2016 AAOS临床实践循证指南：腕管综合征管理

临床指南

2016 AAOS临床实践循证指南：腕管综合征管理

前言

美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）管理循证指南包括诊断和治疗两方面。这一指南目前已得到美国手外科学会（American Society for Surgery of the Hand，ASSH）、美国放射学会（American College of Radiology，ACR）、美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）和美国整形医师学会（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）的认可。以下为AAOS临床实践指南的简短摘要，逐条列出推荐意见及其推荐级别，如需了解每条推荐意见形成的过程及其完整的证据报告，可查阅www.aaos.org/guidelines上发布的完整指南。

推荐摘要

1.病史问诊要点

中等证据支持不单独采用以下病史问诊要点作为诊断CTS的依据，因为单独依据以下任何一项要点，都与CTS诊断无关或仅呈弱相关。

·年龄/性别

·种族

·双侧症状

·糖尿病

·夜间症状加重

·发病间隔

·发病部位

·优势手

·患肢

·年龄

·BMI

推荐等级：中等★★★☆

2.症状：患者自诉麻木或疼痛

有限证据支持未自诉经常有麻木或疼痛症状的患者可能未患CTS。

推荐等级：有限★★☆☆

3.体征

A.视诊

强有力的证据支持，鱼际肌萎缩与临床上诊断CTS密切相关，但与排除CTS无关。

推荐等级：强★★★★

B.物理检查

强有力的证据支持，不可将Phalen征、Tinel征或A/B标准上肢神经动力学/神经试验（upper limb neurodynamic/nerve test，ULNT）作为单独诊断CTS的体检方法，因为单独采用上述任何一项检查均与CTS诊断无关或仅呈弱相关。

推荐等级：强★★★★

C.物理检查方法

中等证据支持，不可将下列检测手段作为独立诊断CTS的体检方法，因为单独采用以下任何一项检查，均与CTS诊断无关或仅呈弱相关。

·腕管压力试验

·反向Phalen试验

·鱼际肌、拇外展肌力减退或拇短展肌徒手肌力测定

·两点辨别觉试验

·Semmes-Weinstein单丝试验

·CTS-relief试验

·拇指、食指或中指针刺感觉缺失试验

·C标准ULNT

·Tethered腕管正中神经压迫试验

·音叉振动觉试验

·Scratch collapse试验

·Luthy征

·Pinwheel试验

推荐等级：中等★★★☆

4.辅助检查：便携式神经传导检测（nerveconduction study，NCS）装置

有限证据支持便携式NCS装置可用于CTS诊断。

推荐等级：有限★★☆☆

5.MRI

中等证据支持不需常规使用MRI诊断CTS。

推荐等级：中等★★★☆

6.诊断性超声

有限证据支持不需常规使用超声诊断CTS。

推荐等级：有限★★☆☆

7.诊断性量表

中等证据支持诊断性问卷和/或电诊断检测可用于辅助诊断CTS。

推荐等级：中等★★★☆

8.CTS患病风险升高

A.强有力的证据支持BMI以及手/腕关节高频率重复同一动作与CTS发病风险增加有关。

推荐等级：强★★★★

B.中等证据支持以下因素与CTS发病风险增加有关。

·围绝经期

·腕关节比率/指数

·风湿性关节炎

·社会心理因素

·上肢远端跟腱病

·从事园艺工作

·达到或超过美国政府工业卫生工作者会议（American Conference for Government Industrial Hygienists，ACGIH）手活动水平阈值

·从事流水线工作

·从事计算机工作

·从事操作振动机器的工作

·肌腱炎

·在工厂中从事需用力握紧或拉拽的工作

推荐等级：中等★★★☆

C.有限证据支持以下因素与CTS发病风险增加有关。

·透析

·纤维肌痛

·静脉曲张

·桡骨远端骨折

推荐等级：有限★★☆☆

9.CTS风险降低

中等证据支持体育活动/锻炼与CTS发病风险降低有关。

推荐等级：中等★★★☆

10.CTS风险无关因素

A.中等证据支持口服避孕药和女性激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）与 CTS发病风险升高、降低均无关。

推荐等级：中等★★★☆

B.有限证据支持民族/种族以及女性教育水平与CTS发病风险的升高和降低均无相关性。

推荐等级：有限★★☆☆

11.CTS风险冲突因素

有限证据支持以下因素与CTS发病的相关性存在争议

·糖尿病

·年龄

·性别

·遗传因素

·联合用药

·吸烟

·腕关节屈曲

·工作场所

推荐等级：有限★★☆☆

12.制动

强有力证据支持制动（支具、夹板或矫形器）可改善患者自诉效果。

推荐等级：强★★★★

13.类固醇注射

强有力证据支持应用类固醇（甲基强的松龙）注射治疗可增强患者自诉疗效。

推荐等级：强★★★★

14.磁疗

强有力证据支持磁疗不适用于治疗CTS。

推荐等级：强★★★★

15.口服药物

中等证据支持利尿剂、加巴喷丁、虾青素胶囊、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、维生素 B6 等口服药物对治疗CTS无益（与安慰剂比较）。

推荐等级：中等★★★☆

16.口服类固醇

中等证据支持口服类固醇药物可改善患者的自诉效果（与安慰剂比较）。

推荐等级：中等★★★☆

17.酮洛芬超声透入疗法

中等证据支持酮洛芬超声透入疗法可明显缓解疼痛（与安慰剂比较）。

推荐等级：中等★★★☆

18.治疗性超声

有限证据支持治疗性超声可能对CTS有效（与安慰剂比较）。

推荐等级：有限★★☆☆

19.激光疗法

有限证据支持激光疗法可能对CTS有效（与安慰剂比较）。

推荐等级：有限★★☆☆

20.局部松解术

强有力证据支持腕横韧带松解术可减轻症状，改善功能。

推荐等级：强★★★★

21.松解术式

有限证据支持一旦选择手术，术者可考虑采用内镜下腕管松解术，可能有一定的短期效果。

推荐等级：有限★★☆☆

22.手术疗法vs保守疗法

强有力证据支持，与夹板固定、口服NSAIDs、单次类固醇注射相比，手术治疗CTS 6、12个月后疗效更佳。

推荐等级：强★★★★

23.辅助技术

中等证据支持，常规采用周围神经切断术、神经松解术、屈肌腱鞘切除术、屈肌支持带（腕管横韧带）延长或重建术等辅助技术对治疗CTS并无益处。

推荐等级：中等★★★☆

24.双侧vs分期腕管松解

有限证据支持，可根据患者和术者的偏好采取双侧同时或分期内镜腕管松解术；未发现可满足纳入标准的证据，支持同时行双侧切开腕管松解手术。

推荐等级：有限★★☆☆

25.表面局麻vs静脉局麻

有限证据支持表面局麻优于静脉局麻（Bier阻滞），由于前者在腕管松解术后止痛时间可能更长；未发现可满足纳入标准的证据，比较全身麻醉与表面局麻或静脉局麻在腕管手术中的麻醉效果。

推荐等级：有限★★☆☆

26.利多卡因缓冲液vs普通剂型利多卡因

中等证据支持应用利多卡因缓冲液局麻效果优于普通剂型，因为其注射时疼痛更加轻微。

推荐等级：中等★★★☆

27.使用阿司匹林

有限证据支持患者可在围手术期持续使用阿司匹林；没有符合纳入标准的证据研究其他抗凝剂的作用。

推荐等级：有限★★☆☆

28.围手术期抗生素

有限证据支持常规预防性使用抗生素对腕管松解术无益，因为没有证据证实可降低术后切口感染的发生率。

推荐等级：有限★★☆☆

29.监护vs家庭治疗

中等证据支持，术后即刻的常规监护并不比家庭监护有额外的益处；没有符合纳入标准的证据比较术后锻炼与否对手术效果潜在益处的差异。

推荐等级：中等★★★☆

30.术后制动

强有力证据支持，腕管松解术后常规制动无益。

推荐等级：强★★★★

（Graham B,Peljovich AE,Afra R,et al.The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based clinical practice guideline on management of carpal tunnel syndrome.J Bone Joint Surg Am,2016,98(20):1750-1754.白朝晖译，夏远军审校）