisand prospective caseseries［J］. Surg Today，2013，43（4）：372-380

［33］Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391（5）：495-498.

［34］Schultz NA，Larsen PN，Klarskov B，et al.Evaluation of a fast-track programme for patients undergoing liver resection［J］.Br JSurg，2013，100（1）：138-143

［35］Bozzetti F，Mariani L.Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS［J］.Nutrition，2014，30（11）：1267-1271.

［36］Nisanevich V，Felsenstein I，Almogy G，et al.Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery［J］. Anesthesiolog，2005，103（1）：25-32.

［37］Nichols RL，Condon RE.Preoperative preparation of the colon［J］. Surg，G ynecol O bstet，1971，132（2）：323-337.

［38］莫新少，杨连招，黎乐群，等.肝癌肝部分切除患者术后并发感染的影响因素分析［J］.护理学报，2008，15（10）：1-3.

［39］Jung SH，Kim JH.Comparative study of postoperative complica-tions in patients with and without an obstruction who had left-sided colorectal cancer and underwent a single-stage operation after mechanicalbowelpreparation［J］.Ann C oloproctol，2014，30（6）：251-258.

［40］Hokuto D，Nomi T，Yamato I，et al.Impact of mechanical bowel preparation on postoperativeoutcomesafter liver resection for patients with hepatocellular carcinoma：A single-center retrospective cohort study［J］.Dig S urgery，2015，33（1）：51-57.

［41］Orimo T，Kamiyama T，Yokoo H，et al.Effect of preoperative bowel preparation on surgical site infection in liver surgery［J］.Gan to Kagaku Ryoho，2015，42（12）：1887-1889.

［42］Kyoden Y，Imamura H，Sano K，etal.Value of prophylactic abdominal drainage in 1269 consecutive cases of elective liver resection［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（2）：186-192.

［43］Petrowsky H，Demartines N，Rousson V，et al.Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery：a systematic review andmeta-analyses［J］.Annals Surgery，2004，240（6）：1074-1085.

［2017-02-25收稿］［2017-04-06修回］［编辑江德吉］

R61

A

1674-5671（2017）03-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.18

广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题资助项目（S201417-02，S201417-03）

向邦德。E-mail：xiangbandde@163.com