双动全髋关节置换与传统全髋关节置换治疗移位性股骨颈骨折的疗效对比研究

陶岳峰，潘宏，王凌志，曹燕庆，陈诚，刘金锐

（安徽省安庆市立医院骨科，安徽安庆246003）

双动全髋关节置换与传统全髋关节置换治疗移位性股骨颈骨折的疗效对比研究

陶岳峰，潘宏，王凌志，曹燕庆，陈诚，刘金锐

（安徽省安庆市立医院骨科，安徽安庆246003）

目的评价双动全髋关节置换与传统全髋关节置换治疗移位性股骨颈骨折的临床效果。方法选取2013年3月-2015年3月在安徽省安庆市立医院就诊的49例移位性股骨颈骨折的患者作为研究对象，随机将其分为实验组和对照组，实验组采取双动全髋关节置换治疗，对照组采取传统全髋关节置换治疗。记录和比较两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间及围手术期并发症。采用Harris评分评估术前及术后髋关节功能，运用欧洲生活质量评分EQ-5D评分体系评定患者的健康生活质量。行X线检查判断假体是否松动、下沉。结果所有患者均获得随访，随访时间为12～26个月（平均17.5个月）。两组患者平均手术时间、术中出血量、下床时间及围手术期并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前两组患者髋关节Harris评分无差异。术后两组患者的Harris评分均较术前提高，且随着随访时间的延长，评分逐渐提高。术后1、3、6、9及12个月实验组与对照组Harris评分基本接近，差异无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，对照组假体脱位1例，假体松动1例，实验组未见假体松动或下沉病例。结论双动全髋关节置换与传统全髋关节置换对移位性股骨颈骨折都有很好的治疗效果。相比传统全髋关节置换，双动全髋关节置换可以提供良好的稳定性，术后假体松动发生率低，使用寿命更长。

全髋关节置换；双动关节；股骨颈骨折

股骨颈骨折在全身骨折中占有较大的比例，随着我国人口老龄化情况的加剧，因行动不便后跌倒造成骨折的比例有所增加[1]，且老年人多合并骨质疏松，低能量的暴力作用就能引起骨折[2-3]，骨折常伴有移位，而移位性股骨颈骨折股骨头坏死率高达78%，基于此，对于此类患者，目前多数学者认为若无绝对禁忌常需采取手术治疗[4-5]，治疗方法分为内固定治疗、人工股骨头置换术及全髋关节置换术。内固定治疗虽创伤小，但其存在较高的失败率，且功能改善及并发症方面不如关节置换[6-8]。在人工股骨头置换与全髋关节置换对比研究中，多数学者更倾向于后者，因其在髋臼磨损上远远优于前者；但其较高的术后脱位率令人头疼，鉴于此，BOUSQUET等[9]提出了双动全髋关节的理念。本研究比较双动全髋关节置换与传统全髋关节置换治疗老年移位性股骨颈骨折的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2015年1月在在安徽省安庆市立医院就诊的49例确诊移位性股骨颈骨折的老年患者作为研究对象。纳入标准：①经术前X线及计算机体层摄影等检查确诊股骨颈骨折，GardenⅢ型或者Ⅳ型；②单侧受伤且同侧无手术史；③患者受伤前身体一般状况良好；④能够配合服从实验安排，定期随访。排除标准：①多发骨折、病理性骨折、陈旧性骨折、合并有严重的血管、神经损伤者；②同侧髋部或股骨既往有手术史；③无法定期随访。所有研究对象入院后均被告知两种手术方案的优点与风险，并签署知情同意书。经本院伦理委员会审核通过，按随机数字表法将研究对象分为两组：实验组和对照组。实验组24例，其中，男性10例，女性14例；年龄62～78岁，平均（71.32±3.62）岁。骨折按Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型5例。受伤原因：车祸7例，跌倒摔伤12例，高处坠落伤7例。对照组25例，其中，男性9例，女性16例；年龄61～75岁，平均（70.51±3.96）岁。骨折按Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型4例。受伤原因：车祸4例，跌倒摔伤13例，高处坠落伤8例。经过分析，两组研究对象的年龄、性别构成、骨折分型、受伤原因分类，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方案

实验组采取双动（dual articulation，DAC）全髋关节置换治疗，对照组采取传统全髋关节置换治疗。DAC全髋关节置换：麻醉成功后，患者取侧卧位，对手术区进行常规消毒铺巾。取后外侧入路，逐层切开皮肤、皮下、筋膜层，钝性分开臀大肌，切断外旋肌群，打开关节囊后行股骨颈截骨，取出股骨头，测量直径；清理髋臼及周缘软组织，先用小号的髋臼锉沿垂直方向打磨直至显露出髋臼底部，然后使用比股骨头直径小2mm的髋臼锉沿外展45°、前倾15°方向打磨至软骨下骨，选择合适的髋臼杯，按照安全角度方向安放压配固定。屈髋、屈膝，内旋髋关节，显露股骨近端，使用髓腔锉逐级扩髓，选取合适的股骨柄，保持前倾角10～15°打入股骨侧假体。然后使用专门设计的压头器将金属股骨头压入高分子聚乙烯双动内衬中，复位髋关节，活动髋关节屈曲、外展、外旋不受限，内旋达45°时向后推动膝关节，不能造成关节脱位[10]。查无活动性出血后冲洗伤口，常规放置引流，逐层缝合切口。术中使用生物型假体。见附图。

传统全髋关节置换：术中患者体位、手术入路、髋臼杯安装及扩髓同双动全髋关节置换，按传统人工股骨头置换术方法安装人工股骨头，牵引复位，保证假体固定无松动后，常规放置引流，缝合手术切口。

1.3 围手术期处理

术前30min及术后3 d常规使用抗生素预防感染。术后第1天即开始下肢肌肉等长收缩训练，常规使用低分子肝素钠预防血栓。观察引流管引流量，如无异常，术后第2天拔除。术后3～5 d扶拐或助行器下地行走，术后2～4周完全负重行走，术后1个月内均能放弃助行器独立行走。

1.4 观察项目及评价方法

附图 75岁，女性，右侧股骨颈骨折，于全身麻醉下行右侧双动全髋关节置换术

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间及围手术期并发症发生情况并记录。所有患者均进行电话随访、门诊复查，随访时间为12～26个月（平均17.5个月），由同一医师进行评价。

功能学评价：采用Harris评分评估术前、术后1、3、6、9及12个月时髋关节功能，满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。采用欧洲生活质量评分EQ-5D评分评定患者术后12个月的健康生活质量。

影像学评价：复查时行X线检查判断有无假体松动、下沉等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后不同时间点比较先采用重复测量设计的方差分析，配对t检验进行两个时间点的比较，组间比较用两独立样本t检验，计数资料以频数表示，用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期治疗情况比较结果

两组患者平均手术时间、术中出血量、下床时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组围手术期发生尿路感染1例，髋部疼痛1例，低蛋白性水肿4例，患肢肿胀1例。对照组发生肺部感染2例，髋部疼痛1例，患肢肿胀3例。两组均未见下肢静脉血栓病例，经χ2检验可知两组围手术期并发症发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=50.329，P=0.416）。见表1。

2.2 两组患者髋关节功能恢复情况比较结果

术前两组患者髋关节Harris评分差异无统计学意义。术后两组患者的Harris评分均较术前提高，且随着随访时间的延长，评分逐渐提高。术后1、3、6、9及12个月实验组与对照组Harris评分基本接近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。至末次随访时实验组优10例，良12例，中2例，优良率达91.67%，对照组优11例，良12例，中2例，优良率达92.00%，经χ2检验可知两组优良率接近，差异无统计学意义（χ2=57.176，P=0.228）。

实验组术前及术后不同时间点比较先用重复测量设计的方差分析，F=10.539，P=0.000；术后不同时间段与术前比较：术后1个月与术前比较，t=3.056，P=0.005；术后3个月与术前比较，t=3.411，P= 0.002；术后6个月与术前比较，t=4.786，P=0.000；术后9个月与术前比较，t=5.012，P=0.000；术后12个月与术前比较，t=5.724，P=0.000。

表1 两组患者围手术期治疗情况比较（s）

表1 两组患者围手术期治疗情况比较（s）

组别手术时间/min术中出血/m l下床时间/d实验组76.2±24.3 450.3±25.7 4.2±1.6对照组75.4±17.1 429.4±22.7 4.5±2.3t值1.117 1.725 1.569P值0.249 0.091 0.173

表2 两组患者术前及术后Harris评分比较（±s）

表2 两组患者术前及术后Harris评分比较（±s）

注：†术前实验组与对照组Harris评分比较，t=1.284，P=0.211

组别术前术后1个月术后3个月术后6个月术后9个月术后1 2个月实验组3 2 . 0 ± 8 . 2†4 8 . 8 ± 9 . 0 7 8 . 8 ± 1 2 . 4 8 8 . 2 ± 1 0 . 7 9 1 . 4 ± 8 . 5 9 3 . 6 ± 4 . 2对照组3 1 . 4 ± 9 . 3†4 3 . 5 ± 7 . 5 7 4 . 3 ± 1 0 . 5 8 7 . 9 ± 7 . 3 9 0 . 1 ± 7 . 8 9 2 . 7 ± 3 . 7

对照组术前及术后不同时间点比较先采用重复测量设计的方差分析，F=8.634，P=0.001；术后不同时间段与术前比较：术后1个月与术前比较，t=2.971，P=0.007；术后3个月与术前比较，t=3.305，P=0.003；术后6个月与术前比较，t=3.552，P=0.001；术后9个月与术前比较，t=4.231，P=0.000；术后12个月与术前比较，t=4.330，P=0.000。

实验组与对照组术后在不同时间点的Harris评分比较：术后1月t=1.646，P=0.125；术后3个月t= 1.239，P=0.255；术后6个月t=1.132，P=0.309；术后9个月t=0.878，P=0.411；术后12个月t=1.232，P= 0.267。

2.3 两组患者健康生活质量比较

通过比较两组患者术后12个月时行动能力、自我照顾能力、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁情况后发现，两组患者之间比较，差异无统计学意义。见表3。

2.4 两组患者影像学指标比较

至末次随访时，实验组未见假体松动及下沉病例，对照组假体脱位1例，假体松动1例。

表3 两组患者术后12个月时健康生活质量比较例

3 讨论

随着老年人群所占比重的增加，老年股骨颈骨折的发病率逐年提升[11]。现代医学的高速发展，关于其治疗，多数学者认为如无禁忌应尽早手术治疗，以即刻缓解疼痛，快速恢复活动能力，加速康复[12-13]。根据骨折移位程度和患者年龄，股骨颈骨折的可采用内固定和关节置换等治疗。而对于明显移位的老年股骨颈骨折，临床上多数学者认为更倾向于采用人工关节置换术，因内固定术式无法从根本上改善股骨头的血供，且术后多需长期卧床，大大增加了患者的死亡风险。人工髋关节置换术可以帮助患者早期下地活动，更好地锻炼髋关节[14]，但由于老年股骨颈骨折的患者髋部韧带松弛、肌力低下，传统的全髋关节置换术后脱位率可达10%以上[15]。20世纪70年代后期学者们提出DAC的理念，其类似于双动人工股骨头，不同之处是DAC的金属臼杯与股骨头假体之间是一枚可以活动的高分子聚乙烯内衬，内衬分别与股骨头假体和臼杯各形成一个关节，多数学者认为其可降低假体脱位的发生[16]。目前，关于双动全髋关节置换与传统全髋关节治疗的疗效报道并不一致，本研究比较了两种方法治疗老年移位性股骨颈骨折的临床效果，以期为临床决策提供参考。

通过比较两组患者围手术期治疗情况，笔者发现两种方法在平均手术时间、术中出血量、下床时间及围手术期并发症发生情况差异无统计学意义，说明上述两种治疗方法对患者的创伤程度基本相近，安全性好。进一步比较两组患者的髋关节Harris评分后发现，经过治疗后两组患者髋关节Harris评分均较术前提高，且随着随访时间的延长，评分逐渐提高。术后1、3、6、9及12个月实验组与对照组Harris评分比较，差异无统计学意义，说明两种治疗方法的疗效基本相近。进一步采用EQ-5D量表比较健康生活质量发现，两组患者术后12个月时生活质量基本相近。本研究与TARASEVICIUS等[16]的结果基本接近。

在比较术后假体脱位或松动的发生情况后发现，双动全髋关节置换相比传统全髋关节置换更能有效预防假体脱位或松动的发生。经过分析，这也与双动关节的构造有关。双动关节的股骨头假体是卡扣在聚乙烯内衬中，内衬与股骨头假体组成一个大直径的无约束头在臼杯中活动，可以有效地阻止关节脱位。MOUSSA等[17]通过119例有效随访，认为初次手术中应用当前非骨水泥双动头实施THA时可实现髋臼假体的良好固定，解除患者疼痛，恢复髋关节活动功能，且可避免术后脱位的发生。本研究与上述研究的观点基本相符。

通过查阅文献，笔者发现双动全髋关节置换除了能降低脱位率外，还具有低磨损率，DAC的高分子聚乙烯内衬的年平均磨损率为0.082mm，而传统全髋关节的聚乙烯内衬的年磨损率为0.096～0.200mm。另外还具有更大的假体间活动范围，如双动关节的设计活动范围为屈曲/伸直达186°，外展/内收达126°，旋转活动度可达220°，明显大于传统髋关节假体活动范围。

鉴于前人经验[17]，该项研究中避免使用长颈股骨柄，术后的短期疗效观察中未发现假体松动脱位等并发症，且关节活动度及活动范围良好。但本研究仍存在一定的不足，如研究对象少，随访时间不长等，仍需要更大样本、更长时间的随访观察加以明确。

综上所述，双动全髋关节置换在治疗老年移位性股骨颈骨折的效果上传统全髋关节置换基本相似，且在降低脱位、延长使用寿命方面具有更大的优势。

[1]CHOU K N,LIN B J,WU Y C,et al.Progressive kyphosis after vertebroplasty in osteoporotic vertebral compression fracture[J]. Spine(Phila Pa 1976),2014,39(1):68-73.

[2]RALSTON SH,FRASER J.Diagnosis and management of osteoporosis[J].Practitioner,2015,259(1788):15-19.

[3]JURISSON M,PISAREV H,KANIS J,et al.Quality of life,resource use,and costs related to hip fracture in Estonia[J].Osteoporos Int,2016,27(8):2555-2566.

[4]VAN DEN BEKEROM M P,SIEREVELT IN,BONKE H,et al. The natural history of the hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures[J].Acta Orthop,2013,84(6): 555-560.

[5]KHORAMI M,ARTI H,AGHDAM A A.Cemented versus uncemented hemiarthroplasty in patients with displaced femoral neck fractures[J].Pak JMed Sci,2016,32(1):44-48.

[6]林庆波.全髋关节置换与空心螺钉置入内固定修复中老年股骨颈骨折:髋关节功能比较[J].中国组织工程研究,2015,19(35):5583-5587.

[7]SAMSAMI S,SABERI S,SADIGHI S,et al.Comparison of three fixation methods for femoral neck fracture in young adults:experimental and numerical investigations[J].JMed Biol Eng,2015, 35(5):566-579.

[8]GRIFFIN J,ANTHONY T L,MURPHY D K,et al.What is the impact of age on reoperation rates for femoral neck fractures treated with internal fixation and hemiarthroplasty A comparison of hip fracture outcomes in the very elderly population[J].J Orthop,2016,13(1):33-39.

[9]BOUSQUET G,GAZIELLY D F,DEBIESSE J L,et al.The ceramic coated cementless total hip arthroplasty:basic concepts and surgical technique[J].J Orthop Surg Tech,1985(1):15-28.

[10]TARASEVICIUS S,BUSEVICIUS M,ROBERTSSON O,et al. Dual mobility cup reduces dislocation rate after arthroplasty for femoral neck fracture[J].BMC Musculoskelet Disord,2010,11(18): 658-659.

[11]WEIL N L,VAN EMBDEN D,HOOGENDOORN JM.Radiographic fracture features predicting failure of internal fixation of displaced femoral neck fractures[J].Eur J Trauma Emerg Surg, 2015,41(5):501-507.

[12]HONGISTO M T,PIHLAJAMAKI H,NIEMI S,et al.Surgical procedures in femoral neck fractures in Finland:a nationwide study between 1998 and 2011[J].Int Orthop,2014,38(8):1685-1690.

[13]ZHAO W,LIU L,ZHANG H,et al.Effect of dynamic hip screw on the treatment of femoral neck fracture in the elderly[J]. Chin J Traumatol,2014,17(2):69-72.

[14]ADAM P,PHILIPPE R,EHLINGER M,et al.Dual mobility cups hip arthroplasty as a treatment for displaced fracture of the femoral neck in the elderly.A prospective,systematic,multicenter study with specific focus on postoperative dislocation[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(3):296-300.

[15]TRINH T Q,FERREL JR,PULLEY B R,et al.Short-term outcomes of femoral neck fractures treated with hemiarthroplasty using the anterior approach[J].Orthopedics,2015,38(12):e1091-1097.

[16]TARASEVICIUS S,ROBERTSSON O,DOBOZINSKAS P,et al. A comparison of outcomes and dislocation rates using dual articulation cups and THA for intracapsular femoral neck fractures [J].Hip Int,2013,23(1):22-26.

[17]MOUSSA H,HERVÉA,BERTRAND B.Is a Cementless dual mobility socket in primary tha a reasonable option[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(11):3048-3053.

（张西倩编辑）

Com parison of clinical curative effects between dual articulation cups and conventional THA for disp laced femoral neck fractures

Yue-feng Tao,Hong Pan,Ling-zhiWang,Yan-qing Cao,Cheng Chen,Jin-rui Liu
(Department of Orthopaedics,Anqing Municipal Hospital of Anhui Province, Anqing,Anhui 246003,China)

ObjectiveTo compare clinical curative effects of dual articulation cups and conventional THA for the treatment of displaced femoral neck fractures.MethodsA total of forty-nine patientswith the diagnosis of displaced femoral neck fractures selected between March 2013 and March 2015,were random ly divided into treatment group and control group.The treatment group was treated by total hip arthroplasty(THA)with dual articulation cups and the control group was treated by conventional THA.The surgical time,intraoperative blood loss,postoperative outof-bed time and perioperative complications were recorded and compared.The Harris scores were used to evaluate the hip function preoperative and postoperative.The health-related quality of patients'life was evaluated with the EQ-5D index.Postoperative complicationswere evaluated by X-ray.ResultsAll patientswere followed up for 12-26 months(17.5 months on average).The surgical time,intraoperative blood loss,postoperative out-of-bed time and perioperative complications did not differ significantly between the two groups.Before surgeries,the Harris scores of these two groupswere similar.After surgery,the Harris scores of the two groupswere improved.Moreover, as the duration of follow-up became longer,the scores increased gradually.The Harris scores of the treatment group were similar with the control group in the first 12 months(P＞0.05).Prosthesis dislocation was found in 1 case,prosthesis loosening in 1 case in the control group before the last follow-up.No prosthesis loosening or dislocation were observed in the treatment group before the last follow-up.ConclusionsDual articulation cups and conventional THA have good therapeutic effects for the treatment of femoral neck fractures.THA with dual articulation cups can provide better stability,low incidence of postoperative prosthesis loosening and longer service life compared with conventional THA.

total hip arthroplasty;dual articulation;femoral neck fracture

R 683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.023

1005-8982（2016）24-0105-05

2016-04-18