周晓虹教授治疗非糜烂性胃食管反流病经验

杨桐斐 周晓虹

南京中医药大学附属医院 南京 210029

周晓虹教授治疗非糜烂性胃食管反流病经验

杨桐斐 周晓虹

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]探索总结周晓虹教授治疗非糜烂性胃食管反流病(Non-Erosive Reflux Disease，NERD）的经验，进一步推广应用于临床。[方法]通过跟随周晓虹教授抄方和收集周晓虹教授辨证治疗NERD的医案，归纳总结周晓虹教授治疗NERD的学术观点和用药经验，查阅中医及西医文献作为理论依据，并附验案一则佐证。[结果]周晓虹教授认为NERD发病与肝密切相关，肝胃郁热是基本病机，疏肝解郁、清热和胃是基本治法。根据病情严重程度分期，治疗侧重不同。急性期、发作期以清热和胃为主，慢性期、缓解期则以疏肝理气为主，同时配伍利咽化痰散结药和对症用药，使气机调畅，疾病可除。[结论]周晓虹教授治疗NERD具有丰富的临床经验和确切的临床效果，值得进一步研究。

非糜烂性胃食管反流病；吐酸；嘈杂；肝胃郁热；精神心理因素；分期；临床经验；医案

非糜烂性胃食管反流病（Non-Erosive Reflux Disease，NERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管，出现反酸烧心等症状大于3个月，且内镜下无粘膜损害的疾病，是胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease,GERD）的一种亚型，约占GERD的50~85%[1]。目前，西医治疗主要以抑酸和促动力为主，但NERD应用抑酸药及促动力药物症状改善情况比反流性食管炎（Reflux Esophagitis,RE）差[2]。中医根据“反酸”、“烧心”，将NERD归属于“吐酸”、“嘈杂”等范畴，周晓虹教授辨证治疗本病临床经验丰富，疗效确切。

1 病位在胃与食管，发病与肝密切相关

1.1 从中医发病学看 《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……夹胃，属肝，络胆……循喉咙之后。”NERD病位在胃与食管，与肝关系密切。肝属木，主升发疏泄，胃属土，以和为降。生理上，木能疏土，胃气和降下行有赖于肝气疏泄条达，中焦气机升降如常，则食管气机通利，传动正常。肝藏血，体阴而用阳，胃受纳腐熟水谷，为水谷之海，气血之源，胃化源充足，气血生化有源，则肝有所藏，得肝阴肝血濡养，疏泄有度，全身气机调畅，一脏一腑相互影响，相互为用。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”尽管肝胃在功能上相互促进，但肝的主导地位是显而易见的。正如叶天士所言，“肝为起病之源，胃为传变之所”。在五行中，若肝气过剩，则木克土，平素急躁易怒，肝升太过，下降不及，横逆犯胃；或忧思抑郁，肝气郁而不达，疏泄不利，木不疏土。在土不足时，肝木乘土。可见在病理状态下不管中焦是否健运，肝木都可以横逆犯土，导致胃失和降，胃气上逆，食管气机不畅，而表现为反酸、烧心、上腹疼痛不适、嗳气等NERD常见症状。《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”泛吐酸水、胃中嘈杂虽出于胃，实责之于肝。可见NERD发病与肝密切相关。

1.2 从现代医学研究看 现代医学认为GERD的发病是反流物对食管的损伤与食管防御屏障的平衡破坏的结果，包括胃十二指肠内容物对食管粘膜的侵蚀、食管下段括约肌功能障碍、食管廓清能力下降、食管高敏感及心理因素等。刘安民等[3]研究发现GERD患者迷走神经张力较正常人增高，伴有焦虑、抑郁的GERD患者增高更明显，得出自主神经功能紊乱是心理因素与GERD患者反流症状产生的中间环节。也有研究表明，高度焦虑紧张激活促肾上腺皮质激素释放激素介导的下丘脑-垂体-肾上腺轴，加重GERD症状[4]。张艳丽[5]调查GERD不同亚型患者症状谱、生活质量和精神心理状态发现，NERD患者较RE患者生活质量下降和精神心理异常更为突出，提示精神心理因素在NERD发病中的重要作用。陈仕武等[6]将396例NERD患者进行心理测评，抑郁和（或）焦虑患病率为83.8%，在常规治疗基础上加抗抑郁药可显著改善症状。王丽萍等[7]将124例患者随机分为两组，对照组予埃索美拉唑、多潘立酮及铝碳酸镁，治疗组在对照组基础上加黛力新（氟哌噻吨美利曲辛），治疗4、12周后观察治疗组较对照组在食管反流病症状、情绪障碍方面均有显著改善，差异有统计学意义。这些研究均证实了心理因素对NERD发生发展的影响，常规治疗联合抗抑郁、抗焦虑药物有显著效果。中医认为情志变化与肝的疏泄密切相关，抑郁导致肝气郁结，急躁焦虑则肝气升发太过，均影响中焦气机疏利，日久郁而化热，郁热犯胃，情志变化时往往会出现或加重反酸、烧心、嗳气，症状加重影响患者生活质量，情绪不畅，诸症加重，反流症状和心理因素互为因果，相互影响。

2 NERD的基本病机肝郁胃热

本病病在食管，食管以胃为主，为“胃之系”也，与肝关系密切。《素问·玄机原病式》：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”林珮琴云：“相火附木，木郁则化火，为吞酸胁痛。”《素问·至真大要篇》提出：“诸呕吐酸，皆属于热。”《证治汇补·吞酸》：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也。”可见反酸、烧心多由肝胃郁热、胃气上逆引起。《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”若情志不畅，肝失疏泄，则气机的疏通和畅达就会受到阻碍，气机不畅，不通则痛，则出现上腹疼痛胀满，胸闷胸痛；日久郁而化火生热，则出现口苦口干。故本病基本病机为肝胃郁热，胃失和降，病性属实，属热者居多。

3 疏肝理气与清热和胃为NERD的基本治法

疏肝理气与清热和胃为NERD的基本治法，两者有先后主次、标本缓急的不同，急性期、发作期以清热和胃为主，慢性期、缓解期疏肝理气为主，相互兼顾，互有侧重，配伍得当，相得益彰。

3.1 发作时清热和胃为主 NERD基本病机为肝胃郁热，发作时清热和胃，清肝火，泻胃热，使郁热得清，中焦之气畅达。叶天士在《临证指南医案》中提出“微苦以清降，微辛以宣通”，以左金丸、化肝煎为代表方。左金丸出自《丹溪心法》，方中黄连其一可清泄肝火，肝火得清，自不横逆犯胃；其二可清胃火，胃火降则胃气自降，一举两得。吴茱萸苦能降泄，可助黄连和胃降逆，辛可制约黄连苦寒之性，使泻火而无凉遏之弊。化肝煎乃明代张景岳所创，方中青皮疏肝破滞，陈皮理气和胃，山栀、丹皮清肝泻热凉血，泽泻利水泄热，浙贝母清热化痰，芍药养阴柔肝，可防诸药温燥伤肝阴。若大便干结，腑气不通则浊气不降，加决明子、莱菔子、瓜蒌仁。

3.2 缓解期疏肝理气为主 NERD病程较长，骤然停药容易使病情反复，且受情志变化影响大，故即使患者反酸烧心等症状发作次数少，症状较轻，但情志抑郁、心神不宁等症状明显时，表明仍存在有肝气郁结的病理表现。清代林佩琴详细论述了木郁导致吞酸、嗳气、腹胀胸闷等，提出“诸病多自肝来”的观点。故本病缓解期应以疏肝理气为主。一方面肝气得疏可以防止气郁日久化火化热，生痰生瘀；另一方面肝气调畅，情志畅达，减少NERD发病诱因。疏肝理气时应遵循“肝为刚脏，体阴而用阳”，行气不宜太过辛燥伤阴，选用逍遥丸、柴胡疏肝散等。柴胡疏肝解郁；枳壳行气宽中；白芍养血柔肝；香附疏肝理气；麦芽消食开胃和中，生用亦能疏肝，达肝而制化脾土，肝郁兼食欲不振者尤为适宜。另外，四花汤（合欢花、代代花、绿萼梅、白残花）理气不伤阴，临床上可酌情选用。

3.3 调畅气机贯穿始终的临床解读 《素问·六微旨大论》指出：“升降息则气立孤危……非升降，则无以生化收藏。”胃肠协调有序有赖于中焦气机的疏利及肝气的条达，只有升降相因，才能保证食物顺利由食管入胃，下传至小肠，实而不满，水谷精微正常吸收[8]。反之，种种原因引起中焦气机郁滞，升降失调，胃失和降，致浊酸上逆，发为本病。《素问·举痛论》曰，“百病生于气也”，而气机失调主要由肝失疏泄引起，故调畅气机贯穿始终，尤重用疏肝理气，使气郁得舒，气滞得行，气逆得顺，气血津液输布有序，五脏安和。选方如四逆散、柴胡疏肝散等。NERD患者中部分伴有胆汁反流，中医认为，胆汁分泌排泄有赖于肝气疏泄，肝气郁结，胆汁亦随肝气上犯胃与食管，故在疏肝理气的同时加郁金、金钱草、海金沙等清热利胆，胆汁通降，助肝胆气机通畅。

此外，还要注意心理疏导，心理疏导一方面可以保持情绪调畅，减少症状诱发，另一方面避免因患者过分关注而主观放大症状的严重程度。陈晓燕[9]等采用埃索美拉唑联合心理疏导治疗伴有焦虑症的GERD患者，显示患者胃食管反流症状明显缓解，焦虑自评量表评分随着症状的改善而降低，疗效明显优于单独应用埃索美拉唑组。因此在治疗过程中要取得患者信任，向患者解释本病的诱发因素、症状、治疗及预后，纠正患者的错误认知，鼓励患者保持良好心态，疏导不良情绪。

3.4 配伍利咽化痰散结药不可忽视 NERD患者常有咳嗽、咽部堵塞、咽部异物感、咽痛等食管外表现，即反流性咽喉炎。《圣济总录》描述为：“咽喉噎闷，状如梅核。”《医宗必读·反胃噎膈》：“郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路。”《古今医鉴·梅核气》:“喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结，致斯疾耳。”情志不遂，肝气不疏，气郁不行，津液停聚，生成痰浊；气机郁结，日久气郁化热，火炼津液，亦生为痰。痰气互结，随肝气上逆阻滞食管、咽喉，出现NERD食管外表现，在原辨证方药基础上配合利咽化痰散结药物，可有效改善该症状。《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”方中半夏化痰散结、降逆和胃，厚朴下气除满，苏梗行气宽胸、疏肝气而和胃气，茯苓健脾渗湿，全方辛苦合用，辛以行气散结，苦以燥湿降逆，使郁气得疏，痰涎得化。此外，咽痛明显，可酌情运用甘微寒气味清薄的药物，如桔梗、黄芩、浙贝母、前胡、藏青果等，使上焦郁热得清，气机宣畅。

3.5 对症选药有助于提高疗效 NERD除典型症状外，还可出现胸骨后疼痛、进食梗阻感等症状，可在辨证基础上加宣通食管药物，如鹅管石、急性子、威灵仙、石见穿等。鹅管石，主要成分为碳酸钙，能中和胃酸护膜，治胸膈痞满。急性子破瘀通利，散结软坚，尤适用于吞咽不利或吞咽梗阻感常规治疗效果欠佳者。威灵仙，走而不守，宣通十二经络。《本草正义》说：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”对于咽喉异物感病久痰瘀互结者，收效甚好。现代药理研究证明，威灵仙煎剂有解除痉挛（包括环咽肌痉挛所致梅核气）的作用[10]。石见穿活血化瘀，散结消肿，用于有瘀血之象者。另外，口苦甚，或胸骨后灼热疼痛明显，加栀子豉汤清化郁热；伴舌尖疼痛，用石膏、知母清热泻火；舌苔黄腻，加黄芩、茵陈、车前子清化湿热；舌苔白腻经久不化，大便稀溏，酌情加少量干姜、草豆蔻温脾化湿。

4 典型医案

患者男性，58岁。平素急躁易怒，近4月来反酸烧心，咽部灼热，有异物感，上腹胀满隐痛，时有嗳气，口干口苦，纳可，大便易溏，夜寐欠安，舌红苔微黄腻，脉细。胃镜示：慢性胃炎伴增生。病理：（窦小、窦大）中度慢性浅表性胃炎。口服“雷贝拉唑10mg，2次/d”，“莫沙必利5mg，3次/d”，4月来症状改善不显。中药处方如下：川连3g，吴萸2g，苏梗10g，枳壳15g，姜半夏10g，乌贼骨30g，瓦楞子30g，浙贝母10g，竹茹10g，芦根15g，威灵仙10g，炙甘草5g，干姜3g，苍术10g，合欢皮15g。14剂。并嘱患者保持情志舒畅，避免进食辛辣刺激食物。二诊：患者反酸烧心减轻，咽部灼热、异物感缓解，守方继服。2个月后患者反酸烧心不显，时有上腹胀满隐痛，纳可，夜寐较前好转，大便稀，舌红苔薄黄，脉细。方药调整为：柴胡10g，炒白芍15g，枳壳15g，炙甘草5g，香附10g，川芎10g，黄芩10g炒白术12g，薄荷6g，青皮10g，陈皮10g，麦芽15g，合欢皮15g。

按语：患者平素急躁易怒，肝气郁结，日久郁而化热，横逆犯胃，胃失和降，发为本病。本例患者就诊时反酸烧心明显，周老师认为处于发作期，治以左金丸清热和胃。气郁日久化火，炼液为痰，痰气互结，阻滞食管、咽喉，则咽部灼热，有异物感，加姜半夏化痰散结，苏梗、枳壳行气，浙贝母、芦根、竹茹清上焦郁热；乌贼骨、瓦楞子制酸止痛，威灵仙通络，减轻咽部异物感；患者大便易溏，加干姜、苍术温脾化湿；合欢皮安神。患者症状减轻后方药调整为柴胡舒肝散疏肝理气加减，调理气机，减少复发。

5 小结

目前我国胃食管反流病患者中NERD所占比例越来越高，得到临床医生的重点研究，但其发病原因及机制尚未完全阐明[11]，西医治疗主要为抑酸、促动力等。但NERD部分患者症状不一定与酸相关，且受情绪及饮食因素影响大，治疗效果较其他亚型差，容易反复发作，严重影响患者生活质量。临床研究表明，常规治疗基础上加用抗抑郁抗焦虑药物可明显改善症状，但长期应用不良反应较大，容易出现停药反应，加之患者惧怕副作用，依从性差，限制了临床应用[12]。中医辨证治疗本病有其特色，可显著改善症状，减少复发，提高患者生活质量。周晓虹教授积累了多年临床经验，针对本病肝胃郁热的基本病机，总结NERD病情发生发展过程中的病机侧重，调整清热和胃、疏肝理气药物的比例，辨证与辨症用药，并进行生活饮食指导，嘱患者调畅情绪，避免进食辛辣刺激性食物，避免穿紧身衣物等，综合运用，能显著提高本病的长期临床疗效，值得进一步总结研究。

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Professor ZHOU Xiaohong's Experience in Treating Nonerosive Gastroesophageal Reflux Disease

YANG Tongfei,ZHOU Xiaohong The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029)

[Objective]The purpose of this paper is to explore and summarize the experience of Professor ZHOU Xiaohong's treatment of non-erosive reflux disease(NERD),and promote the application in clinic.[Method]By following the professor ZHOU Xiaohong clinical copy and collecting related medical record，the autor summed up the viewpoints and medication experience of Professor ZHOU Xiaohong in the treatment of NERD,and referred to traditional Chinese medicine and western medicine literature as the theoretical basis,and attached to the corresponding test case,in order to verify.[Results]Professor ZHOU Xiaohong believes that the pathogenesis of NERD is closely related to the liver,and modern research has confirmed that it is affected by mental and psychological factors.Stagnated heat in liver and stomach is the basic pathogenesis,and to soothe the liver and relieve depression is basic treatment,and according to the severity of the disease stage,treatment is different.Clearing heat and normalizing the stomach at acute episode and relieving qi stagnancy in liver in relieving period.At the same time with relieving sore throat and resolving phlegm and eliminating stagnation medicine and symptomatic treatment, the qi regulating,and the disease can be cured.[Conclusion]Professor ZHOU Xiaohong has rich clinical experience and unique clinical effect,it is worth further study.

NERD;esophagus；noisy;stagnated heat in liver and stomach;mental and psychological factors;stages;clinical experience;medical records

R256

A

1005-5509（2017）03-0228-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.015

2016-10-10)

周晓虹,E-mail：zxh01112@hotmail.com