中小型工程项目急性高原病防治体系的建立

潘沫羽

(中国电建集团西北勘测设计研究院有限公司,西安 710065)

中小型工程项目急性高原病防治体系的建立

潘沫羽

(中国电建集团西北勘测设计研究院有限公司,西安 710065)

随着勘测设计企业的勘测设计、施工等项目作业地点逐渐向西藏等高原地区延伸，急性高原病发病率、致伤及致死率不断提高，给从业人员职业健康造成了较大的风险。文章基于西藏双湖项目部的急性高原病防治工作，阐述中小型项目的急性高原病防治体系的建立，从健全管理制度、进行职业健康体检、科学合理开展进场前习服、加强过程防护、着重于现场急救及后送、开展高原脱适应等方面提出了防治思路。对于中小型工程项目急性高原病防治进行了有益的探索。关键词：急性高原病；职业健康；劳动保护；双湖

西藏双湖县13 MW可再生能源局域网工程是世界海拔最高的光伏项目、中国规模最大的可再生能源局域网项目、中国储能规模最大的可再生能源项目，所在地域自然条件极其恶劣，平均海拔5 000.00 m，空气含氧量常年介于30%～40%，年平均气温-13 ℃。环境性缺氧、高原反应、强紫外线辐射、干燥严重、薄弱的医疗基础等严重影响着从业人员的职业健康，甚至是生命安危。本文以西藏双湖县13 MW可再生能源局域网工程为例，实地进行急性职业病防治的调研，分析、制定了防治措施，从管理制度和实施上提出工作思路。正是由于现场采取严格的管理措施，建立了“中小型工程项目急性高原病防治体系”，截止工程结束，该项目在“人类生存极限的禁区”的从业人员，未发生因急性高原病导致的人员伤亡和群体性职业危害事件，取得了良好的实践效果。

1 中小型项目急性高原病防治体系建设

急性高原病是进入高原初期发生的临床症状群，主要包括高原肺水肿、高原脑水肿和急性轻型高原病，其中由于高原低氧血能导致脑和肺微循环过分充盈而发生的高原肺水肿和高原脑水肿最为严重[1]，如治疗不及时就会危及生命。急性高原病的发生几率较高，在2010年青海玉树地震的救援行动中，发生了大量的急性高原病患者[2]，双湖项目突发急性高原病症状而后送的从业人员超过40人次，比例超过50%。

双湖项目属于中小型项目，具有从业人员较少、工程周期短、作业环境固定等特点。因此，急性高原病防治体系建设不同于青藏铁路等大型项目。其不具有完善的医疗及职业健康保障体系，所以应该探索建立并实施适用的防治体系，涵盖预防、诊治、治疗等全过程，兼顾不同工程期的防控重点[3]，从而达到急性高原病防治的基本目标，即工程期急性高原病零死亡、尽量降低急性高原病症状的发生率及慢性损害等。建立的双湖项目急性职业病防治体系层次结构如图1所示。

图1 双湖项目急性高原病防治体系层次结构图

2 管理控制

急性高原病的管理，应从顶层设计入手，认真分析高海拔地区的职业危害因素，建立健全适用的急性高原病防治制度，包括：进场前高原病培训教育、体检制度，进场后常规监控、应急措施，离场后的职业病体检、后续跟踪等管理制度，设置高压氧舱、制氧机等安全设备设施等。

3 过程控制

3.1 职业健康体检，严格准入标准

不同于年度普通身体检查，职业健康体检具有较强针对性，是进入高原地区作业的前提，对于维护从业人员身心健康，降低企业工伤法律纠纷风险，具有重要意义。

职业健康体检分为岗前、岗中和离岗体检。岗前体检，目的在于筛除不适应高原工作的人员。患有器质性疾病和严重功能、精神障碍者，年老体弱，曾患过高原心脏病、重症高原肺水肿和高原脑水肿者，不应进驻高原；感冒发热者，如呼吸道症状明显，应暂缓进入高原，并采取针对性治疗和护理，待痊愈后才可进入高原工作[4-5]。岗中，即工作过程中的定期体检，可以及时发现高原病出现的早期损害征象，采取针对性的治疗、防护或后送措施。岗后体检，可以确定参建人员高原损害的程度，另一方面经过跟踪随访，可以了解高原缺氧对人的慢性损害，实行健康监护。

目前，各类研究均提出了不同的体检项目，但笔者认为GBZ188—2014《职业健康监护技术规范》规定的高原低氧危害体检项目具有较强的指导性，包括：内科常规检查、角膜、结膜、晶状体、眼底、血常规、尿常规、肝功五项、心电图、肺功能、胸部正位片、血清ALT。双湖项目采取了此种体检项目，检测结果全面、真实性较高。

3.2 科学合理开展进场前习服

人从平原进入高原后，机体为适应高原低氧环境发生的一系列代偿调节和适应过程称为习服[6]，中小型项目通常工期紧张，在一定限度内通过采取适当的措施和手段加快习服过程，是预防和减轻急性高原反应的最好策略。

3.2.1 阶梯习服

阶梯习服是指在进入高原的过程中阶梯上升，即在不同海拔的高原停留一定时间，使机体不断提高习服能力，最后到达预定高度。目前，阶梯习服的原则与优势已被认可，但在何种海拔，依次阶梯习服多长时间视为合理仍未有定论。高钰琪[6]认为：先在2 000.00 m、3 350.00 m和4270.00 m海拔各停留1周后，再进入5 500.00 m海拔能有效降低高原反应；乘飞机(1 h)和乘车(4 d)进入高原时，人的生理表现为：乘车人员需3 d生理反应达稳定，而乘飞机需要5 d才能稳定。双湖项目部的实践证明，根据工程进度要求，分批次合理延长阶梯习服次数和时间，急性高原病的症状明显减少。例如以海拔1 000.00 m为界，在每个海拔梯度适应2～3 d，逐步适应高原环境，到达现场后进行3～5 d的观察期为宜，若出现严重急性高原反应，则立即撤离。

3.2.2 适应性运动锻炼

阶梯习服过程中的复合适应性体格锻炼，即经常性的大运动量和耐力性体格锻炼，是促进高原习服的有效措施之一。双湖项目实践表明，通过在海拔2 000.00～3 000.00 m地区的适应性体格锻炼，可显著改善从业人员在更高海拔的心、肺功能，改善机体对氧的摄取、运输和利用，提高机体最大有氧能力，并可提高作业能力。此外，有研究结果表明，在进入高原前和进入高原后坚持做深慢呼吸运动能增加人的肺通气量，增加氧的吸入量，也能加速机体对高原的习服。频率建议为每日3～5次，每次约10 min。

3.2.3 专业认知行为干预

进驻作业之前，各工程项目通常会进行高原卫生知识宣传培训教育，但以双湖项目为例，培训人员通常是安全员，受到专业能力限制，培训内容与深度限于高原环境特点及一般疾病知识，培训效果有待考证，建议向专业认知行为干预转变[7]。

专业认知行为干预，应由具备高原病防控资质的医疗机构或项目保健医生进行，高原病知识、防范措施与心理诱导相结合。不仅需要介绍高原地理、气候特点、医学地理特点、环境对人体的影响及其防护原则，以及高原饮食、饮水、作息和营养卫生，高原疾病防治等知识，还需要介绍高原环境寒冷、低大气压、低氧分压、空气干燥、紫外线强等气候特点与急性高原病发病的关系，急性高原病的发病原因、机理、治疗、预防、机体的代偿性作用等有关知识以及近年在急性高原病方面取得的成绩，保证受训者消除对高原环境的恐惧心理，减轻心理负担，以积极姿态预防急性高原病。

3.2.4 预防药品

目前国内外有多达100多种的急性高原病预防药物[8]，涵盖中西医药物、藏药，军地医院等还研发了不同效果的药物。这些药物疗效不一，在不同海拔高度，用不同方法统计，其发病率及预防效果数据相差较大，效果难以评价，对于工程项目的选择造成了极大的困扰。

张西洲等[9-11]国内学者研究认为：预防急性高原反应首选银杏叶提取物Egb761(ex-tract of ginkgo biloba)，次选乙酰唑胺(目前美国FDA批准的针对此适应症的唯一药物)和复方红景天(可有效提高机体耐缺氧和抗疲劳等作用)，再次选复方党参和异叶青兰干浸膏。双湖项目部参考了上述研究成果，综合使用上述药物，预防效果明显，实用性较高。这与国外学者观点稍有出入，国外学者认为乙酰脞胺是预防急性高原反应的首选药物，地塞米松也是短期防治急性高原反应的有效药物，但服用时间不宜超过2～3 d(4 mg，4次/d)；前列腺素合成抑制药，如布洛芬、萘普生可有效缓解高原头痛；钙离子阻滞药硝苯地平是治疗高原肺水肿的有效药物[12]。

因此，建议各工程项目将上述药物综合使用。且经双湖项目实践证明，上述预防药物须提前在进驻前一周左右服用，进入高原后服用效果并不明显。

3.2.5 应用高压氧舱或增氧技术

为了预防和治疗急性高原反应，双湖项目购置了高压氧舱，在海拔5 000.00 m高度，治疗中度急性高原反应。几分钟后室内氧浓度由21%提高到27%，可缓解症状，30 min左右后症状完全消失，能够有效改善急性高原反应，这与West[13]的研究成果一致。但由于高压氧舱价格昂贵，普遍达150万元以上，所以在大型项目部使用较为可行。

中小型项目中无资金配置高压氧舱的情况下，可使用富氧技术在现有房屋室内增氧，基本可以达到提高缓解高原反应症状的效果。马勇[14]的研究表明，在5 380.00 m海拔，仅消耗2筒40 L钢瓶氧气，就可以使40～50 m3的密闭房间氧浓度达到27%～28%，供6～7人12 h的消耗量，人的脑体协调能力、记忆功能、视听反应敏捷度均有明显改善。富氧技术对海拔4 000.00 m以上的工作人员有益，此项技术已经被广泛应用到海拔2 500.00～4 000.00 m的旅游胜地和高山滑雪中。

3.2.6 慎用预缺氧适应

预缺氧适应是指人体经一次或多次短暂、非致死性低氧刺激后，可提高对后续更长时间或更严重低氧性损伤的耐受性[15]。预缺氧作为一种新的促习服措施，逐步受到关注。

研究表明，低氧预适应作为一种通过内源性保护机制来提高机体缺氧耐力的方法，是促进高原习服的重要措施。Sehlaudraff[16]经过动物实验认为，间歇性低氧训练可提高正常皮肤和游离皮瓣的氧含量，具有对机体保护效应时间长、不良影响少、方法简便、易于在高原以外地区应用等优点，对治疗缺氧性疾病有较好的应用前景。高钰琪[10]等研究表明，短期预低氧适应可显著降低快速进入模拟海拔4 200.00 m高原后急性高原病的发病率，减轻急性高原病症状，并可显著提高进入高原后的劳动能力。

但另外的研究认为，目前低氧预适应一般采用低压舱内间歇性低氧方式，对预适应的次数、低氧的时间间隔、低氧的程度等因素调控及效果仍缺乏统一标准，缺乏系统性成果。

对于间歇性低氧预适应每次低氧持续的时间以及预适应的次数，不同研究之间差异较大。Burtscher等研究认为每天间歇性低氧1 h，低氧预适应3～7 d就可以获得明显的习服效果；但Levine等认为要诱导产生明显的习服效果至少需要2 d。目前大部分研究采用的方法是每天低氧3 h以上，预适应6～20 d[15]。理论上讲，预适应的时间越长，诱导产生的习服效果应该越好。

现有研究认为间歇性低氧预适应的一般原则：有效预适应低氧程度不低于海拔4 000.00 m的高度，持续时间至少每天4 h，预适应需要1.5周；低氧预适应诱导产生习服效果与低氧程度和低氧持续时间成正比。目前大部分研究低氧预适应采用的氧分压为12%(相当于海拔 4 000.00 m的高度)，但实际应用中预适应所采取的氧分压应根据目的地氧分压来调整，应等于或稍高于12%。目前，统一的氧分压实验不能真实反映实际情况。

所以，现有的研究对预缺氧适应的效果及方式的选择尚有争论，预缺氧适应限度不明，当超过限度后，必然导致机体产生不可逆性损伤，不建议直接将预缺氧适应性训练作为中小型项目部促进习服的措施。

3.3 过程防护

3.3.1 合理劳动负荷标准

多项研究和实践证明表明：高原地区人体劳动能力下降明显，魏静等[8]认为与平原相比，人的劳动能力在海拔3 000.00 m处下降29.2%，在海拔4 000.00 m处下降39.7%。李基文[1]研究认为，在海拔4 000.00 m处，人的劳动能力降低30%～50%。因此，如何合理制定劳动强度标准(即劳动负荷强度、劳动负荷时间)，既能最大限度发挥从业人员劳动能力、保证工程项目进度，又能维护从业人员的身体健康，就成为了比较现实的问题。

目前在工程领域，高原作业劳动负荷标准方面尚无统一标准，国家疾病预防控制中心在“关于青海玉树地震应急救援人员职业防护”的建议中指出，高原劳动能力的卫生学限度为3 000.00～4 000.00 m海拔时连续工作时间应小于6 h；4 000.00 m以上连续工作时间应小于4 h[16]。赵恩金[17]从劳动卫生学角度提出：在海拔4 000.00 m以上高原野外作业每个劳动日为5～6 h；隧道作业每个工作日不超过4 h；工期为4～11月，每年8个月。

双湖项目部采用缩短劳动时间、轮班劳动、延长休息等措施，取得了显著效果。在作业时，采用持续操作与短休息交替的办法，负荷重的体力劳动增加休息次数，以1～2月为限，分批、轮班安排现场人员到部分低海拔地区(拉萨)进行休整(一般5 d)。因此，在制定生产任务时充分考虑高原因素影响，根据基础代谢水平、生理负荷等合理安排劳动时间与劳动强度，避免长时间、剧烈作业。

3.3.2 全员联防

“全员联防”指以班组、宿舍等为单位，员工相互提醒，相互观察，对身体不适人员早发现、早处理。比如项目部员工宿舍均2人1间，以方便相互照应。特别关注刚上高原人员前3 d的身体适应情况，采取夜间供氧并逐步减少供氧量的方式帮助其度过高反严重期。这对于早期发现高原病特别是高原肺水肿和脑水肿具有非常重要的意义和价值。

3.4 工程现场应着重于现场应急诊治及后送

双湖县医院刚刚新建，医疗条件有限，无法对高原反应、肺水肿等日常高原病进行治疗。人员出现高原反应，就要立即送往700 km外的拉萨市进行抢救及治疗，路途遥远且有300 km的无人区路况较差，在车辆较好的正常情况下，从双湖县至拉萨市需要14 h的车程。与此类似，西藏高原等其他地区普遍地广人稀、医疗条件简陋，工程项目部距离大城镇遥远，且道路条件不利于病患快速转移，因此现场急救治疗尤其重要。

现场急救，应注重充分给氧和服用针对性药物。如高原脑水肿、高原肺水肿应及时服用乙酰唑胺、地塞米松、一次性静脉滴注左旋精氨酸等[1]。

其次，患者后送与否应该根据患者病状及海拔高度等因素综合考虑。海拔5 000.00 m以上地区发生的高原肺水肿或高原脑水肿应尽可能争取时间后送，即使海拔高度下降300～500 m也有利于病情缓解。因为海拔5 000.00 m以上正处在血红蛋白氧离曲线的陡峭位置，动脉氧分压的轻度升高即可引起血氧饱和度显著增加。

工程项目部通常只配备了必备的医疗药品和供氧设备、没有专业医务人员，因此应着重依靠地方政府、军区、铁路等医院，建立联系并开辟绿色优先救治通道，解决患者后送的治疗问题。在后送的过程中，应注意提前做好准备工作：尽早与医院联系，通报出发时间、路线、伤病员人数及简要病情等，以便对方做好接治准备；携带足量急救药品和氧气袋，保证途中有效给氧和继续治疗；注意天气变化情况，尽量避开路途塌方或洪水；选用越野性能强、有空调保暖的车辆。

3.5 高原脱适应

驻平原地区人员进入高原工作一段时间后返回平原，机体必然会产生相应改变，如头晕、嗜睡、疲乏无力、心率减缓、浮肿、便秘和脱发等不适症状，这些症状被称为高原脱适应。

治疗高原脱适应，应遵循“阶梯型下高原”的原则，逐步从高海拔过渡到低海拔地区。此外，可服用相应防治的药物。双湖项目部通过使用药物对高原脱适应的症状进行了实验，通过对32名从业人员返回平原1周后的观察发现，复方党参胶囊和复方红景天胶囊防治高原脱适应效果较好。

4 结 语

急性高原病防治体系的建立和实施，能够有效减少急性高原病的发生及危害。双湖项目的实践证明，中小型项目可以从管理及过程两方面促进防治体系建设。通过落实各项防治措施，能够有效提升防治效果，例如：制度顶层设计，开展职业健康体检，合理延长阶梯习服次数和时间，进行复合适应性运动锻炼，加强专业认知行为干预，综合选用预防药品，采用高压氧舱或富氧技术，根据基础代谢水平及生理负荷合理安排劳动时间与劳动强度，着重于全员联防和现场急救，加强与地方医院的联系并开辟绿色优先救治通道，逐步推进高原脱适应等。此外，预缺氧适应的效果及方式的选择尚有争论，不建议直接作为中小型项目部促进习服的措施。

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Study on Establishment of Prevention and Treatment System of Acute Mountain Sickness in Medium/small-sized Projects

PAN Moyu

(Northwest Engineering Corporation Limited, Xi'an 710065,China)

With the expansion of design and construction sites to plateau area such as Tibet, the rates of occurrence, injury and casualty of the mountain sickness increase continuously. This largely cause risks to the occupational health of the personnel who involve in the design and construction in such plateau areas. Based on the prevention and treatment of the acute mountain sickness during the construction of Shuanghu PV project in Tibet, in this paper, establishment of prevention and treatment system of acute mountain sickness in medium/small-sized projects is described. New ideas for prevention and treatment system of acute mountain sickness are proposed in terms of the completion of administration system, performance of occupational health examination, scientific and rational excise and adaptability before mobilization, strengthening protection in process, focusing on site first aid before sending to medical facilities and de-adaptability. The beneficial exploration on prevention and treatment of the acute mountain sickness in medium/small-sized projects is executed accordingly.Key words: acute mountain sickness; occupational health; labor protection; Shuanghu

1006—2610(2016)06—0110—05

2016-12-10

潘沫羽(1987- )，男，陕西省柞水县人，助理工程师，现主要从事安全生产管理工作.

X924.4

A

10.3969/j.issn.1006-2610.2016.06.028