鼻腔髓外浆细胞瘤二例报道

王 超 孙 瑶 司马国旗 陆 宁

鼻腔髓外浆细胞瘤二例报道

王 超 孙 瑶 司马国旗 陆 宁

浆细胞瘤是一类起源于骨髓B淋巴细胞的全身性恶性肿瘤，具有单克隆性浆细胞异常增生并分泌大量免疫球蛋白的特点，临床上可分为髓外浆细胞瘤（ EMP ）、骨孤立性浆细胞瘤、多发性骨髓瘤（MM）和浆母细胞瘤［1］。EMP又称原发性软组织浆细胞瘤，占所有浆细胞肿瘤的1.9%～2.8%，其诊疗措施仍存在一定争议［2］。近年来，有研究报道一类发生于鼻腔的浆细胞瘤，其形态表现为髓外淋巴样浆细胞瘤，具有一定的生物学特点。因其临床及影像资料缺乏特异性，故术前较难明确诊断，确诊主要依靠病理学检查。本文回顾性分析2例鼻腔EMP患者临床资料，并结合相关文献复习。

1 临床资料

病例1 患者，男，62岁，因“左鼻塞伴鼻出血2个月余，加重1周”于2013年3月7日入院。患者2个月余前出现左鼻塞，无流涕，伴左鼻出血，出血量少，自前鼻孔流出，可自止，左鼻腔嗅觉逐渐减退，偶有头顶部头疼。1周前无明显诱因下上述症状加重，左鼻腔完全阻塞，鼻窦CT示“鼻腔新生物，鼻息肉？”体格检查：外鼻无畸形，鼻中隔左偏，右侧鼻腔黏膜慢性充血，右侧鼻腔中鼻道可见新生物，表面黑色坏死物附着，左侧鼻腔可见新生物，呈灰黄色，鼻腔基本填满，表面欠光滑，可见黑色坏死组织附着，质脆，触之易出血，鼻咽部未窥清。各鼻窦部体表投影区无压痛。行“鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术+双侧鼻腔新生物切除术”，术中见鼻中隔前中段低位向左偏曲，未与左侧下鼻甲相碰，双侧下鼻甲肿大，鼻中隔左侧中段可见乳头状新生物附着，触之质脆，易出血。右侧鼻腔钩突肥厚，息肉样变。鼻咽部黏膜光滑、对称。完整切除双侧鼻腔肿瘤并切除基底部予以CO2激光灼烧。术后双侧鼻腔病变组织病理检查提示：（双鼻腔新生物切除标本）恶性肿瘤，结合免疫组化结果考虑高级别浆细胞肿瘤。免疫组化结果：CD20（-），CD79a（-），CD3（-），CD56（-），CD10（-），MUM1（+），Bcl6（-），CK（-），EBV（-），S-100（-），Kappa（-），Lambda（+），CD38（+），EMA（部分+），CD30（-），Ki67（+，约70%）。骨髓穿刺未见异常。术后诊断：双侧鼻腔髓外浆细胞瘤。行三维适形放疗，照射范围包括鼻腔、筛窦、额窦、部分上颌窦，硬腭。照射剂量DT50Gy/25f，分次剂量2Gy，5次/周。随访36个月，未见复发转移。

病例2 患者，男，54岁，因“左鼻塞伴头痛3个月余，加重2周”于2010年 8 月 19 日入院。患者3个月余前出现左鼻塞，无流涕，无鼻出血，无嗅觉减退，伴头面部头疼，呈持续性钝痛，无明显牵涉或放射。2周前无明显诱因下上述症状加重，左鼻腔完全阻塞，外院就诊，行鼻内镜检查+肿块活检。病理检查提示：（左鼻腔病变组织活检标本）恶性肿瘤，结合免疫组化结果首先考虑浆细胞肿瘤。免疫组化结果：CD20（-），CD79a（+），CD3（-），CD56（-），CD10（-），MUM1（+），Bcl6（-），CK（-），EBV（-），S-100（-），Kappa（-），Lambda（+），CD38（+），EMA（部分+），CD30（-），Ki67（+，约60%）。备注：请结合临床行骨髓相关检查，排除浆细胞骨髓瘤。为进一步诊疗来本院就诊，门诊以 “鼻腔髓外浆细胞瘤”予收住院，入院后查外周血常规、生化、血沉等均正常，尿本-周氏蛋白（-），ECT全身骨扫描检查无受累，CT+B超检查无区域淋巴结受累，骨髓穿刺检查无异常骨髓改变。诊断明确鼻腔髓外浆细胞瘤，术前先行三维适形放疗照射剂量DT10Gy/5f，放疗后4周，复查CT提示肿瘤有缩小，排除手术禁忌证后，行“鼻内镜下左侧髓外浆细胞瘤切除术”，术中鼻内镜下基本彻底切除左侧鼻腔肿瘤，切除基底部予以CO2激光灼烧。术后病理检查同前，行三维适形放疗，照射范围包括鼻腔、筛窦、额窦、部分上颌窦，硬腭。照射剂量DT40Gy/20f，分次剂量2Gy，5次/周。随访24个月，未见复发转移。

2 讨论

EMP是浆细胞瘤的一种特殊类型，较为罕见，可发生于身体任何部位，最常累及淋巴组织丰富分布的头颈部，占头颈部恶性肿瘤的1%［3］，约80%累及上呼吸道黏膜相关的淋巴组织，大多发生于鼻腔或鼻窦，占头颈部EMP的80%～90%［4］，故有学者推测病毒或吸入刺激性物质所导致的慢性炎症刺激可能促进鼻腔EMP的发生、发展［5］。鼻腔EMP临床表现无特异性，大多发生于40～60岁中年男性，多表现为鼻腔肿物及鼻堵，伴或不伴流涕及鼻衄，若肿块充满并压迫鼻腔、鼻窦，可出现局部疼痛或头痛。EMP的诊断必须依赖病理检查并排除其他类型浆细胞瘤，故手术或活检前不能确诊，本资料中2例患者均以“鼻腔新生物”为就诊原因，其中病例1术前误诊为鼻息肉。

EMP诊断目前尚无统一意见，一般需符合以下标准：（1）病变局限于骨组织以外的软组织中，病理检查证实为瘤性浆细胞组成的孤立性髓外病灶。（2）应是骨髓检查除外发生于骨髓的浆细胞瘤，或正常骨髓中浆细胞所占骨髓细胞成分的比例＜5%～10%。（3）通过骨髓活检和影像学等全身检查，排除多发性骨髓瘤及孤立性骨骼浆细胞瘤。

病理诊断对EMP的确诊至关重要，镜下主要表现为不同分化程度的单克隆性瘤性浆细胞增殖所构成的孤立性病灶，免疫组织化学可排除多发性骨髓瘤或其它非肿瘤性浆细胞增生。本资料2例患者CD38表达均呈阳性，1例CD79a表达呈阳性，2例患者CD20、CD3、CD56、CD10表达均呈阴性。在Grover等［3］及Bachar等［6］大样本回顾性研究中，96例鼻腔EMP患者病灶免疫组化检查CD38表达均呈阳性，80例进行CD79a表达检测，其中65例CD79a表达呈阳性，所有96例患者（部分患者只进行其中3项检测）CD20、CD3、CD56、CD10表达均呈阴性。这进一步证实CD38表达阳性可帮助确诊EMP，由于EMP的发生、发展源于B淋巴细胞单克隆性增生，免疫组织化学染色常表现为轻链限制，所示部分患者CD79a表达阳性，此可作为诊断EMP的参考标准。鼻腔肿瘤中CD20、CD3、CD56、CD10的表达，有助于对低分化癌、鼻腔神经胶质瘤、黑色素瘤进行判断，故其在病灶中表达阴性有助于鼻腔EMP的鉴别诊断。

在影像学诊断鼻腔EMP方面，CT或MRI均缺乏特异性，但MRI相比CT对软组织分辨率高，能更准确显示病灶形态及累及范围，对手术或放疗方案的制定具有重要的指导意义，并可鉴别手术或放疗后的炎症、瘢痕或肿瘤转移复发。ECT对于EMP的鉴别诊断至关重要，可排除骨孤立性浆细胞瘤并发现全身其他部位的潜在病灶同时可监测病变治疗效果。

目前鼻腔EMP具体治疗方案仍存在争议，一般认为孤立浆细胞瘤对放射线敏感，单纯行放疗即可达到疗效，同时并无证据证明鼻腔SEP放疗与手术联合治疗优于单独放疗［1］。但多数临床医师仍建议对鼻腔EMP进行手术+放疗的联合治疗手段，原因为［3-5］：（1）对于根治性手术不会导致较大面容损毁或明显功能障碍的患者可行单纯根治性手术，这样可以减少术后放疗的范围或剂量，降低相关并发症的发生率。（2）对于随访观察的不确定性或医疗资源有限的地区，首次治疗方案的彻底性选择对患者的预后至关重要，可有效降低术后的复发率。本资料中2例患者均选择“手术+放疗”的治疗手段，效果良好，术后随访24～36个月均未发现肿瘤复发、转移。

在EMP放疗时机的选择上，多数主张“手术+放疗”为首选治疗方案的学者均认为应进行术前放疗，以改善鼻腔通畅并增加手术根治性切除率，一般剂量选择10Gy～20Gy。对术后放疗或单纯放疗的剂量选择，多数学者认为放射剂量达到40Gy/20f 即可有效改善局部控制率［3-7］，但Soutar等［1］建议根据肿瘤负荷不同给予不同照射剂量，即肿瘤直径＜5cm时照射剂量为40Gy/20f，肿瘤直径＞5cm时照射剂量为50Gy/25f，也有学者报道照射剂量＞30Gy后未发现剂量效应关系，对EMP放疗照射剂量仅需30Gy即可［8］。在放疗技术及范围的选择上，多数学者均选择三维适形放疗，可有效改善靶区剂量分布，在提高病灶区放射剂量的同时，尽量减少周围正常组织被照射。由于EMP区域淋巴结转移及复发率低，一般不做区域淋巴结照射或仅行选择性第一站淋巴结照射（鼻腔、筛窦、额窦、部分上颌窦，硬腭、口咽等）。

鼻腔EMP预后一般较好，明显优于其他类型浆细胞瘤，约70%可临床治愈，约2/3的患者生存期＞10年［3-5］，但其预后也与原发肿瘤大小有关，对肿瘤直径＞5cm并伴有淋巴结转移的患者预后不佳［9］。EMP生存期与是否发展为 MM相关，有报道指出EMP发展为MM后中位生存时间为5. 4年［8-9］，但由于病例数少，目前确切的预后因素尚无明确定论。

综上，鼻腔EMP为一种较罕见的恶性肿瘤，具有一定的生物学特点。目前尚无大样本随机对照研究，“手术+放疗”是被较多临床医师所接受的综合治疗手段，其最佳治疗方式以及预后因素有待进一步研究证实。提高对该病的认识，对不典型的鼻腔新生物应提高警惕，及时活检，早期诊断，针对具体病情选择最适合的治疗手段，一般预后均较佳，但由于少部分患者可转化为MM，需密切随访。

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314000 浙江省嘉兴市第一医院