局部中晚期胰腺癌应用三维适形放疗联合血管内介入化疗栓塞治疗的疗效评价

刘武军 李焕祥 马彦寿 吕峰泉 吴泽涛

·短篇论著·

局部中晚期胰腺癌应用三维适形放疗联合血管内介入化疗栓塞治疗的疗效评价

刘武军 李焕祥 马彦寿 吕峰泉 吴泽涛

胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，具有病程短、病死率高的特征，其根治性的方法为手术，然而由于部分患者就诊时已为晚期，常失去手术的治疗机会。放疗作为胰腺癌患者的治疗手段，具有控制病情进展、延长生存期的作用[1]。近年来研究发现，三维适形放疗联合介入化疗可获得显著性效果。本研究回顾性分析2013年1月至2015年7月间青海省人民医院收治的56例局部中晚期胰腺癌患者的临床资料，评价该联合疗法对胰腺癌治疗的效果。

一、资料和方法

1．一般资料：收集56例经组织病理学诊断为胰腺癌的患者临床资料，其中4例来源于剖腹探查+活检术，28例来源于CT引导下穿刺活检术，24 例来源于ERCP+活检术，并按照2002年UICC制定的标准进行分期。Karnofsky评分：60～70分44例，≥80分12例，无严重内科疾病，所有患者术前均未接受过放、化疗。治疗前均经腹盆腔CT或MRI、彩超等检查，其中胰头癌26例(46.4%)，胰体癌22例(39.3%)，胰尾癌8例(14.3%)。随机分为三维适形放疗联合血管内介入化疗栓塞治疗的试验组和单纯行三维适形放疗的对照组。试验组28例，其中女性10例，男性18例，年龄45～78岁，平均(62±2)岁；20例Ⅲ期，8例Ⅳ期。对照组28例，其中女性11例，男性17例，年龄46～79岁，平均(62±2)岁；19例Ⅲ期，9例Ⅳ期。所有患者肿瘤均无手术切除指征，心脏、肝脏、肾脏等功能均正常。本研究通过医院伦理委员会批准，入选前患者及家属均签署知情同意书。

2．治疗方法：对照组实施适形调强放射治疗(intensity modulated radiation therpy，IMRT)。患者取仰卧位、选择B枕、用热塑体膜固定。CT模拟机上确定扫描中心，直接用增强连续扫描，层厚5 mm，扫描范围从膈顶至腰5椎体下缘水平，获得的图像传输至计划系统(TPS)，重建并勾画靶区。临床靶区(clinical target volume, CTV)为胰腺原发肿瘤靶区(gross tumor volume, GTV)三维外放1.0 cm，解剖屏障适当收回；计划靶区(planning target volume, PTV)为CTV上下外放1.0 cm，前后左右外放0.5 cm；同时勾画肝脏、胃、小肠、双肾、脊髓等危及器官。处方剂量：95% PTV 45 Gy/1.8 Gy/25 f，并设定危及器官限制剂量，肝脏V30<30%，胃V50<30%，小肠V50<10%，双肾V20<20%，脊髓PRV Dmax≤45Gy。采用5野共面IMRT，应用Eclipse 8.9治疗计划系统行逆向计划，获取剂量分布曲线图和剂量-体积直方图。Varian CLINAC CX直线加速器照射，1次/d，5 d/周，共4周。试验组患者在三维适形放疗4周后实施血管内介入化疗栓塞治疗，共2～3次，每次间隔4周。患者仰卧于DSA减影机上，局部麻醉后借助经皮股动脉穿刺的方法将导管插至腹腔动脉、肠系膜动脉造影，收集图像，确定肿瘤的供血动脉，再使用微型导管超选至靶动脉开口，缓慢注入化疗药物。胰头部肿瘤主要由胃十二指肠动脉供血，因此需将导管定位于胃十二指肠动脉开口处，而胰体、尾部的肿瘤主要由脾动脉供血，故需将导管定位于脾动脉开口处。化疗药物以顺铂、吉西他滨、5-氟尿嘧啶为主，剂量分别为80、1 000、1 000 mg，根据患者的血管造影情况，选用1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒行肿瘤供血动脉栓塞，于术后行针对性的巩固治疗。

3．评定指标：评定患者的临床效果和不良反应。临床效果标准：症状减少，病灶减少70%以上为完全缓解；症状减少，病灶减少30%以上为有效；症状未变化，病灶减少不足30%或增加为无效。不良反应依据美国国立癌症研究所通用毒性反应标准(national cancer institute-common toxicity criteria，NCI-CTC)3.0版，Ⅲ/Ⅳ级不良反应定义为严重不良反应。

4．统计学处理：选用SPSS14.0软件包处理数据。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．临床效果：试验组28例中10例完全缓解，15例有效，3例无效，有效率为89.3%(25/28)；对照组28例中5例完全缓解，10例有效，13例无效，有效率为53.6%(15/28)，试验组疗效显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2．临床不良反应：试验组有7例患者在治疗期间出现上腹部胀痛、恶心、呕吐，程度较轻，为Ⅰ～Ⅱ级，经应用解热镇痛药及止吐药胃复安、托烷司琼后均能耐受治疗；3例出现白细胞低于2.5×109/L，经升白治疗后恢复正常。对照组2例在治疗期间出现上腹部饱胀感、食欲降低、轻度乏力，胃部烧灼感、恶心等，为Ⅰ～Ⅱ级，放疗结束后自行恢复。1例出现白细胞低于2.5×109/L，经升白治疗后恢复正常。试验组的不良反应发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论 目前临床将放疗作为无法实施手术治疗胰腺癌患者的主要手段，然而由于胰腺位于上腹部，和肝、肾、脾等脏器相邻，因此，提高局部肿瘤控制率，保护周围器官是胰腺癌患者放疗期间需要重视的首要问题[2]。三维适形放疗具有准确定位，准确评估周围正常组织，减少器官照射，预防并发症的作用，可从根本上提高患者的生活质量，降低正常组织并发症的发生率。血管内介入化疗栓塞治疗是一种区域性动脉灌注化疗，通过载瘤段动脉局部注入一定剂量的高浓度药物到达肿瘤靶器官，可增加胰腺肿瘤局部的抗癌药物浓度和作用时间，提高对肿瘤组织的毒性作用，克服肿瘤的耐药性，诱导胰腺癌细胞的凋亡和坏死，从而抑制肿瘤的生长和转移。局部供血减缓和栓塞剂的使用可造成肿瘤内的低氧环境，增强化疗药物的细胞毒作用，促进肿瘤细胞的坏死。化疗药物中所使用的药物浓度高，从病灶中心扩散至外周循环系统，药物浓度分布梯度类似于肿瘤组织的分布梯度，故介入化疗不但可控制疾病进展，还可预防肿瘤组织的扩散，最大限度地减少化疗药物对正常组织、机体的损伤[3]。但诸多临床实践表明[4-6]，单一使用三维适形放疗、介入化疗效果并不理想。本研究联合使用上述两种疗法，获得显著性疗效，其作用机制为：(1)介入化疗可控制动脉供血的肿瘤细胞，而放疗疗法不但可以照射肿瘤细胞，还可控制其周围的卫星灶；(2)介入化疗后放疗可降低放射剂量，减轻不良反应；(3)化疗、栓塞可缩小肿瘤细胞[7-8]。局部中晚期胰腺癌患者实施三维适形放疗联合血管内介入化疗栓塞治疗虽然不良反应增加，但多为Ⅰ、Ⅱ级不良反应，并且可明显提高近期疗效，值得临床推广及应用。

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(本文编辑：冀凯宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.012

810007 西宁，青海省人民医院介入科

马彦寿，Email: mayanshou@sina.com

2016-06-29)