食管癌外周血循环肿瘤细胞检测的临床价值

祝铖 李莲

食管癌外周血循环肿瘤细胞检测的临床价值

祝铖 李莲

作者单位：442000十堰湖北医药学院附属人民医院检验科

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，早期缺乏明显的临床症状，确诊时多已达中晚期，严重影响患者的临床治疗。近年研究发现，恶性肿瘤患者外周血中存在循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTCs），且与食管癌的发生、发展、治疗和预后等紧密相关，现就检测食管癌外周血CTCs的临床价值和意义作一综述。

食管肿瘤；循环肿瘤细胞；肿瘤标志物；肿瘤转移；检测技术

食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，90%以上为食管鳞状上皮细胞癌（e s ophagea l s q uamou s c e ll c a rc inoma，ES CC）［1］。食管癌患者死亡与癌细胞远处转移密切相关，因此早期诊断对患者5年生存率有重要作用。但是食管癌患者缺乏明显的临床症状和特异性检测指标，确诊时大部分已到中晚期，严重影响病情的判断和治疗。目前对食管癌的诊断一般采取传统的医学影像学技术和病理组织学检查，传统的影像学技术由于自身的局限性，并不能对食管癌的早期诊断提供充分的临床依据。虽然病理组织学检查是肿瘤疾病诊断的“金标准”，但创伤较大，要求较准确的组织定位，并需肿瘤生长到相当数量的癌细胞才能检测到，故不能实时了解食管癌患者病情的动态变化。因此探寻创伤小、灵敏度高、快速、特异的食管癌检测方法十分必要。本文就检测外周血循环肿瘤细胞（c i rc u l a t ing t umo r c e ll s，C T C s）对食管癌的早期诊断、治疗和预后评估的作用等作一综述。

1 外周血CTCs的概述

有学者报道［2］，1869年澳大利亚学者T homa s A s h w o rt h在一例死于转移性癌症患者的外周血中发现与原发肿瘤细胞相似的细胞，认为这是从实体瘤中脱离并释放入外周血循环中的肿瘤细胞。C T C s代表实体瘤发展为转移性肿瘤的重要生物学阶段，与癌症患者死亡密切相关［3］。在生理情况下，上皮细胞与上皮细胞或上皮细胞与细胞质间分别通过整合蛋白和钙连接蛋白紧密相连，当有肿瘤细胞产生时，这种作用会逐渐消失，更容易进入外周血循环中［4］。循环血中的C T C s被认为是潜在的肿瘤转移灶，与肿瘤的血行转移具有相关性［5］。

2 外周血CTCs的临床应用

食管癌的恶性程度较高，预后不佳，术后5年生存率仍不理想，其原因是食管癌患者外周血中存在微小的转移癌细胞。外周血中的C T C s是从原发肿瘤脱落出来，进入外周血循环中，从而导致肿瘤细胞转移。还有一部分微小病灶或播散的肿瘤细胞在原发肿瘤切除后仍然维持休眠状态，并形成较大的转移灶［2］。目前的血清学标志物和高分辨成像技术仍无法准确识别肿瘤微小转移病灶和反映治疗效果。而从外周血中检测到C T C s提示可能存在早期隐匿性转移。C T C s不仅可用于研究肿瘤的生物学特性，还可克服传统组织活检的缺点，实时动态监测肿瘤变化情况［6］。所以外周血C T C s的检测，不仅对食管癌早期诊断有一定帮助，对食管癌的治疗及预后评估也有一定临床价值。

2.1 C T C s在食管癌早期诊断中的应用

食管癌早期症状不明显，多数患者确诊时已到中晚期，错过了最佳的治疗时期，预后较差。目前传统的肿瘤早期诊断手段主要依靠医学影像学技术和血液肿瘤标志物检测。其中采用影像学检查较多，但有一定局限性，CT、MRI检查可以观察肿瘤的转移情况，异性和灵敏性。在肿瘤发生早期，已有肿瘤细胞进入血液循环中，所以检测C T C s有助于肿瘤早期诊断［7］。有研究表明癌胚抗原（c a rc ino-em br yoni c an t igen，C EA）、细胞角蛋白19（c y t o k e r a t in-19，C K19）和Survivin基因可作为检测C T C s的指标［8］。吴继华等［9］研究47例食管鳞癌组织、25例不典型增生组织、18例单纯型增生组织和14例正常食管鳞状上皮组织，发现食管鳞癌组织中CK19和Ki-67基因阳性检测率分别为95.74%和97.87%，远高于其在正常组织中的阳性率（7.14%和14.29%），提示C K19和K i-67联合检测对食管癌早期诊断有一定帮助。还有研究发现［10］，C K19蛋白外周血片段CY FRA21-1的检测对ES CC早期诊断也有一定帮助。提示C K19表达与食管癌的发生密切相关，可为食管癌的早期诊断提供帮助。S u rv i v in是凋亡抑制蛋白家族的成员，在许多恶性肿瘤组织（包括ES CC）中明显表达，而在正常组织中则不表达。周宁等［11］对92例ES CC组织的研究结果显示，66例Survivin基因表达阳性，阳性率达71.74%；74例正常食管组织中无Survivin基因阳性表达，提示C T C s的Survivin基因可能是食管癌患者早期诊断的重要标志物。C EA是一种被广泛应用的糖蛋白标志物。C EA m RNA被广泛应用于检测C T C s。有学者检测54例食管癌患者，结果31例检测到C EA m RNA，且其含量与肿瘤恶性程度、结节大小等呈正相关［8］。综上认为，检测食管癌患者外周血C T C s在评估食管癌患者病情中有一定灵敏性和特异性，可以将其作为食管癌早期诊断的参考依据。

2.2 C T C s在食管癌治疗中的应用

肿瘤患者在治疗期间由于无法获取可测量的病灶，大多采用传统的血液肿瘤标志物评估疗效，但是这些指标缺乏灵敏性和特异性，无法对疗效进行准确评估。C T C s的检测弥补了传统检测指标的不足，为疗效评价和病情评估提供新的方法。有研究认为，C T C s的数量变化可以反映治疗效果，能为个体化治疗提供依据。Q iao等［12］报道一例ES CC患者术前、术后及联合治疗不同阶段外周血中C T C s数量的变化，结果显示在术前至术后初期C T C s数量呈上升趋势且维持在一个较高的水平，而在联合治疗后C T C s数量开始下降，一段时间后稳定在一个较低的水平，且外周血C T C s数量的变化与影像学检查结果一致，表明外周血C T C s数量的变化能在一定程度上反映食管癌的治疗效果。靶向药物的问世为肿瘤的治疗开创新的格局，但是在临床实践中，获得性耐药成为靶向治疗发展中亟需解决的难题。对治疗前的组织标本进行分子检测以指导整个治疗策略并不合适，进行实时基因分析才能更准确地反映治疗过程中肿瘤细胞的动态变化［13］。现有研究表明临床获得性耐药并非治疗过程中产生细胞水平的耐药，而是肿瘤异质性细胞对靶向细胞选择性反应［14］。在靶向药物治疗过程中可以通过动态监测C T C s的某些分子改变判断靶向药物治疗的终点［15］。这些方法对食管癌的治疗都有借鉴和指导意义。目前，肿瘤的治疗提倡个性化，即要求医生根据肿瘤患者的身体状况、肿瘤负荷以及肿瘤细胞的特性综合对患者进行合理有效地治疗。由于传统检查只取材于肿瘤某一部位，难以反映肿瘤细胞完整的分子信息［16］。C T C s因携带肿瘤相关生物学信息，可以一定程度反映肿瘤的情况和变化［17］。因此对食管癌患者外周血C T C s进行检测，能够实时动态了解患者体内癌细胞的变化和发展，从而制定合适的治疗方案，有助于实现真正意义上的个性化治疗。

2.3 C T C s在评估食管癌预后和转移复发中的应用

研究证明，外周血中C T C s的数量可以一定程度反映肿瘤的进展程度，可作为预后的评价指标［18］。有学者发现，C T C s对肿瘤患者的预后评估较其他传统方法更准确，比PE T-C T检查更加灵敏和经济［19］。Lin等［20］检测72例食管癌患者放疗前后外周血C T C s，结果显示C T C s阳性与患者淋巴转移和2年疾病无进展生存均有明显相关性，即C T C s阳性的患者，肿瘤细胞更易转移，预后较差。大量研究表明［21］，C T C s计数对肿瘤患者无进展生存期及总生存期的评估有重要意义，C T C s阳性组较C T C s阴性组的中位无进展生存期和总生存期短，而任何时间段C T C s计数较多组均较C T C s计数较低组预后更差，生存期更短。由此可见，C T C s对食管癌患者预后是一个独立的影响因子，C T C s在外周血中的数量处于较高水平时提示患者预后不佳。现有学者建议将C T C s检测和临床T NM分期相结合评价患者预后［3］。有研究表明，肿瘤未转移的因素之一是休眠的肿瘤细胞未得到一定条件地刺激和激发，如细胞因子、生长因子、细胞外基质等微环境因素，肿瘤细胞一旦被激活进入机体循环，则形成C T C s，然后定植于机体新的部位，形成新的转移灶和病发灶［22］，由此推测，肿瘤的转移和复发可能很大程度上取决于血液系统中的C T C s。

3 小结

C T C s检测对食管癌的临床分期、疗效观察、预后及复发评估有重要意义。C T C s的检测较传统的肿瘤标志物检测和影像学检查具有可操作性好、灵敏度高、特异性好等优点，但C T C s在临床上的应用需要重视以下方面：⑴目前对C T C s的检测尚未有统一的标准。在外周血中处于潜伏状态的C T C s在体内环境的变化和刺激下可发展为相应的肿瘤细胞，且具有逃脱机体免疫监视的能力，患者采血部位、采血方法和采血量等不同均会导致C T C s的结果具有差异性；⑵对C T C s的检测如何减少手术致使C T C s进入外周血所带来的干扰；⑶如何设计具有高特异性和高灵敏性的检测方法或寻找特异性和准确性较好的C T C s标志物。目前对于C T C s的检测不管是检测方法还是C T C s的相关标志物，其特异性和灵敏性仍不够理想，还需深入探索C T C s自身的生物学特性，掌握C T C s的转移机制和规律，从而获取更佳的检测方法和检测指标。总之，随着对C T C s这一领域更深入的研究，C T C s检测有望成为一种可行性好、准确性和灵敏性高的新型诊断手段，从而更好地应用于食管癌的临床诊疗。

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［2017-02-15收稿］［2017-04-25修回］［编辑江德吉］

R735.1

A

1674-5671（2017）03-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.17

湖北省教育厅科研资助项目（QJX2010-25）；十堰市科学技术研究与开发资助项目（2010-039S）

李莲。E-mail：546021249@qq.com