病治异同内涵及临床发微

叶天真

温州市人民医院 浙江 温州 325000

辨证论治是中医学认识疾病和诊治疾病的基本原则，是中医理论体系及其临床实践的主要特色。辨证论治作为中医理论体系的核心，是联系中医基础理论与中医临床实践的重要桥梁，而“病治异同”是中医辨证论治的具体体现和精华所在，它包含“同病异治”和“异病同治”两个方面，体现了中医治疗疾病的灵活性和诊疗特点。今且通过查阅古今相关文献，探究、分析、总结古今医家对病治异同治疗原则的阐析、应用，并结合临床案例进行论述。

1 同病异治、异病同治之渊源

1.1 同病异治 “同病异治”一词首见于《黄帝内经》，而《黄帝内经》不仅为中医学理论体系的确立奠定了基础，同时也是中医学在理论和实践方面继续发展的基石，这说明这一治疗原则早就存在于中医理论体系及实践之中。《素问·病能论》有言：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之。此所谓同病异治也。”此经文以颈痈病为例，说明同为一种病，由于其所处阶段不同，即在气、在血的不同，应采取针刺开导和砭石泻血的不同方法来治疗，以获取相应疗效，这便是“同病异治”在临床治疗中的早期体现。又如《素问·五常政大论篇》中指出：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”说明同一疾病由于所处地理区域不同而应采取不同的治疗方法。中医学认为“人以天地之气生”，不同的地域，气候有寒热湿燥、水土性质、饮食辛甘有别，人们长期生活在不同地域就会有体质差异，机体的生理活动和病理变化亦不尽相同，因而对同一疾病实施的治疗方法亦应有差异。《灵枢·寿夭刚柔》指出：“黄帝曰：刺寒痹内热奈何？伯高答曰：刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熨之。”此条文导出同患寒痹，由于社会阶层、经济条件、生活方式的差异，导致机体强弱状态不同，治疗上应有火熨艾灸和针刺药熨的不同。由此可知，祖国医学在理论体系形成初期及医疗实践中就已非常强调临床诊治必须因时、因地、因人制宜，辨证论治，这是同病异治的理论根基。

综上可知，“同病异治”在《黄帝内经》中含义有二：一是指同一种疾病采用不同的治疗工具，二是指同一种疾病运用不同治疗法则和方药。《黄帝内经》之后的中医经典书籍虽无专著专论提及“同病异治”这一术语，但在此后的中医理论体系及其临床应用中皆宗此说法。如《金匮要略》曰：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”针对溢饮病，属实邪盛于表而兼有郁热者，用大青龙汤发汗兼清郁热；而表里寒饮俱盛者，用小青龙汤发汗兼温化里饮。可见，虽然临床同样诊为溢饮病，因其病性寒热不同，本着“辨证论治”“治病求本”原则，治疗方药亦因不同；又如《血痹虚劳病脉证并治第六》篇中“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”，同为虚劳病，由肾阳虚所致者应用八味肾气丸温阳补肾、填髓壮腰，而肝阴不足、心血亏虚者则用酸枣仁汤养阴清热、安神宁心，此为病因不同，治法各异。医圣张仲景在其著作中每论及一病证，皆周全考虑到方方面面的因素，而采取不同的治则和方药并加减化裁，灵活运用“同病异治”法则，被后世奉为圭臬。

1.2 异病同治 经探究“异病同治”一词最早出现在清代陈士铎[1]的《石室秘录》中：“同治者，同是一方而同治数病也”。这一治疗方法在《黄帝内经》中虽无明确文字表述，但与“同病异治”相对，亦体现了这种思想。张仲景在《伤寒论》中也没有明确提出“异病同治”,但其在病证结合的理、法、方、药运用上充分体现了“异病同治”精神[2]，尤其在《金匮要略》条文中更是如此。《百合狐惑阴阳毒病证治第三》曰：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”《惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证并治第十六》曰：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”此二病虽然病因、病名、病症不同但病机相同，均为热蓄血分、湿毒不化，所以同用赤小豆当归散渗湿清热、解毒排脓、活血化瘀，期望达到平衡机体的目的，体现了中医治病的机动灵活性，更见证了“异病同治”的魅力。

祖国医学独特的“病治异同”治疗方法蕴涵着深刻的辨证法思想，它源于《黄帝内经》而发展于张仲景的《伤寒杂病论》。后世医家在各自临床实践中遵循古训，细审病因，谨守病机，确定病位，把握证候，将辨证论治思想灵活运用于实践，对中医治疗学的发展起到了极大的推动作用。

2 同病异治、异病同治之内涵

2.1 “同病异治” 同病异治是指“同一病证，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病型的各异，病机的变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法”[3]。即不同患者所患的是同一种疾病，但是由于其发病时间、地理环境、机体免疫强弱、疾病发展阶段等等因素有所不同，可能会表现出不同的证候特征，由此治疗方法也应各异。“同病异治”的形成基础主要是体质和环境。首先，每个人先天禀赋不同，形成了自己独特的体质特点，在生理上主要表现为内分泌、基础代谢、应激状态等个体差异，在病理上则表现为疾病的罹患率或发展阶段的转变性或倾向性不同，可见体质的差异在很大程度上决定了疾病发展的程度或方向。譬如体质壮实阳盛易燥者，易于阳邪发病而出现高热头疼、面赤烦躁、脉数等实热型证型，而体质阴胜偏寒者，易于感染风寒、湿邪而出现实寒证型，表现为面白形寒、脘腹冷痛、脉沉紧等症。其次，同一证型的发展方向也会受到体质影响。如同为风寒证型，青壮年由于气血旺盛，多表现为实证，病情进展虽迅速，但只要治疗措施得当，病程往往短暂，而老年人气虚血弱，抵抗力差，多表现为虚证，病情进展缓慢，但病程冗长，且容易发生变化，治疗相对棘手。环境因素同样影响疾病结果。譬如常见的感冒病，风、寒、热、湿、燥等皆可成致病因素，因此不同季节引起的感冒往往表现出不同的证型，如风热感冒、风寒感冒等等。

2.2 “异病同治” 异病同治则指“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”[3]。即不同的疾病有相同的病理机制，或是发展到某个病理阶段而出现相同的病机证候，可以用相同的治则和方药来调控。临床诸多医家常以同一方药治疗数种疾病而获良效。如根据半夏泻心汤有寒热并用、苦辛并进调升降、补泻兼施调虚实之功，加减应用于内外科多种疾病，如食道炎、慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、慢性溃疡性结肠炎、不完全性肠梗阻等都有较好的疗效[4]，可见本方对于凡病机是脾胃受损、寒热互结、升降失司、虚实并存的多种消化系统疾病均可收到满意疗效。又如出自《脾胃论》的补中益气汤，具有补中益气、升阳举陷之功效，主治脾虚气陷证，凡临床出现饮食减少、体倦肢软、少气懒言、面色萎黄、大便稀溏、舌淡脉虚等症状，通过辨证属于中气下陷所致的不同疾病如泄泻、脱肛、内脏下垂、重症肌无力、妊娠及产后癃闭、胎动不安、月经过多、慢性盆腔炎性病变、眼脸下垂、麻痹性斜视、多汗症等等，都可用补中益气汤出入加以治疗。这些都体现了中医辨证论治、异病同治的原则，透过表象分析出各种疾病的共同病机，抓住问题本质，不同的疾病采用同法同方治疗。可见，异病同治丰富了辨证论治的内涵，也展示了中医学卓越的治疗思想，在中医基础理论中占有重要的地位，必须正确理解和把握。

3 同病异治、异病同治之运用

3.1 异病同治

3.1.1 案例1 王某某，女，35岁，已婚。因“月经不规则伴经量过多半年，再发经量多11天未止”于2017年3月6日就诊。经相关检查排除器质性病变，诊断为排卵障碍性异常子宫出血，轻度贫血，渐觉精神萎顿，颜面无华，大便溏稀，日解数次，苔薄白、舌边齿痕、脉浮数乏力，辨为冲任虚损、统摄失司，治以益气摄血、固冲止崩，予固本止崩汤加减。具体方药：党参15g，黄芪 20g，炒白术 10g，熟地 10g，茯苓 10g，山茱萸 10g，山药 20g，覆盆子 10g，芡实 10g，仙鹤草 15g，海螵蛸10g，甘草5g。药后3天阴道流血渐止，予原方加减巩固善后3个月，月事渐转正常，精神面色好转。按语：《丹溪心法·崩漏》曰：“夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑，若气血调适，经下依时，若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能制约其经血，故忽然而下，谓之崩中漏下，治宜大补气血之药”[5]。方中党参、黄芪大补元气升阳固本，白术健脾资血之源又统血归经。熟地滋阴养血，于补阴之中，行止崩之法。茯苓、山药协同白术健脾资血之力，山茱萸、覆盆子、芡实三品皆入于下焦，既能补肝肾，又能固冲任收涩以止血，加以仙鹤草、海螵蛸以加强收敛固涩之功，遵循“急则治其标”的古训，甘草调和诸药。全方既气血双补，又提摄收敛，使气壮本固以摄血，血生配气能涵阳，从而达到气充而血沛、阳生而阴长、冲脉得固、标本兼治的目的，因而获得良好临床疗效。

3.1.2 案例2 朱某某，女，32岁，已婚。因“反复白带增多伴有外阴瘙痒1年，再发5天”于2016年5月15日求治。追问病史，患者诉曾多次求医均以阴道炎而予局部阴道冲洗加阴道塞药，稍有疗效而病情极易反复，虽然白带多外阴瘙痒并非致死性疾病，但对其生活质量却有诸多影响，转而求治中医妇科。予常规妇科检查：外阴，已婚已产式；阴道，通畅，见阴道分泌物量多质稀呈乳黄色，无异味；宫颈，光滑，无举痛，宫体：前位，大小如常，形态规则，活动度可，无压痛；双附件，无压痛，未及异常包块。白带常规检查报告：清洁度Ⅱ，白细胞0～3/HP，其余指标亦未见异常。结合患者短气乏力，腰膝酸软，便溏纳差等症状，加之舌苔薄白、边有齿印、脉弱，证脉合参，辨为冲任虚损、统摄失司，诊为带下病，予以健脾益气固冲治疗，方药同前。一周后复诊，白带减少，外阴瘙痒缓解。遂予原方巩固治疗1个月，短气乏力、腰膝酸软、便溏纳差诸症改善，此后该病少有反复。

按语：本病案带下量多，日久伤及脾气，脾虚则运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约，在带下和脾虚、任带损伤之间形成恶性循环，致使病情缠绵不断。临床方药采用党参、黄芪、炒白术、山药、茯苓、甘草健脾益气，使脾阳得升，脾阴得守，山茱萸、熟地、芡实、覆盆子、仙鹤草、海螵蛸益充固带，补肾填精。全方共奏益气健脾、固涩止带之效，因而能使顽疾痊愈。正如《傅青主女科》所云：“妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气”[6]。

3.1.3 分析 从以上两个案例可以看出，虽然案例1中医诊为崩漏，案例2中医诊为带下病，但它们在病程中都出现了冲任虚损、统摄失司这一共同的病机，无论阴道流血多，还是带下量多均责之虚损失固，采用同样的健脾益气固冲治则，获得良好临床疗效，验证了中医“异病同治”理论的科学性、有效性及对临床的指导意义。

3.2 同病异治

3.2.1 案例3 吴某某，女，24岁，未婚。因“月经稀发2年，停经伴形体肥胖3个月”于2016年6月20日就医。经相关检查诊断为多囊卵巢综合征，追问病史发病第1年曾使用炔雌醇环丙孕酮片治疗4个周期，用药期间月经周期规则，停药后月经周期未能持续规则，常因停经2～3个月而依赖黄体酮类药物催经，经量稀少，遂来中医妇科求治。初诊时停经3个月，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少痰多，色白，且形体肥胖，舌苔白腻，脉滑，辨为脾虚湿滞、经血乏源，予化痰祛湿、健脾补肾治则，方药以苍香导痰汤和八珍汤加减。具体用药：苍术 10g，香附 10g，姜半夏 10g，茯苓 10g，党参10g，黄芪 15g，炒白术 10g，当归 10g，川芎 10g，陈皮8g，枳壳 10g，鸡血藤 10g，山茱萸 10g，玉米须 10g。持续用药6周后月经来潮，经期加用益母草10g、牛膝10g，经量较少，经期仅3天，此后守原方案连续用药3个月，经期经量逐渐恢复正常。

按语：在临床工作中让月经失调患者在药物调控下规则来月经并不难，难的是撤退药物后患者月经能否自发规则周期性来潮，这就考量医者的诊治措施是否精准足量对应了病因病机。《妇科秘书八种·妇科秘书》有曰：“经闭不行三候：一则脾胃有损伤，食少血亏非经停，急宜补脾还养血，血充气足经自行。一则忧怒损肝经，肝火郁闭经自停，开郁二陈汤急用，四制女圣丸亦灵。一则体肥痰滞壅，故令经血不能通，加减导痰汤作主，多服方知药功，未嫁愆期经忽闭，急宜婚嫁自然行”[7]。

3.2.2 案例4 孙某某 女，26岁，未婚。因“月经稀发1年，停经4个月”，于2017年5月6日来中医妇科就诊。经相关检查诊断为多囊卵巢综合征，症见形体消瘦，颧红唇干，诉夜间盗汗，五心烦热，多梦易醒，舌红少苔、脉细数，辨为阴血不足、血海燥涸，予养阴清热、补血调经治则，采用加减一贯煎出入（《景岳全书》）[8]。具体方药：生地黄 15g，熟地黄 15g，白芍 15g，麦冬 10g，地骨皮 10g，黄精 10g，太子参 10g，女贞子10g，墨旱莲 10g，五味子 10g，酸枣仁 10g，甘草 6g。用药1周后盗汗、多梦、烦热渐消退，再持续用药5周月经来潮，经期加用益母草10g、牡丹皮10g、牛膝10g。按原方案连续用药3个月，月经逐渐恢复正常。

按语：《兰室秘藏》：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行，或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。经者，血脉津液所化，津液既绝，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣”[9]。该条文较好地阐析了本案例阴血不足、血海燥涸、经闭不行的病机，因而采用养阴清热、补益气血获得良好的临床效果。

3.2.3 分析 案例3、4同样诊断为多囊卵巢综合征，均属于中医“月经后期”范畴，但同病不同证，本着治病求本的原则，从不同病机入手，以药物的偏性纠正机体状态的偏颇，调整阴阳虚实，恢复机体平衡，从而疾病痊愈，这正是中医同病异治的魅力所在。所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》），即此谓也。

4 病治异同与现代精准医疗

“病治异同”是以中医学的辨证论治为依据，通过四诊将所收集的资料进行分析，探究病因、病性、病位、病机等因素，确立证候及相应的治疗方法，遣方用药，以纠正人体寒热虚实状态，最终达到平衡机体阴阳、治愈疾病的目的。现代精准医疗是个体化医疗为基础，随着基因测序技术快速进步以及以生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目标，提高疾病诊治与预防的效益[10]。可见，精准医疗定义疾病除了根据传统的症状和体征之外，还根据患者机体内在的分子机制及其他因素[11]。它是基于每个个体的基因差异而进行个体化治疗，分析机体特定分子缺陷和分子功能异常，为患者提供最特异、最有效的药物。而在中医的“病治异同”观念中，针对的是疾病演变过程中不同时期病机的变化，根据机体运动的规律，从一种疾病中分析其矛盾特殊性，即不同证候采取不同的针对性治则和方药，或者在多种不同疾病中寻找出矛盾的共性，即相同的证候采取同一治则和方药，并且在临床诊治中，病源主要从机体内部脏腑气血、阴阳失衡的关系中去寻找，同时考虑先天禀赋及外部环境对将疾病的影响，并将疾病与患病的人有机结合起来，注重机体反应的差异性，即在体现中医学的“整体观”思想的同时，更注重“同病异治”与“异病同治”的个体化治疗，犹如量体裁衣。由此可见，中医学的治病特色与现代精准医疗概念有着类似之处，有异曲同工之妙。它们都体现了当今医学思维模式的发展趋势，符合现代医疗治疗学的基本需求。

5 结语

随着人类对疾病认识的不断深入，临床上往往发现相同疾病在不同的个体临床症状多样，不同的个体对外部环境、药物的反应也有着很大差别，即存在同病不同症，同药不同效的现象，在检测正常人体内的一些活性物质时，也发现不同个体其水平存在较大差异。标准化的医疗模式忽略了不同个体间的差异，对于同种疾病使用标准化的相同药物来治疗，不仅忽略了疾病间的异质性，也忽视了患者对相同药物的不同敏感性[12]。而临床许多相同疾病存在明显的异质性，明确同一种疾病内在异质性的原因是临床医学走向个体化治疗的必经之路。建立在中医辨证论治基础之上“同病异治”和“异病同治”法则，它所依据的多非疾病特异性的症状、体征，而这些往往多为西医所忽视，如畏寒、恶风、盗汗、自汗、口渴、口味、嗜食、发肤、神色、性情、形态、睡眠、二便、舌象、脉象等等。而中医学认为，恰恰正是由于其整体性而非特异性的特点，是探索这种疾病异质性的有效线索，因为这种具有整体性的症状、体征反映了患者机体内在的病变，而疾病异质性与“内因”关系最为密切。精准医学的研究模糊了对目前所知的疾病界限和定义，诊疗已经不再是单纯的判断病名了，一种疾病能分成好几种基因类型，而不同的疾病也能出现同样的适应治疗方式。由此不难发现中医“同病异治”和“异病同治”思想已经渐渐在当今医学上得到体现，这表明当今医学在经历了无数次科学研究与分析，对自然、对人体以及对疾病的认知逐渐回归到最初最自然最客观的状态，同时也表明中医“同病异治”和“异病同治”思想是几千年文明的睿智结晶，经过历代医家和当今医学的不断实践，其重大的理论价值和临床指导意义已被反复论证，值得传承发扬光大。

[1] 王秀俊.试析同病异治与异病同治及其在中医儿科临床中的应用[J].世界临床医学，2015，9(9):213.WANG Xiujun.Analysis on the treating same disease with different methods and treating different diseases with same method and its application in pediatrics of traditional Chinese medicine[J].The World Clinical Medicine,2015,9(9):213.

[2] 关静，李峰，宋月晗.“异病同治"的理论探讨[J].中国中医基础医学杂志，2006，12(9):650.GUAN Jing,LI Feng,SONG Yuehan.Theory discussion for treating"different diseases with same method"[J].Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine,2006,12(9):650.

[3] 《中医大辞典》编辑委员会.简明中医辞典（修订本）[M].北京：人民卫生出版社，1979:318-384.Dictionary of Traditional Chinese Medicine Editorial board.Concise Dictionary of Chinese Medicine(This revision)[M].Beijing:People’s Medical Publishing House,1979:318-384.

[4] 陈鼎.半夏泻心汤的异病同治[J].云南中医学院学报，1993，(12):45-46.CHEN Ding.Treatment of different diseases of Banxia Xiexin Decoction[J].Journal of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,1993,(12):45-46.

[5] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2017:328.ZHU Zhenheng.Dan Xi Xin Fa[M].Beijing:People’s Medical Publishing House,2017:328.

[6] 傅山.傅青主女科[M].太原：山西科学技术出版社，2017:11-12.FU Shan.Fu Qing Zhu Nv Ke[M].Taiyuan:Shanxi Science and Technology Press，2017:11-12.

[7] 陈佳园.妇科秘书八种[M].北京：中医古籍出版社，2014:98-99.CHEN Jiayuan.Fu Ke Mi Shu Ba Zhong[M].Beijing:Traditional Chinese Medicine Ancient Books Press,2014:98-99.

[8] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007:125.ZHANG Yuzhen.Gynecology ofTraditionalChinese Medicine[M].Beijing:Chinese Medicine Publishing House of China，2007:125.

[9] 李东垣.兰室秘藏[M].北京：中国医药科技出版社，2016:87-88.LI DongYuan.Lan Shi Mi Cang[M].Beijing:China Medical Science and Technology Press,2016:87-88.

[10]徐鹏辉.美国启动精准医疗计划[J].世界复合医学，2015，1(1):44-45.XU Penghui.The United States launched precision medicine initiative[J].World Journal of Complex Medicine,2015,1(1):44-45.

[11]吴品萱，王鑫杏，刘燕，等.中医学的辨证论治与精准医学的比较[J].世界科学技术-中医药现代化，2016，18(8):1222-1223.WU Pinxuan,WANG Xinxing,LIU Yan,et al.Comparisons between precision medicine and Chinese medicine characterized by TCM syndrome-based treatment[J].World Science and Technology-Modernization of Traditiona Chinese Medicine,2016,18(8):1222-1223.

[12]李静，顾江.个体化医疗和大数据时代的机遇和挑战[J].医学与哲学，2014，35(1):5-10.LI Jing,GU Jiang.Challenges and opportunities of medicine in the age ofbig data and personalized medicine[J].Medicine and Philosophy,2014,35(1):5-10.