甲状腺癌手术中副损伤的控制问题

曹苏生

甲状腺癌专题·专家论坛

甲状腺癌手术中副损伤的控制问题

曹苏生

分化型甲状腺癌的治疗方法中手术治疗最为重要。但手术并发症一旦出现就影响患者的生活质量，并且引起医疗纠纷。该文从喉返神经和甲状旁腺的损伤因素、预防措施及治疗措施方面分析，旨在为减少甲状腺手术并发症提供参考。

甲状腺癌； 喉返神经损伤； 甲状旁腺损伤； 手术并发症

甲状腺癌类型中超过90%为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)。DTC的治疗方法中手术治疗最为重要。DTC的手术方式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。手术并发症有出血、感染、甲状旁腺损伤、喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等[1]。全/近全甲状腺切除术与甲状腺腺叶+峡部切除术相比，术中及术后并发症出现的概率增加，尤其是甲状旁腺及喉返神经的损伤。本文主要讨论甲状旁腺及喉返神经损伤在甲状腺癌手术中的控制问题。

1 喉返神经损伤

1.1 喉返神经损伤的因素

喉返神经走行于气管食管沟，在甲状腺下极与甲状腺下动脉的关系密切，临床上将手术时最易发生喉返神经损伤的区域称为“甲状腺危险区”，即甲状腺后背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处至甲状软骨下角入喉处[2]。在做甲状腺腺叶切除时，可能因肿块紧贴喉返神经、喉返神经解剖异常、清扫中央区淋巴结、或是再次手术(瘢痕、粘连、正常解剖层次丧失)等，以及手术过程中喉返神经被牵拉、电刀或超声刀热传导甚或钳夹、缝扎等原因，造成喉返神经非离断性损伤。文献报道，再次甲状腺手术RLN损伤发生率较初次甲状腺手术高8倍，再次甲状腺手术暂时性RLN损伤率为0～13.0%，永久性RLN损伤率为0～22%[3-4]。全甲状腺切除与单侧叶甲状腺切除相比，导致喉返神经损伤的概率增高。

1.2 喉返神经损伤的预防措施

1.2.1 被膜内解剖 掌握被膜内解剖技术至关重要，需精细剥离、全程暴露喉返神经，避免钳夹、牵扯、缝扎及热传导等。分别结扎甲状腺下动脉三级血管。文献报道，甲状腺手术中解剖喉返神经和未解剖喉返神经的暂时性喉返神经损伤率为2.3%及2.5%，永久性喉返神经损伤率为0.2%及2.3%[5]。术中识别显露喉返神经是必要的，甲状腺背面生长的肿瘤或生长在甲状腺上极紧邻喉返神经入喉处的肿瘤，再次、多次手术或者术前已有一侧声带麻痹的病例，必须选择全程显露喉返神经。

1.2.2 术中神经监测 术中神经监测(intra-operative nerve monitoring，IONM)技术有助于甲状腺手术中喉返神经的探测、辨认和功能监测[6-7]。甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南指出：甲状腺再次手术、解剖结构紊乱、组织粘连重者优先考虑应用术中RLN监测[8]。在再次甲状腺手术中，RLN监测虽价格昂贵，但可降低暂时性RLN损伤率，是一种较为可靠的预测术后神经功能的方法[9]。

1.2.3 避免热传导性损伤 目前，大多数甲状腺手术采用电刀进行切割和分离，部分医院使用超声刀，热传导引起的喉返神经损伤常见，主要原因是术者在用电刀或超声刀时距离太近，温度高致神经损伤。减少损伤的措施主要有：在喉返神经表面覆盖湿的生理氯化钠溶液沙条，或操作后立即用凉生理氯化钠溶液倒在神经表面降温，以减少持续性热损伤；超声刀使用后在生理氯化钠溶液中降温后再行下次操作也是一种减少热损伤的方法；另外还要注意在喉返神经上面操作时，超声刀头钳夹的组织不能多，激发的次数不能多于5次，同样可以减少热损伤。

1.3 喉返神经损伤的治疗措施

术中发现钳夹或结扎了喉返神经，需尽快松解，术后给予神经营养及对症治疗，一般在2～3个月内可以逐渐恢复；离断伤如能立即在显微镜下行神经端端吻合，喉返神经功能一般可在3～6个月内恢复[7]。若为双侧喉返神经损伤，术后可能需行气管切开，根据患者喉返神经恢复情况择期拔出气管套管。术后发现喉返神经损伤，应采取积极措施，最大限度地恢复患者的喉功能，主要包括神经减压术和神经再支配技术。对于怀疑是否为缝线结扎、粘连压迫伤等因素所致最好在损伤4个月内探查[7，10]。神经再支配适应证是手术探查发现明显的神经损伤而不能够自行恢复的患者。单侧声带麻痹，可选择再神经支配声带内收肌改善发音，单侧损伤5个月以上患者可采用颈袢主支喉返神经吻合；双侧声带麻痹，再神经支配声带外展肌缓解呼吸困难，采用膈神经移植术是一种有效的方法[7]。

2 甲状旁腺损伤

2.1 甲状旁腺损伤的因素

甲状旁腺具有特殊的亲脂肪特性，常嵌入脂肪小垫中。质软，如含脂肪多则显示出浅棕色，血供丰富则显示出红棕色。甲状旁腺可能位于甲状腺包膜内，也可能位于包膜外。上极旁腺通常位于近气管食管沟甲状腺上极后内侧，相对稳定，术中辨认并保护上旁腺相对容易。下极旁腺分布较为广泛，正常位于下极甲状腺的后侧方，另一个常见位置在于甲状腺胸腺韧带内或附近，或进入颈部胸腺组织内[11]。术中较难辨认出下旁腺，常与脂肪及淋巴结难以区分，嵌入甲状腺的旁腺常被误切，此类旁腺血供不明显，很难原位保留。一项多中心纵向研究统计显示，甲状腺术后甲状旁腺功能减退发生率达28.8%[12]。致甲状腺术后甲状旁腺功能减退的主要原因有血运障碍、无意切除1个甚至多个甲状旁腺、腺体损伤及局部血肿形成[11]。

2.2 甲状旁腺损伤的预防措施

2.2.1 被膜解剖法 Thompson[13]提出甲状腺“被膜解剖法”，即紧靠甲状腺真被膜解剖，用蚊式钳提起甲状腺包膜上的软组织，用小火力的电刀轻柔缓慢的向下剥离，组织多时可以用剥离子缓慢辅助分离。如此，对于紧贴甲状腺上的甲状旁腺大多数可以完好保留，而且保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织，多可保留甲状旁腺的血供。

2.2.2 避免结扎下动脉主干 结扎下动脉血管时，应该紧贴甲状腺包膜结扎进入甲状腺内的三级分支，绝对避免结扎下动脉主干，因为上甲状旁腺血供亦来源于下动脉。

2.2.3 仔细检查甲状腺标本有无甲状旁腺残留 对于切下来的甲状腺标本，术中仔细检查有无甲状旁腺残留能显著降低甲状旁腺误切的发生率；在明确甲状旁腺被误除或缺血的情况下行自体移植能明显降低术后发生永久性甲状旁腺功能减退的风险[14]。甲状腺全切术中要辨认并保护所有甲状旁腺，把每一个甲状旁腺都当成唯一一枚甲状旁腺来保护。而且尽力做到原位保留其血供，达到功能性保护。清扫出的中央区淋巴结及软组织中也要仔细辨别，若见甲状旁腺样组织，应切取少许送快速病理，证实为甲状旁腺则行甲状旁腺自体移植术。

2.2.4 使用纳米碳负显影示踪技术 近些年纳米碳作为淋巴示踪剂被应用到甲状腺手术中。纳米碳注射入甲状腺中使得甲状腺和淋巴结黑染，而甲状旁腺不被染色，即“负显影”，进而达到辨认并保护甲状旁腺的目的。对于复杂的甲状腺手术可考虑应用纳米碳，最大限度的降低术后甲状旁腺损伤的发生率[15]。我科目前约40例行甲状腺全切术的患者选择使用纳米碳，平均在术中辨认出3个及以上甲状旁腺，仅1例术后出现甲状旁腺功能低下伴甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)降低，此例患者因双侧中央区淋巴结转移而行清扫术，考虑双侧甲状旁腺血供受到影响，在4月后PTH恢复正常。使用纳米碳应注意以下方面：①在分离到甲状腺表面时，不可分破包膜，否则注射纳米碳后容易泄露至周围组织中，造成甲状旁腺难以辨认。②每侧注射的量不能超过0.2 ml，切不可针头离包膜太近，也容易泄露到周围组织中。

2.2.5 减少不必要的中央区淋巴结清扫 美国甲状腺协会(ATA)于2015年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中对于大部分<1 cm结节不推荐常规评估；1～4 cm的cN0患者不推荐常规全或近全甲状腺切除，行单侧叶切除和全甲状腺切除的远期存活率差异无统计学意义，即使出现复发，切除手术亦可取得良好疗效；不推荐对T1、T2和cN0患者行预防性中央区淋巴结清扫(PCND)[16]。中央区淋巴结清扫(CND)对甲状旁腺及喉返神经影响较大，若患者只有1颗甲状旁腺且位于患侧下极或者长在甲状腺体内，可能会因为CND而丧失功能，导致患者永久性甲状旁腺功能低下。对于肿瘤<10 mm的微小癌，有研究认为颈淋巴结转移并不影响远期存活率[17]，可以长期带瘤生存。而CND增加永久性并发症的风险则可能导致患者终生生活质量下降。故减少不必要的PCND是减少甲状腺旁腺及喉返神经受损的关键措施。

目前国内大多数肿瘤医院头颈及甲状腺外科医生主张对临床和超声没有发现肿大淋巴结的患者，行预防性中央区淋巴结清扫。虽然其中约1/3的患者术后病理发现了转移淋巴结，但是这些清扫下来的转移淋巴结对于患者的临床获益到底有多少，目前国内外尚缺乏多中心前瞻性的研究。我们主张如果术者没有达到每年50例以上甲状腺手术量，可以考虑不进行预防性中央区淋巴结清扫，而是密切观察颈部淋巴结的状况。一旦临床或超声发现肿大的淋巴结，可以在超声引导下穿刺活检，证实有转移再决定是手术还是观察更为稳妥，一切以治疗为目的，不能为了手术而增加了患者的并发症。

值得我们深思的是美国ATA对于小于1 cm的甲状腺肿瘤，已经不予处理，来自日本甲状腺协会已经报道确诊甲状腺微小乳头状癌的患者最长观察13年不手术的病例，我们是否进行预防性颈清扫确实值得商榷。

2.3 甲状旁腺损伤的治疗措施

患者术后出现口周麻木、手足麻木或抽搐，应予静脉补钙，并监测血钙及血镁，术后低钙和低镁常同时存在，补钙同时需要补镁。根据患者缓解情况调整静脉补钙量，一般静脉补钙3天后逐渐替换为口服补钙及骨化三醇治疗。我科甲状腺全切除的患者，术后常规静脉补钙3天，自体甲状旁腺处于静息状态，便于术后功能的恢复。甲状旁腺功能减退患者，大多数在1周左右症状缓解，动态监测血钙、血磷及PTH，逐渐减少钙剂及骨化三醇用量。大多数患者3月内PTH可升至正常，少数患者半年内升至正常。

3 总结

综上所述，在甲状腺全切术中，不论是保护甲状旁腺还是喉返神经都要求术者熟练掌握解剖，精细剥离，保留后背膜及血流主干，术中仔细辨认并保护，一旦发现问题，术中及时补救，术后对症治疗。我们应该看到，无论您是哪一级医院的医生，手术做的多么熟练，经验有多丰富，随着甲状腺手术量的增加，甲状旁腺损伤即使是小概率事件也终究会出现，最严重的是永久性甲状旁腺功能的重度减退。在目前还没有很好的解决方法的情况下，减少不必要的全切手术及PCND，努力做到最小的有效治疗是关键。

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10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.004

1674-4136(2017)04-0219-04

2017-07-14][本文编辑：李筱蕾]