2型糖尿病肾病早期甲状腺激素及自身抗体的研究

周 琪 黄 琦

2型糖尿病肾病早期甲状腺激素及自身抗体的研究

周 琪 黄 琦

目的 探讨2型糖尿病肾病患者早期甲状腺激素、自身抗体水平变化，为临床诊断提供依据。方法 选择2型糖尿病患者80例，根据尿微量白蛋白排泄率（UAER）分为早期糖尿病肾病组（DKD组，30mg/24h＜UAER＜300mg/24h）与糖尿病非肾病组（NDKD组，UAER＜30mg/24h），以健康体检者为对照。检测糖化血红蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白、T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb、Tg。分析上述生化指标及甲状腺功能指标的差异。结果 DKD组T3、FT3显著低于NDKD组，TSH水平高于NDKD组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。DKD组TPOAb、TgAb水平高于NDKD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 T3、FT3、TGAb 及TPOAb可以作为预测甲状腺疾病发生的指标。监测甲状腺激素变化和抗体水平，利于糖尿病肾病患者早期甲状腺功能异常的诊断。

糖尿病肾病 甲状腺激素 甲状腺自身抗体

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最常见和最严重的微血管病变之一，是糖尿病患者致死的主要原因之一，而2型糖尿病（T2DM）在糖尿病患者比例中居首位［1］。据相关文献报道，无任何干预的早期糖尿病肾病5～10年后将发展为肾功能衰竭［2］。而一旦确诊，病情将逐渐进展，直至发展为终末期肾病（ESRD）［3］。目前已有较多文献报道糖尿病肾病与甲状腺激素存在相关性。作者观察早期糖尿病肾病患者甲状腺激素及甲状腺自身抗体的水平变化，以进一步评估糖尿病肾病病情及甲状腺疾病的发生概率，并指导治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年12月至2016年4月浙江省中医院2型糖尿病（T2DM）患者80例，根据尿微量白蛋白排泄率（UAER）分为早期糖尿病肾病组（DKD组，30mg/24h＜UAER＜300mg/24h）与糖尿病非肾病组（NDKD组，UAER＜30mg/24h）。DKD组39例，男20例，女19例；年龄44～83岁。NDKD组41例，男21例，女20例；年龄43～78岁。T2DM诊断符合1999年WHO的诊断标准。排除发热、肝功能异常、心肺功能不全、急性心脑血管疾病、结缔组织病、手术、急性感染、急慢性肾病，糖尿病急性并发症及其他应激状态者。另选择同期健康体检者30例为对照组（N组），其中男17例，女13例；年龄52～74岁，各生化指标均正常，无重大内科疾病及内分泌疾病。

1.2 检测方法 患者晚餐后禁食12h，次日清晨抽取空腹静脉血，由全自动生化分析仪测定血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）；用高压液相法测定糖化血红蛋白（HbA1c）。收集患者24h尿液，尿微量白蛋白的测定采用速率散射比浊法完成。采用化学发光免疫分析法测定血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺球蛋白（Tg）水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（x±s）表示。组间比较采用单因素方差分析。多因素分析用logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 见表1。

表1 三组生化指标比较（x±s）

2.2 三组甲状腺激素比较 见表2。

表2 三组甲状腺激素比较（x±s）

2.3 三组甲状腺自身抗体比较 见表3。

表3 三组甲状腺自身抗体比较（x±s）

2.4 早期糖尿病肾病危险因素的logistic回归分析 见表4。

表4 2型糖尿病肾病危险因素logistic回归分析

3 讨论

近年来，随着我国人均寿命的延长和医学技术的发展，糖尿病肾病的发病率逐渐增加。糖尿病肾病临床上多指糖尿病性肾小球硬化症，是以弥漫性肾小球硬化和结节性肾小球硬化为病理特点［4］，主要表现为尿蛋白排出增多和渐进性肾功能损害等。尿液检查仍是目前诊断和评估糖尿病肾病病情的主要检测手段。糖尿病肾病的确切发病机制尚未完全清楚，认为是在遗传背景基础上多因素综合作用的结果，如糖代谢异常、氧化应激、血流动力学改变、炎症机制、细胞因子被激活、脂代谢异常、足细胞的损伤等相关［5］。

糖尿病肾病存在相当长时间的无症状阶段，早期发现较困难，一旦出现大量蛋白尿，病情已不可逆转。故应进行早期监控，以便早期诊治。本资料结果显示早期糖尿病肾病患者病程较糖尿病非肾病长，尿微量白蛋白排出增多，HbA1c水平升高，尿酸水平增加，肌酐、尿素氮水平升高。以上各生化指标均提示病情进展，肾脏进一步损伤。HbA1c是筛查、诊断及血糖控制的有效检测指标。肾脏处于高糖环境时，较多蛋白质由于非酶糖基化反应加速而发生不可逆糖化，产生的毒性作用对肾脏微血管循环造成影响，最终导致糖尿病肾病［6］。因此，2型糖尿病患者应定期检查HbA1c等生化指标，及时发现病情进展，及早治疗。

甲状腺激素对于物质的代谢具有重要影响，越来越被重视。肾脏在甲状腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。研究显示，早期糖尿病肾病患者的T3、FT3水平较糖尿病非肾病组低，且差异有统计学意义意义，提示在糖尿病肾病发展过程中，甲状腺激素呈下降趋势。TSH水平较糖尿病非肾病组高，这与文献报道［7］一致。但TSH水平变化目前尚无统一的定论，有研究认为糖尿病肾病患者TSH无明显差异［8］。logistic回归分析得出，T3是糖尿病肾病的危险因素。研究证实［9］T3的下降与大量尿蛋白具有相关性。

综合文献分析，糖尿病肾病引起甲状腺激素变化的机制尚未完全明确，可能与以下因素相关：（1）下丘脑-垂体-甲状腺轴功能障碍，甲状腺对于TSH刺激的反应能力下降，最终导致甲状腺激素合成减少［10］。（2）机体酸碱平衡紊乱，影响甲状腺内外环境和甲状腺激素的合成。（3）各种细胞因子如肿瘤坏死因子TNF-α、白细胞介素IL-6等水平增高，通过不同途径减少T3的产生［11］。（4）5'-脱碘酶水平降低、活性抑制，导致T4向T3转化减少，T3水平进一步降低。（5）肾小管基底膜受损，肾小球通透性增加，甲状腺结合球蛋白随尿排出体外，造成甲状腺激素合成障碍。（6）年龄增长，甲状腺不同程度萎缩。（7）糖尿病肾病与甲状腺有共同的遗传、免疫学基础。

然而，对检测甲状腺功能异常变化的灵敏度而言，以上常规甲状腺激素指标弱于甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）。研究认为早期糖尿病肾病患者TPOAb、TgAb水平显著高于糖尿病非肾病患者，且抗体阳性率更高，表明甲状腺自身抗体在糖尿病肾病患者甲状腺病变中发挥着作用，预示患者可能具有甲状腺功能异常的风险。TPOAb、TgAb是自身免疫性甲状腺病（AITD）的重要标志性抗体，阳性意味着甲状腺可能已受到慢性损伤。相关研究［12］发现，T2DM 患者中TPOAb增高可以预测亚临床甲状腺功能减低的发生。甲状腺自身抗体阳性者中甲状腺疾病的患病比例显著高于抗体均阴性者，且甲状腺自身抗体明显升高对甲状腺功能减退具有较强的诊断价值［13］。Tg是AITD的主要自身抗原，浓度与甲状腺大小和TSH浓度相关。本资料中早期糖尿病肾病患者Tg与糖尿病非肾病组无明显差异性，考虑与样本大小及Tg数值本身特点有关，故暂不考虑以Tg预测糖尿病肾病患者甲状腺功能异常发生的可能。

综上所述，早期糖尿病肾病患者甲状腺激素降低，甲状腺自身抗体水平升高。T3、FT3、TGAb 及TPOAb可以作为预示甲状腺疾病发生的指标。在糖尿病肾病患者中监测甲状腺激素变化和抗体水平，利于早期甲状腺功能异常的诊断，可间接反映肾功能状态，有助于评估糖尿病肾病病情，预测病情演变，估计预后。

［1］ Gao Xueli, Ji Linong, Lu Juming, et al. Current status of blood glucose control and treatment of type 2 diabetes in China 2009-2012. Chinese Joumal of Diabetes, 2014, 22(7): 594-598.

［2］ 刘俊伏, 赵勇军, 李军伟, 等. 早期糖尿病肾病预防及治疗研究进展. 医学研究与教育, 2010, 27(2): 83-85.

［3］ Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al. Kidney disease andincreased mortality risk in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol, 2013, 24(2): 302-308.

［4］ Mahmood D, Singh BK, Akhtar M. Diabetic neuropathy: therapies on the horizon. J Pharm Pharmacol, 2013, 61(5): 1137-1145.

［5］ Reidy K, Kang HM, Hostetter T, et al. Molecular mechanisms of diabetic kidney disease. J Clin Invest, 2014, 124(6): 2333-2340.

［6］ Chen C, Diao D, Guo L, et al. All-trans-retinoic acidmodulates ICAM-1 N-glycan composition by influencing GnT-III levels and inhibits cell adhesion and trans-endothelial migration. PLoS One, 2012, 7(12): e52975.

［7］ 张冬梅, 张莉, 郑莹莹, 等. 亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病慢性并发症的关系. 中华糖尿病杂志, 2014, 22(1): 25-29.

［8］ 周强, 干正琦, 方立曙, 等. 糖尿病肾病不同分期的甲状腺功能分析. 浙江实用医学, 2016, 21(2): 103-105.

［9］ Rai S, Kumar JA, Shetty KP, et al. Thyroid function in type 2 diabetes mellitus and in diabetic nephropathy. J Clin Diagn Res, 2013, 7(8): 1583.

［10］ Debaveye Y, Ellger B, Mebis L, et al. Tissue deiodinase activity during prolonged critical illness: effects of exogenous thyrotropinreleasing hormone and its combination with growth hormonereleasing peptide-2. Endocrinology, 2005, 146(12): 5604-5611.

［10］ Lu L, Zhang Q, Pu L J, et al. Elevation of tumor necrosis factor alpha, interleukin-1 beta and interleukin-6 levels in aortic intimae of Chinese Guizhou minipigs with steptozotocin induced diabetes. Chin Med J(Engl), 2007, 120: 479-484.

［12］ 张红艳, 李京艳, 冀秋娣. 2型糖尿病与甲状腺疾病的关系. 山东医药, 2012, 52(17): 52-53.

［13］ Du Peijie, Qin Guijun, Dong Yignang, et al. The screening of thyroid dysfunction in newly diagnosed diabetes mellitus. Chinese Journal of Diabetesl, 2012, 20(3): 210-211.

Objective To explore the clinical applicability of thyroid autoantibody on type 2 diabetic kidney disease patients，and to provide evidence for clinical diagnosis. Methods This selected cases with type 2 diabetes from Zhejiang Provincial Hospital of TCM，the patients were divided into two groups according to urinary albumin excretion rate（UAER），the early diabetic kidney disease group（DKD group，30mg/24h＜UAER＜300mg/24h），and diabetic with no kidney disease group（NDKD group，UAER＜30mg/24h），healthy people were chosen as the control group（N group）. Various biochemical indexes including HbA1c，Cr，BUN，UA，MA，T3，T4，FT3，FT4，TSH，TPOAb，TgAb，Tg were detected. The differences between the above biochemical indexes and thyroid function indexes were analyzed and discussed. Results The（FT3，T3）levels of DKD group were signif i cantly lower than the NDKD group，the level of TSH was just the opposite，the difference was statistically significant（P＜0.01）. The levels of TPOAb and TgAb in group DKD were higher than that in NDKD group，and the difference was statistically signif i cant（P＜0.05）. Conclusion FT3，TGAb and TPOAb can be used as indicators to predict the occurrence of thyroid diseases. Monitoring the change of thyroid hormone and antibody level will have important signif i cance in diabetic kidney disease's early diagnosis of early thyroid dysfunction.

Diabetic kidney disease Thyroid hormone Thyroid autoantibody

310053 浙江中医药大学第一临床医学院（周琪）310006 浙江省中医院（黄琦）