郭勇教授运用健脾法在肿瘤“四阶段”中的应用

马艳红张碧燕崔一怡袁凯施郭勇（指导）

1.浙江中医药大学第一临床学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

肿瘤一词最早见于古文中的“石疽”“积聚”“症瘕”“石瘕”“肠覃”等名称。现代中医内科称“癌病”，其临床表现主要为肿块局部压迫及浸润的继发症状，时有疼痛，发热，并常伴见纳差，乏力，日渐消瘦等全身症状。癌病是一种难治性疾病，任何单一手段的局部治疗，均难以彻底治愈。中医药治疗癌病以扶正祛邪为指导思想，中西医配合治疗以取长补短，充分发挥各种治疗方法在癌病各阶段中的作用。郭勇教授是国家重点学科中医肿瘤学带头人，从事中西医结合肿瘤临床、科研及教学工作30余年，提出肿瘤“四阶段”学说，即围手术期、辅助治疗期、随访期、姑息治疗期[1]247。针对“四阶段”不同特性，郭勇教授以健脾法为基本原则，辨证施治，疗效显著。笔者有幸跟师学习，深感获益良多。现对郭老师临床运用健脾法辨治肿瘤的经验略作如下。

1 从脾胃虚弱论治肿瘤的发生、发展、预后

中医认为脾主运化，为气血生化之源，后天之本。而脾气不足、脾失健运会导致脾的运化功能障碍，气血生化无源，正气亏虚，无力抗邪，外邪留滞，日久形成肿瘤。正如“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，《外证医案汇编》曰“正气虚则成岩”[2]。郭老师在长期的临床实践中，认识到肿瘤病症的形成大多与机体内正气的缺失、脾胃的虚弱有着直接性的关联。在肿瘤的治疗手段中，多以手术切除为主，由于手术创伤、麻醉等因素，造成患者气血大伤，术后表现为气血不足，脾胃虚弱。而在接受放化疗时，患者也会出现不同程度的脾虚症状。郭师及其团队通过动物实验已证实化疗药物会导致或明显加重大鼠的脾虚证[3]。肿瘤疾病发展至晚期，邪气乖张，身体内的正气逐渐衰败，导致正气的不足，出现各种并发症。因此，郭师认为脾虚贯穿于肿瘤发生发展的全过程。

2 健脾法在治疗肿瘤中的重要意义

正气不足、脾气虚弱是肿瘤发生发展的重要病机。《内经》“虚者补之”，《张氏医通·积聚》“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也。不问何藏，先调其中，使能饮食，是其本也”[4]，郭老师在古代医家学术思想的基础上，结合自己多年的临床经验，提出健脾之法为治疗肿瘤的基本大法。运用中医健脾之法，不仅可增强全身机体的抗病能力，提高机体免疫，调节肿瘤微环境，保持内环境稳定及调节机体内外平衡的作用，在预防肿瘤发生、分化、转移以及降低放化疗毒性具有重要意义。实践证明，健脾益气类中药对逆转癌前病变有很好的促进作用，能够对患者身体中的肿瘤细胞具有反突变、反启动作用，对肿瘤细胞的生长具有抑制作用[5]，同时还可以提升机体的免疫功能，从而调节其自身的免疫应答功能，对骨髓干细胞的再生也能起到较好的促进作用[6]。在配合放化疗的同时，运用健脾方药可以增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，明显提高化疗药物和放射线杀伤肿瘤细胞的能力，同时还可以减轻对正常细胞的伤害。而对晚期肿瘤患者，正气亏虚，会导致各种并发症的出现，通过益气健脾法的干预，改善患者全身症状，提高患者的生活质量，延长生命周期。

3 健脾法在四阶段的运用

3.1 围手术期 在围手术期，由于手术前胃肠道准备、术中创伤，容易耗伤人体正气，加之术后禁食、长时间卧床等原因，元气大伤，患者表现为虚证。徐玉芬等[7]研究围手术期大肠癌患者证型特点统计显示：术后3～7d以脾气亏虚证及阴血不足证最为常见，其中脾气亏虚证出现频率较术前明显上升。郭老师认为，围手术期患者术前应提高患者对手术的耐受性，术后适当增加一些益气健脾养血类中药，以调节患者免疫功能，促进术后体力恢复，为后续治疗奠定基石，此阶段宜健脾益气，佐以养血之品。方用炒党参、白术、茯苓、白芍、大枣、当归、郁金、八月扎、六神曲、炒米仁等，方中炒党参、白术、茯苓、六神曲、炒米仁益气健脾，当归、大枣养血补血，郁金、八月扎理气行气，使方中补而不滞。

3.2 辅助治疗期 辅助治疗阶段，主要是为防止肿瘤的复发转移而进行的辅助治疗，主要治疗手段有化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗等。在此阶段，患者会受到各种放化疗等治疗手段的毒性影响，脏腑功能下降，正气不足，脾胃运化功能极差，出现明显恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。

3.2.1 化疗 郭老师及其团队研究发现，化疗药物可以明显加重或导致患者的脾虚证[8]。脾胃虚弱，运化失常，中焦失和，气机阻滞，津液代谢障碍，湿邪困脾，痰浊壅盛，可见脘腹胀闷、恶心呕吐、口腻纳呆、乏力、口淡不渴、头身困重、肢体肿胀、大便溏泻、舌淡胖大有齿痕苔腻、脉濡缓等症。宜注重顾护脾胃之气，治宜祛湿化痰健脾。以健脾法为基础，加用陈皮、半夏、藿香、佩兰化湿健脾。若痰湿重者，可加用苍术、川朴祛湿化痰。通过益气健脾、化痰利湿等治疗，可以起到增敏、减毒的作用，明显减轻或改善患者的脾虚证，减轻化疗的毒副反应，提高患者化疗完成率。

3.2.2 放疗 在肿瘤辅助放疗阶段，郭老师认为放疗多为热毒之邪，热可化火，火能灼津，可引起阴虚火旺的证候；热邪聚于下焦，出现里急后重、肛门灼痛、大便黄赤臭秽、口苦口干、舌质红苔黄腻、脉滑数等表现。治宜清利湿热，健脾益气。郭老师常用炒黄芩、焦山栀清热解毒祛湿，玉竹、芦根养阴润燥、清热生津止渴，青蒿、荷叶、淡竹叶养阴清热。

3.3 随访期 现代医学对随访期的肿瘤患者一般采取观察的手段，定期监测，不进行治疗，而此阶段肿瘤的复发率可达50%～70%[1]248，这是现代医学治疗过程中存在的盲区，而中医药可以更好地体现治疗作用。考虑到患者的体质差异，将辨病及辨证相结合，正确运用中医药，改善患者的内环境，提高抵抗力，可减少肿瘤的复发及转移，延长无瘤生存期。在术后1～3年康复期，疾病初愈，虽然症状消失，但此时邪气未尽，正气未复，气血未定，阴阳未平。运用中医药补气健脾为基础，加用清化之品，可调补后天脾胃之本，充养先天之气，清化解毒，提高患者免疫力，降低肿瘤复发与转移风险，延长无瘤生存期。常用清化之品如炒黄芩、焦山栀、夏枯草、青蒿等。在术后3年，此时要重视气机的通畅，以理气健脾、扶助正气为原则，调畅全身气机，使机体气血冲和，阴阳平衡。同时应始终贯彻整体观念，充分体现扶正培本的原则。常用四君子汤加理气之药，如柴胡、郁金、八月扎、佛手片、绿梅花、白芍、川楝子、玫瑰花等，旨在理气健脾，调畅气机。

3.4 姑息期 姑息治疗期属晚期，已有远处转移，且无法施行根治性切除术，或者术后复发，无法切除，并出现癌痛、恶病质等多种并发症，严重影响患者的生活质量。郭老师认为，此时肿瘤患者“带瘤生存”，病因与气滞、血瘀、痰凝密切相关，中医证候较为复杂，但总以正虚邪实为主，故主张以健脾益气为主，补中央以灌四旁，从根本上改善患者生活质量，达到带瘤生存的目的。治宜健脾益气为基础，兼以活血化瘀、理气化痰、解毒祛湿。扶正与祛邪并行，以改善患者生存质量为目的，延长带瘤生存期。有学者担心活血化瘀会疏通肿瘤患者的周围组织血管、促进肿瘤血管的生成，加快肿瘤转移[9]。而郑贤炳等人[10]认为活血化瘀中药的使用，需正确把握其有效治疗窗，并充分考虑中药的药味、剂量及配伍，才能发挥其抗肿瘤作用。因此，郭师以中医基础理论为指导，重视活血化瘀与其他方法的配合，如健脾益气、理气化痰。在活血类药物的选择中，郭老师常用三七、丹参等之品，与健脾益气的党参或太子参、茯苓、白术同用。肿瘤的发展至中晚期时，患者因无法手术，或术后复发转移，肿瘤进展，气虚进一步发展，病至后期，多有肾虚征象，尤其是脾肾阳虚，邪盛正衰，免疫力低下，出现相关并发症。除了表现少气懒言、体倦乏力、形体消瘦、纳少、舌淡苔少、脉弱无力等气虚症状外，脾胃功能不断的减弱，进一步发展还表现出畏寒怕冷、四肢不温、面白少华、口淡不渴、便溏溲清，舌淡胖等“阳虚”症状，治宜温阳补肾、健脾益气，以四君子汤为基础，加用温阳之药，常选萸肉、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、桂枝等。但在运用温阳药时，当注意温燥易伤阴，应酌情加滋阴类药。

4 病案举例

患者，来某，女，44岁。2015年11月16日就诊于郭老师门诊。主诉：确诊右上肺腺癌1月余。患者于2015年9月15日单位体检发现右上肺占位，遂至浙江省肿瘤医院行左锁骨上结节针吸：转移或浸润性腺癌；左锁骨上肿块穿刺：腺癌。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测示：ALK(D5F3)：（-）。分子检测结果：EGFR基因（ARMS)肿瘤样本中未检测到上述类型突变。2015年9月24日行PET/CT：右肺上叶前段软组织密度灶，左侧锁骨区、纵膈内多发肿大淋巴结，考虑肺癌伴多发淋巴结转移；余肺野弥漫性粟粒灶，未见FDG代谢增高，首先考虑弥漫性低代谢转移灶。排除化疗禁忌证后，患者于2015年10月27日行第一次化疗，方案为培美曲塞0.9g d1+卡铂700mg d1，予以地塞米松4mg预处理，未见明显化疗反应。患者为求第二次化疗，于2015年11月16日因“确诊右上肺腺癌1月余”入住我院。刻诊时患者神清，精神可，胃纳一般，夜寐易醒，偶有咳嗽咳痰，乏力，便溏，舌质红苔黄腻，脉滑。当时查：WBC 4.2*10^9·L-1，HGB 128g·L-1，ALT 72U·L-1，ALP 115U·L-1，GGT 73U·L-1，余无殊，予护肝等处理。中医辨证脾气不足、湿热内蕴之证，治宜清化健脾祛湿。处方：太子参15g，白术12g，茯苓 15g，青蒿 9g，荷叶 6g，淡竹叶 6g，郁金 9g，八月扎 9g，炒米仁 15g，炒黄芩 9g，三叶青 6g，六神曲 9g。5剂，配合 PC方案（培美曲塞0.9g+卡铂600mg）化疗。患者化疗3日后出现恶心欲呕，稍有鼻衄，感胸闷，大小便正常。化疗5日后无明显恶心呕吐，偶感乏力，自汗，无胸闷，胃纳欠佳，夜寐尚安，二便尚调，舌淡红苔白腻，脉滑。此时辨证属脾虚湿盛证，治以健脾化湿。处方：陈皮9g，制半夏9g，太子参15g，白术12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎9g，炒米仁15g，三叶青6g，蛇舌草30g，六神曲9g。14剂后患者无明显恶心等消化道反应，乏力、自汗较前明显好转，此次化疗过程顺利完成。

按语：患者右上肺腺癌伴纵膈、左锁骨上淋巴结转移，病属晚期。此患者属“带瘤生存”，机体本属正虚邪实，加之辅助化疗毒邪损伤机体，易伤脾胃，脾气虚，故见乏力；脾胃虚弱，胃失和降，则见恶心欲呕；患者纳寐一般，便溏，舌质红苔黄腻，脉滑，属湿热之证。故以四君子加减清化祛湿之品。方中以四君子汤、炒米仁、六神曲健脾益气，加用炒黄芩、三叶青，取其清热化湿之意，且三叶青有抗肿瘤作用，青蒿、荷叶、淡竹叶养阴清热，郁金、八月札理气活血行滞，旨在补而不滞。化疗结束后，患者脾虚症状更加明显。乏力加之自汗，更是气虚卫不顾表所致；脾气虚弱，不能运化水湿，上泛于舌体，故有舌淡苔白腻。辨证为脾虚湿盛。治以健脾化湿，方中以四君子汤为基础，加用炒米仁、六神曲增强健脾益气之功效，制半夏、陈皮健脾燥湿，郁金、八月扎疏肝理气，三叶青、蛇舌草清热解毒抗肿瘤。

5 结语

中医药治疗肿瘤有其独特的优势，在不同阶段、不同病情、不同个体体质条件下，具有不同的特点。要正确认识和把握中医中药在肿瘤治疗中的作用和时机，通过中医药与手术、化疗、放疗、内分泌治疗等配合，调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡，改变肿瘤的生存微环境，有减毒增效的作用。郭老师根据多年对肿瘤的研究及临床经验，认为肿瘤的发生、发展及预后与脾虚证有着密切关系，应把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终。在不同的阶段，由于中医证候的差异，治疗方法与目的也各不相同，需将辨病与辨证相结合，权衡两者轻重，在健脾益气的同时适时佐以清热、利湿、理气、活血等之品，以期调理脾胃，解毒祛湿，调畅气血，从而改善患者症状、提高生存质量、延长生存期。

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