圆形吻合器在肠造口术中的应用研究

陈世满， 涂小煌， 汪令成， 黄毅

临床与基础研究

圆形吻合器在肠造口术中的应用研究

陈世满， 涂小煌， 汪令成， 黄毅

目的探讨圆形吻合器在肠造口术的应用价值。方法回顾分析2010年3月至2012年3月在解放军福州总医院接受同一外科治疗小组手术的70例圆形吻合器肠造口术患者(吻合器组)的造口手术时间，术后造口并发症、感染发生率及随访情况。并与同期行传统手工肠造口术的51例患者(手工组)进行比较。结果两组均无手术死亡病例。吻合器组造口时间(12.66±2.28)min；术后发生造口狭窄、造口渗血各1例(2.86%)，切口感染1例(1.43%)。手工组造口时间(24.74±2.83)min；术后发生造口并发症7例(13.73%)，分别是造口缺血1例、造口狭窄2例、造口回缩2例、造口旁疝2例，另切口感染2例(3.92%)。两组造口时间、造口并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后随访6～24个月，吻合器组患者1年内造口吻合钉逐渐脱落。结论圆形吻合器行肠造口术具有操作简便，并发症少，外形美观，护理方便等优点。

肠造口术； 外科手术; 手术后并发症； 圆形吻合器

肠造口术是腹部急症外科临时性或根治性的治疗措施，也是外科手术中最常用的术式之一[1]。目前大多数外科医生仍采用手工缝合造口，由于各地区、医生的水平不同，肠造口的标准难以控制，致使造口并发症难免，直接影响患者术后生活质量[2]。我们应用圆形吻合器行肠造口术，具有操作简便、并发症少、外形美观、护理方便等优点，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

解放军福州总医院普外科2010年3月至2012年3月行肠造口术121例，其中70例使用圆形吻合器行肠造口术(吻合器组)，51例行传统手工缝合造口术(手工组)。术前充分告知患者及家属两种不同手术方式的优缺点，患者自行选择手术方式，并签署知情同意书。两组患者一般情况及原发病等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定可比性(表1)。

表1 吻合器组与手工组患者临床资料比较

*：1例结肠穿孔，1例小肠外伤

1.2 肠造口的方法

末端回肠造口术选择右下腹部相当于脐与髂前上棘连线中点的内侧；乙状结肠造口术选择左侧腹直肌下段。

1.2.1 吻合器组 游离近端肠管，注意肠袢张力及血供，荷包缝合器缝合末端回肠或结肠断端，置入吻合器抵钉座(末端回肠造口选择法兰克曼25号、乙状结肠造口选择法兰克曼28号)，结扎固定，无菌纱布包裹。造口标记处消毒后，“+”字切开皮肤，根据患者胖瘦适当修剪皮下组织并止血。切除与皮肤切口相应直径2 cm的腹直肌前鞘(以可轻松通过两横指为宜)，分开肌肉，切开腹直肌后鞘和腹膜。将置入吻合器抵钉座的断端肠管送入皮下。靠近皮肤切缘用7号丝线连续荷包缝合“+”字切口的四角，将吻合器头由此插入与钉座连接，皮肤缝线绕中心杆固定，旋紧吻合器后击发，完成皮肤肠管吻合。

1.2.2 手工组 按传统肠造口方法完成手术。

1.3 比较项目

分别比较两组患者的造口所需时间，术后造口并发症发生率，切口感染发生率，以及随访情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计分析，造口手术时间、造口并发症及切口感染发生率比较采用四格表χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均无手术死亡病例。

吻合器组的造口用时(12.66±2.28)min；术后发生造口狭窄1例、造口渗血1例，造口并发症发生率2.86%。造口狭窄病例经过指导患者自行手指扩肛后好转；造口渗血病例局部压迫止血后无再出血。术后发生切口感染1例，发生率1.43%。

手工组造口用时(24.74±2.83)min；术后有7例(13.73%)发生造口并发症，分别是造口缺血1例、造口狭窄2例、造口回缩2例、造口旁疝2例，其中造口缺血及造口回缩患者急诊再次手术造口，造口狭窄患者经指导扩肛后好转，造口旁疝患者择期行修补术。术后发生切口感染2例，发生率3.92%。

两组造口用时比较差异有统计学意义(P<0.05)；造口并发症发生率吻合器组明显低于手工组(P=0.024)，差异有统计学意义；两组术后切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P=0.384)。

随访6～24个月。吻合器组2例失访，随访率为97%；手工组1例失访，随访率为98%。吻合器组造瘘口的吻合钉于术后1年内逐渐脱落。

3 讨论

永久性造口的好坏直接关系到患者术后生活质量的高低，怎样改进造口方法，降低并发症发生率，提高患者生活质量，始终是临床研究的重要课题之一[3]。传统肠造口术为手工缝合，较费时费力。在造口时，肠的拖出途径、造口大小、形状、缝合的密度等方面因人工因素易致造口出血、感染、坏死、内陷、狭窄、梗阻和造口旁疝等并发症，严重影响患者术后生活质量，使用吻合器可以极大地提高手术效率和安全性，缩短手术时间。

3.1 圆形吻合器行肠造口术的优点

3.1.1 操作简单用时少 手术时间是影响全麻术后康复的一个重要因素[4]，尤其针对老年患者或一般情况较差的患者，缩短手术时间可明显改善预后。本研究表明，应用吻合器行肠造口手术简单易行，无需反复缝合，造口手术时间明显少于手工组。

3.1.2 降低造口并发症发生率 手工缝合造口时因术者操作水平不一，腹壁圆形切口大小、缝合间距及固定松紧不同，可导致局部肠管缺血、造口张力不等，增加造口缺血坏死及造口旁疝发生的机会。Kohun等[5]报道用一次性圆形吻合器行结肠造口术不仅能提供一个精确的圆形腹壁造孔，而且能显著降低造口并发症。本研究吻合器组的造口并发症发生率也明显低于传统手工缝合组。我们以7号针针身为圆心引导，吻合器口径的半径为切除范围，自内向外圆柱形隧道切除腹壁组织，只留下全层皮肤，保证了皮肤切除范围，使造口大小规范、吻合均匀紧密，不会出现造口过大或过小，黏膜水肿出血及坏死，利于肠管一期开放，降低了造口狭窄、回缩等并发症发生率。3.1.3 造口外形美观护理方便 用圆形吻合器完成的肠造口规则、外观平整，便于患者贴人工肛袋。造口黏膜可与皮肤平齐或略高出皮肤，无突出皮肤受摩擦导致疼痛和出血，能与肛袋粘合紧密，便于护理[6-7]。

3.1.4 降低切口感染概率 传统手工造口需开放肠腔，因此容易造成腹腔、切口及腹壁遂道的污染，引起术后腹腔、切口的感染。圆形吻合器造口时不需开放肠腔，手术创面污染、感染的机会小。在本研究中手工组患者术后切口感染发生率与吻合器组比较差异无统计学意义，可能原因是：切口自身类型是影响切口感染发生率的重要因素，Ⅲ类切口患者感染概率较大，虽术中充分冲洗，仍无法清除所有病原微生物；其次，患者肥胖也是导致术后切口感染的重要因素。本文吻合器组1例切口感染即为老年结肠穿孔患者。

3.2 圆形吻合器行肠造口术的注意事项

①造口处皮肤只需行“+”字切开，直径应小于吻合器直径，保证吻合后无明显张力，以利造口愈合。②制作造口隧道时，电刀切除皮下脂肪组织，圆形切除腹直肌前鞘，直径不能过小，以可通过两横指为宜，否则易发生造口狭窄或梗阻。腹直肌后鞘切开即可，无需切除，可降低造口旁疝的发生率。③造口处皮肤切割过少也易导致造口狭窄，本组有1例吻合器造口患者出现造口狭窄，即为吻合器切割皮肤过少，皮肤张力不够所导致。因此在行皮肤荷包缝合时要调节缝合直径，适当增加皮肤切除范围，可减少术后造口狭窄机会。④对有肠道水肿的患者，肠造口吻合完成后需仔细检查造口处有无出血及吻合钉脱落，有出血时可行局部压迫，必要时缝合止血，若有吻合钉脱落需及时在脱落处以丝线缝合加固，避免发生造口回缩。本组吻合器造口病例中1例因肿瘤致肠梗阻，术中肠管水肿严重，造口完成后即发现造口渗血，予局部压迫后无再渗血。⑤对于肠梗阻需要造口的患者，因肠道准备差及肠内容物较多，可将置入吻合器抵钉座的近端肠管先拉出腹壁外，7号丝线连续荷包缝合，“+”字切开，将吻合器头由此插入与抵钉座连接，皮肤缝线绕中心杆固定，待完成关腹及逐层缝合切口后，旋紧吻合器后击发，完成皮肤肠管吻合，可避免因肠内物溢出而污染手术创面，减少感染机会。⑥应用吻合器行肠造口术虽有明显优势，但费用较高，需根据患者经济状况选用。

综上所述，应用圆形吻合器行肠造口术具有操作简便、并发症少、外形美观、护理方便等优点，值得临床应用。

[1] 张胜本, 童卫东. 肠造口的临床应用[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(3):146-147.

[2] 张连阳, 刘宝华, 童卫东, 等. 经腹膜外隧道乙状结肠造口的腹腔镜Miles术[J].中华外科杂志,2006,44(1):64-65.

[3] 朱群，陈虎，张凯欣，等.人工肛门制作方法探讨[J].中国肿瘤外科杂志，2011，3(2): 83-85.

[4] Ball CG, Pitt HA, Kilbane ME, et al. Peri-operative blood transfusion and operative time are quality indicators for pancreatoduodenectomy[J]. HPB (Oxford), 2010,12(7):465-471.

[5] Koltun L, Benyamin N, Sayfan J. Abdominal stoma fashioned by a used circular stapler[J]. Dig Surg, 2000,17(2):118-119.

[6] 陈卫彬, 陈伟锋, 吴水来. 吻合器在结肠造口术中的应用观察[J].中国实用医药,2009,4(3):155-156.

[7] 周桂荣. Miles手术中应用管状吻合器行结肠造口术的研究[J].中国现代药物应用,2010,4(21):76.

Comparativestudyofcircularstaplerandconventionalcolostomyinenterostomy

CHENShiman1,TUXiaohuang2,WANGLingcheng1,HUANGYi1.

(1.DepartmentofOncologySurgery,People’sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China; 2.InstituteofGeneralSungery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,Fuzhou350025,China)

TUXiaohuang，Email:fzptwktxhuang@sina.com

ObjectiveTo evaluate the application value of circular stapler in intestine stomy.MethodsA total of 70 cases of intestine stomy underwent circular stapler by the same surgical treatment group and 51 case of traditional stomy from Fuzhou General Hospital of PLA were selected during Mar 2010 to Mar 2011. The operation time, complications, infection and follow-up were compared between the two groups.ResultsDuring the follow-up of 6～24 months, the follow-up rate of staplers group was 97% and the stoma time was (12.66±2.28) minutes without any postoperative deaths. There were 2 cases of stoma complications including 1 case of stoma stenosis and 1 case of stoma bleeding with the rate of 2.86%. There was 1 case of wound infection with the rate of 1.43% and the staples would be off after 1 year. The follow-up rate of traditional manual group was 98% and the stoma time was (24.74±2.83) minutes without any postoperative deaths. There were 7 cases of stoma complications including 2 cases of stoma stenosis, 1 case of stoma ischemia, 2 cases of stoma retraction, 2 cases of parastomal hernia with the rate of 13.73%. There was 2 cases of wound infection with the rate of 3.92%. There were no significant differences between the two groups in complication and infection rate (P>0.05), and the difference in operation time was statistically significant (P<0.05).ConclusionsCircular stapler is a new safety efficacious method for treating intestine stomy. It is popularized in the treatment of patients for significant clinical effect, few complications, convenient in nursing and lower recurrence rate.

Enterostomy; Surgical procedures, operative; Postoperative complications； Circular stapler

442000 湖北 十堰，湖北医药学院附属人民医院 甲状腺乳腺血管外科(陈世满，汪令成，黄毅)；350025 福建 福州，解放军福州总医院 普通外科研究所(涂小煌)

涂小煌，Email:fzptwktxhuang@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.013

1674-4136(2017)04-0253-03

2017-01-05] [本文编辑：钦嫣]