内镜超声胰腺穿刺术中辅助技术的应用进展

陈嘉莹 丁晴宇 吕杨 程天明

·综述与讲座·

内镜超声胰腺穿刺术中辅助技术的应用进展

陈嘉莹 丁晴宇 吕杨 程天明

胰腺癌是消化系统恶性程度极高的肿瘤。由于胰腺癌缺乏典型的早期症状和有效的诊断方法，很多患者初诊时已失去了手术机会，因此早期诊治对改善患者预后十分关键。

内镜超声(EUS)具有较高的分辨率，能清晰地显示胰腺病变全貌以及周围组织器官情况，较CT、MRI及普通超声等传统的影像学诊断方法有着更高的敏感性[1]，但由于无法获取病理组织，在鉴别病变良恶性方面仍存在局限性[2]。1992年Vilmann等发表了第一篇胰腺病变行EUS引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)的报道。目前EUS-FNA已成为获取胰腺病理组织安全有效的诊断方法[3]，但其诊断准确率仅为76%～90%，而假阴性率高达15%[4]。因此，如何进一步提高EUS-FNA的诊断价值显得十分重要。高质量的标本不仅可以提高穿刺敏感性还可以减少穿刺针数，避免重复穿刺。在EUS-FNA操作过程中穿刺针型号、使用针芯和负压以及现场细胞学检查等辅助技术是影响标本质量及诊断价值的重要因素。本文对近年来胰腺EUS-FNA中辅助技术的应用进展做一综述。

一、穿刺针型号的选择

由于位置关系，胰腺头部及钩突部病变一般采用经十二指肠穿刺，而胰腺体尾部病变则经胃体穿刺。经十二指肠穿刺较经胃体穿刺操作难度大。一般情况下，在EUS-FNA操作时镜头与镜身需保持在同一直线以便穿刺针通过。但经十二指肠穿刺时内镜前端会发生弯曲使穿刺针进入困难，因此需要更柔韧的穿刺针以通过扭曲的内镜针道。根据孔径的粗细穿刺针可分为19G、22G和25G。孔径粗的19G穿刺针可获得更多的病理组织，而孔径细的25G穿刺针则灵活性更高。目前临床上较为常用的是孔径适中的22G穿刺针。内镜医师一般根据临床经验及病变的情况选择合适穿刺针。Song等[5]对比了19G与22G穿刺针在EUS-FNA诊断胰腺及胰腺周围病变中的价值，发现19G穿刺针在胰头及钩突部时穿刺成功率较低(80.8%)，但在穿刺成功的案例中，19G穿刺针的诊断准确率(94.5%)显著高于22G(94.5%比78.9%)。这可能是由于19G穿刺针难以获得更多的病理组织样本，所以在成功的穿刺中诊断准确率更高。2013年的一项包含8篇文献1292例患者的Meta分析研究显示，在胰腺实质病变的EUS-FNA中25G穿刺针的诊断敏感性优于22G穿刺针(93%比85%)[6]。但有多项研究表明22G和25G的诊断准确率差异无统计学意义，但当病变位于胰腺头及钩突部时采用灵活性更高的25G穿刺针更有优势[7-9]。因此，胰腺体尾部的病变内镜医师可根据自身的经验选择22G或25G穿刺针，但胰头及钩突部病变可能选用25G穿刺针的穿刺成功率更高。另外，19G穿刺针虽可获取更多病理组织样本并提高诊断准确率，但当病变位于胰头及钩突部时穿刺失败率将会增加。

二、针芯的使用

胰腺为肠腔外器官，EUS-FNA时穿刺针需穿过胃肠组织后才能到达目标位置。为了避免穿刺针被胃肠组织堵塞或污染，大部分内镜医师都会在穿刺针内置入针芯，达到目标组织后再将针芯取出。Wani等[10]回顾性分析了是否使用针芯对EUS-FNA诊断价值及标本质量的影响，结果显示使用针芯组与不使用针芯组的诊断准确率及标本质量均无显著差异。Wani等[11]随后开展了一项随机对照研究，在100个病变的550次EUS-FNA中随机使用针芯，其中275次使用，另外275次则不使用。结果发现使用与不使用针芯的恶性诊断准确率(34.2%和40%)差异无统计学意义，且标本不合格率(20.7%和23.3%)、标本质量(细胞结构、细胞数目、污染情况，血液污染情况)差异也无统计学意义。另两项随机对照研究结果亦显示使用针芯对于EUS-FNA诊断准确率的提高及标本质量的改善并没有明显优势[12-13]。因此，内镜医师可根据自身经验决定是否使用针芯，但不使用针芯可能更利于简化操作程序及提高操作效率。

三、负压的使用

使用负压可以增加标本细胞数量，但也可能破坏细胞结构和增加血液污染，从而影响标本质量或EUS-FNA的诊断价值。Puri等[14]对52个实性病变随机使用负压，结果显示使用负压组的诊断敏感性比不使用负压组高，且不会增加标本的血液污染。而Wallace等[15]则在淋巴结EUS-FNA的随机对照试验结果中表明，使用负压会增加标本的血液污染量且并不提高EUS-FNA的诊断准确率。因此，欧洲胃肠病协会指南建议在实性或囊性病变穿刺时使用负压，而淋巴结穿刺则不使用[16]。Lee等[17]的一项随机对照研究结果显示，在胰腺EUS-FNA过程中使用负压可以提高标本的细胞数量及诊断敏感性，但同时也会增加标本的血液污染。近年来，微负压技术(利用缓慢拔出针芯产生的微小负压来获取病理标本)开始应用于胰腺病变的EUS-FNA，它既可获取足够病理标本又可减少标本的血液污染[18-19]。关于普通穿刺针也有研究获得了类似的结论。Nakai等[19]回顾性分析了在胰腺病变的EUS-FNA中联合微负压技术及22G和25G穿刺针的诊断价值，结果显示微负压组的诊断准确率较负压组高(83.9%比75.1%)，特别是联合使用25G穿刺针时(91.1%比70%)。但由于相关研究尚少，有关微负压技术的诊断价值仍需进一步评价。内镜医师可以根据自身的经验选择是否使用负压，但使用微负压技术可能有助于提高标本质量及EUS-FNA诊断价值。

四、现场细胞学检查

为了评估穿刺标本是否合格以及提高标本质量，有条件的内镜中心开始采用病理医师在穿刺现场行实时细胞学检查[20]。研究表明现场细胞学检查可使EUS-FNA的诊断准确率提高10%～30%，且可有效减少穿刺针数、缩短操作时间、避免重复穿刺、降低穿刺费用以及减少并发症的发生[21]。Iglesias-Garcia等[22]报道182例患者，其中95例采用现场细胞学检查，结果显示病理医师在场时EUS-FNA的穿刺次数显著减少(2.0±0.7比3.5±1.0)，标本不合格率显著下降(1.0%比12.6%)，而总体诊断准确率(96.2%比78.2%)与恶性诊断准确率(96.2%比78.2%)显著提高。但由于医疗费用或条件的限制，并不是所有内镜中心都有病理医师在现场行细胞学检查。为进一步开展现场细胞学检查，部分内镜中心开始培训内镜医师代替病理医师行现场细胞学检查。研究表明经培训的内镜医师行现场细胞学检查也可有效提高EUS-FNA的诊断准确率[23]。然而，现场细胞学检查在EUS-FNA技术成熟的内镜中心可能无益于诊断准确率的提高。Collins等[24]对756个胰腺病变的EUS-FNA随机采用现场细胞学检查评估，结果显示现场细胞学检查并没有影响诊断准确率(97.1%比94.1%)。因此，现场快速病理评估是提高EUS-FNA诊断价值的有效方法，有条件的内镜中心可由病理医师或内镜医师行现场细胞学检查，但对于EUS-FNA总体诊断准确率大于90%的内镜中心可能是没有获益的[25]。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.018

510515 广州，南方医科大学南方医院消化科(陈嘉莹、丁晴宇、吕杨)，南方医院惠侨医疗中心(程天明)

程天明，Email: chengtm@sum.edu.cn

2016-02-24)