手术室规范化管理在凶险型前置胎盘手术中的应用

张 薇 王 军 陈 红 李 梅

·临床护理·

手术室护理

手术室规范化管理在凶险型前置胎盘手术中的应用

The standardized management of the operating room when conducting extremely dangerous placenta precvia operations

张 薇 王 军 陈 红 李 梅

通过对凶险型前置胎盘手术的规范化管理，包括规范术前患者、仪器、药品及参与手术多学科人员的管理，保证了抢救工作的有效、顺利进行，提高了多学科人员的协调能力和工作效率，提高了凶险型前置胎盘手术的抢救成功率和患者满意度。

手术室；前置胎盘；出血；规范化管理

近年来，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率逐年攀升。1993年，Chattopadhyay 等[1]首次报道并定义凶险型前置胎盘:前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位者称为凶险型前置胎盘[2]。凶险型前置胎盘中胎盘植入和胎盘粘连发生率是导致产时、产后大出血的主要原因之一，因出血凶险、发生率高，临床上易导致患者失血性休克、多器官衰竭和弥散性血管内凝血等并发症，导致孕产妇死亡[3]。因疾病危、急、重的特点，术中各类抢救管道、仪器设备、药品和血液制品种类繁多，手术过程需多学科人员共同参与合作，不仅增加了临床管理工作的难度，而且会因临床抢救过程中一个环节的处理不当，危及产妇及新生儿的生命安全。总结我科手术中应用规范化管理的经验，规范工作流程，降低了抢救风险，提高了抢救效率和手术成功率。报告如下。

1 临床资料

选取2015年9月-2016年12月在我科因凶险型前置胎盘行剖宫产手术的150例产妇，年龄28～37岁，孕周36+3～38+5周，文化程度：小学及以下29例，初中68例，高中及中专41例，大学及以上12例。通过术前、术中的规范化管理，提高了患者对手术室护理工作的满意度。

2 手术室规范化管理

2.1 术前管理

2.1.1 手术间的准备

接到手术通知，提前进行手术间的准备工作。保证手术间温度22～24℃、湿度60%～70%。

2.1.2 手术室人员的准备

①巡回护士1～2人，在手术室工作年限15～20年。②器械护士1人，在手术室工作年限5～10年。

2.1.3 手术床的准备

分别取3块包布(规格130cm×130cm)平铺于手术床与两侧腿板下折处。

2.1.4 新生儿复温台的准备

提前30 min开启复温台，将新生儿包被平铺于复温台上预热，避免新生儿娩出后发生低体温[4]。

2.2 术中管理

2.2.1 手术体位的管理

凶险型前置胎盘中胎盘植入率高达20%～40%，并且其发生率随剖宫产的次数增加而递增，2次或2次以上剖宫产后其概率可高达59.2%[5]。胎盘植入是导致产时和产后大出血的主要原因之一。而临床中针对子宫大出血等并发症，通常首选保守的手术方法治疗，如：宫腔填塞、Bakri球囊植入[6]、子宫下段缝合术[7]等。凶险型前置胎盘手术体位提倡采用人字位[8]，为提高手术体位的舒适性及适用性，我们将手术体位改良为大字体位，即产妇仰卧，臀部整体下移，产妇坐骨结节距手术床的腿板下折处5cm，两腿分开<30°，分别以包布包绕，约束带固定于膝关节上方3～5cm，松紧度以能顺利通过成人手指为宜。将产妇两侧上肢置于搁手架上，外展<90°。采用大字体位具有以下优点：①大字体位患者臀部位于手术床腿板下折处，双腿分开，在术中大出血需阴道宫腔填塞操作的情况下，避免了因体位的安置不当需术中更换体位引起患者血压、呼吸功能下降，导致术中出血量增加；②因腹部手术和会阴部手术联合消毒铺巾的要求，减少了术中反复进行消毒铺巾的操作，也减少了手术感染的风险，利于患者的手术安全和术后恢复；③术前消毒铺巾后，在患者会阴处给予3M无菌切口粘贴膜(45cm×45cm)[9]进行粘贴，便于在术中及时、精准地核算阴道出血量，便于麻醉师和手术医生及时掌控患者的手术状况，利于手术方式的选择；④术中发生大出血，进行经阴道填塞操作(Bakri球囊植入)时，大字体位便于手术台上和阴道操作同时进行，手术医生可根据术中患者子宫出血情况及时调整治疗方案，减少手术出血量和手术时间，提高患者的手术安全和存活率[10]。

2.2.2 各类管道、线路的规范管理

①静脉通道的管理。取16G留置针于患者左手肘正中及右手桡部建立2组静脉通道，分别妥善固定[11]。②动脉置管的管理。根据病情需要，通常选取左手桡动脉行动脉置管，便于术中监测患者血压及进行血气分析。③髂内动脉球囊导管的管理。剖宫产手术前行双侧髂内动脉球囊置管可显著减少术中出血量和输血量[12]。术前将管道固定在手术床尾左侧，便于术中注水操作。④负极板的管理。选取产妇右侧上臂肱二头肌处粘贴负极板，便于术中胎儿娩出后手术野止血。⑤咽温探头的管理。因预防术中低体温等并发症的发生，术前常规放置咽温探头，便于术中体温的监测。

2.2.3 仪器放置的规范管理

麻醉机、监护设备和微量泵放置在患者头部右上侧，便于麻醉师观察及调节参数和麻醉用药剂量；吸引器、电刀、自体血回输机和双层器械台依次放置在患者右侧，便于管道的管理[13]及术中手术医生、器械护士的操作，输血加温器、暖风机放置在患者左侧，便于术中持续加温和根据监测的体温数值进行调节，预防患者低体温[14]等并发症的发生；新生儿复温台放置于患者右侧，便于术中胎儿娩出后，手术医生与助产士之间胎儿传递；新生儿抢救所需的吸引器和氧气装置放置在复温台的右前方，便于助产士进行新生儿畅通呼吸道等操作。

2.2.4 多学科人员站位的规范管理

①针对手术站位的设计：麻醉师位于患者头侧，便于观察病情、气管插管和麻醉用药的管理；主刀医生及器械护士位于患者右侧，便于手术的开展和配合；手术第一助手和第二助手分别位于患者的左侧，便于协助主刀医生进行手术；手术第三助手位于患者两腿之间，便于进行经阴道的止血操作。②针对新生儿抢救站位的设计：麻醉师位于新生儿头侧，便于给氧及进行紧急气管插管；助产士位于新生儿脚侧，便于清理呼吸道；新生儿科医生位于助产士右侧，便于观察病情和协助抢救工作。③针对手术辅助人员站位设计：自体血回输人员站在患者右侧，便于自体血回输机的管理和血液的洗涤和过滤工作；放射科人员站在患者的左侧下肢处，便于髂内动脉球囊置管的管理和根据术中出血情况进行止血操作；巡回护士站在患者左侧，便于协助麻醉师用药和输血的管理。

2.2.5 各类药品、血液制品分类放置的规范管理

①准备2个治疗车置于手术床的左侧，分别放置药品和血液制品。②术中使用的抢救药品和缩宫素等药品需标签醒目、分类放置，用后保留安瓿[15]，以便核对、记录。③术中使用的液体和血液制品分类放置，进行输液、输血操作时严格、规范执行查对制度，按要求保留空血袋，以便记录和统计。

3 小结

手术室规范化管理在凶险型前置胎盘手术中的应用，规避了传统抢救工作杂、乱和医疗事故发生率高的问题。针对患者病情，术前进行充分的准备工作、相关科室间的提前联系与沟通、术中各学科人员的分工协作[16]及手术间各类抢救工作的统筹安排和井然有序的进行，保障了患者的手术安全，提高了手术成功率、患者及新生儿的存活率和患者的满意度。

[1] Chattopadhyay SK, Kharif H, Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993,52(3):151-156.

[2] Stafford I, Belfort M A. Placenta accreta, increta, and percreta:A team-based approach starts with prevention. Contemporary Ob/gyn, 2008,53(4):76-82.

[3] 李雅岑,叶彩眉,梁琤,等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理.中华护理杂志,2011,46(5):455-456.

[4] Carbasse A, Kracher S, Hausser M, et al. Safety and effectiveness of skin-to-skin contact in the NICU to support neurodevelopment in vulnerable preterm infants. J Perinat Neonatal Nurs, 2013,27(3):255-262.

[5] Palacios-Jaraquemada JM. Diagnosis and management of placenta accreta. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008,22(6):1133-1148.

[6] Matsubara S. An easy insertion procedure of Bakri balloon during cesarean section for placenta previa: use of Nelaton rubber catheter.Archives of gynecology and obstetrics, 2014(4):613-614.

[7] Ying H, Duan T, Bao Y R, et al. Transverse annular compression sutures in the lower uterine segment to control postpartum hemorrhage at cesarean delivery for complete placenta previa International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2009,108(3):247-248.

[8] 郭美云,蔡云霞,张小英.人字位在救治凶险性前置胎盘手术中的临床应用.赣南医学院学报,2015,35(4):653-654.

[9] 张粤秀,赵美玲.神经外科专用粘贴手术巾在膝关节镜中的应用.护理学杂志,2004,19(8):42.

[10] 朱丹,余江.剖宫产后切口感染的原因与预防措施分析.中国妇幼健康研究,2016,27(2):328-329.

[11] 陈萍华.危重症病人的输液安全管理.中国护理管理,2013,13(增刊):183-184.

[12] 蒋艳敏,刘慧姝,陈昆山.预防性双髂内动脉球囊闭塞术在13例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用效果.中华围产医学杂志,2013,16(8):461-464.

[13] 陶苏红. 五常法在病区环境管理中的应用.哈尔滨医药,2011,31(4):278-279.

[14] 方茜,王娟,蒙婷婷,等.剖宫产术中使用保温床对病人低体温和寒战发生的影响.护理研究,2013,27(34):3903-3904.

[15] 王维,钱蒨健.有效应用标识加强手术室规范化管理.护理管理杂志,2007,7(12):27-28.

[16] 宗倩,张克,董瑞.手术室应急抢救分组模式探讨.护理学杂志,2011,26(24):52-54.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院

张薇，E-mail:23629983@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.020

2017-04-24)