经皮扩张气管切开术在神经外科重症患者中的应用

李爱民 朱安林 刘虓

(民航总医院神经外科，北京 100123)

经皮扩张气管切开术在神经外科重症患者中的应用

李爱民 朱安林*刘虓

(民航总医院神经外科，北京 100123)

经皮扩张气管切开术; 并发症; 神经外科

神经外科重症患者常伴有意识障碍，且咳嗽、咳痰、吞咽功能差，易出现窒息和误吸性肺炎，因此常需气管切开，以便于气道管理及肺部感染控制。传统外科气管切开术(surgical tracheostomy, ST)因创伤较大，耗时长，并发症多，在神经外科重症病房有被经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy, PDT)取代之势。2012年11月至2015年10月，我科共行经皮扩张气管切开术60例，效果满意，现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：本组患者男44例，女16例，年龄19～83(平均55.2)岁。

2.临床表现：自发性脑出血患者33例，脑梗塞患者1例，颅脑损伤患者25例，脑肿瘤患者1例。

3.手术方法：①患者取平卧位，肩部垫高，头过伸并保持中立位，躁动患者予镇静、镇痛；②对已行气管插管的患者进行吸痰，并将气管插管退至气囊刚过声门(一般距门齿16～18 cm)并固定，高流量吸氧；③备开放气切包及简易呼吸器；④打开Portex经皮气切包，检查器械是否完备，套管气囊有否漏气。⑤常规消毒、铺巾，选择第2、3软骨环间隙为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，取1.5 cm横切口，左手拇指、示指固定气管，右手持穿刺套管针斜向下穿刺，有突破感后回抽，可见大量气泡，固定套管，拔出穿刺针，再次用注射器回抽仍有大量气泡，确定套管位于气管内，循套管置入导丝，拔出套管，用扩张管循导丝扩张气管前壁，再用扩张钳扩大切口及气管前壁，将气管套管循导丝置入气管腔内，拔出导丝及内套管，气囊内推入适量气体，吸净气管内痰液、血液，妥善固定气管套管，套管周围垫无菌开口纱布。手术均在神经外科重症病房心电、血氧监测下完成。

二、结果

本组60例患者，59例成功实施PDT，平均手术时间为6.3 min，平均出血量<5 mL，1例因放入气管套管困难，转为ST；术后渗血4例，2例经局部纱布加压后好转，1例行切开止血，术中见甲状腺峡部损伤，予电凝止血后好转，1例为皮下小血管出血，于床旁缝合两针后止血，无大出血患者；切口感染1例，表现为切口局部肿胀，脓性渗出，恶臭，细菌培养示铜绿假单胞菌，行清创并静脉应用抗生素后好转；局部肉芽组织增生致气道梗阻1例，经抢救成功后，带气管套管转外院治疗，后失访；无气管食管瘘、皮下气肿、纵膈气肿、切口渗痰等并发症，无手术相关死亡。

三、讨论

神经外科重症病房的患者常伴有意识障碍，自主咳嗽、咳痰能力差，吞咽反射差，常出现气道梗阻、误吸性肺炎等并发症，早期行气管切开有助于患者气道管理及原发病恢复。ST采用颈正中切口，逐层切开皮下组织、浅筋膜和颈阔肌，对于经前皮下走行的浅静脉常需结扎后切断以止血，有时还需处理甲状腺峡部，手术时间长、伤口大、并发症较多[1-3]。自1955年Shelden等率先开展经皮气管切开术以来，此术式几经改良，已逐渐为神经外科、重症医学科医师所接受和掌握，特别是Portex法(应用专用扩张钳扩张)以其操作简便、创伤小、用时短、并发症少等优点已越来越多的应用于神经重症患者，并取得了满意的疗效。有大样本研究显示，PDT是安全的，且多项研究表明，PDT在手术时间、术中出血量、切口大小、切口渗痰率、切口愈合时间、切口感染发生率、瘢痕大小等方面均显著优于ST。

手术体会：①严格的适应证把握，是保障手术成功的关。，PDT适应证为神经外科昏迷患者及颅后窝、上颈段病变术后清醒者，一旦出现呼吸困难、咳嗽无力或咽反射消失，应尽早行气管切开术，气管解剖标志不清、穿刺处畸形或感染、儿童、凝血功能异常、甲状腺肥大为PDT禁忌证；②一旦手术失败，可能引起窒息甚至死亡，故应由经验丰富者实施，同时术者应掌握ST，若PDT失败可迅速行ST，床旁常规备传统外科气切包；本组1例患者因置管困难转为ST，术后分析考虑即为该术者PDT经验较少，穿刺置管误入气管旁间隙，气管受压，术中出现窒息、紫绀，无法冷静分析、沉着应对，再次穿刺置管时导丝打折，置管困难，为减少窒息时间，遂放弃PDT，急行ST；③术前针对躁动或可能躁动者应给予镇静、镇痛，充分吸痰并高流量吸氧，以保障手术顺利进行；④穿刺前需准确定位，特别是对于肥胖或环状软骨发育不明显的患者，应格外小心，若误在环甲膜处穿刺，扩张时导致环状软骨损伤，拔管后会出现气管塌陷的严重并发症；套管针穿刺时避免过深，否则可能刺破气管后壁及食管，后期可能出现气管食管瘘；穿刺方向应略向足端倾斜，以保证置入之导丝向下方走行，而非误入口腔，本组曾有1例患者放置导丝时向口腔方向走行，幸及时发现，予调整方向重置；穿刺时应确切固定气管于中线位置，避免穿刺偏斜，本组有2例患者气管套管误入气管旁间隙，表现为置入套管后无痰液及气流喷出，指尖氧饱和度下降，考虑与穿刺偏斜有关，经重新穿刺后置管成功；拔出穿刺针后应再次回抽见大量气泡，确保套管头位于气管腔内，再置入导丝，并确认导丝向气管隆突方向走行；扩张管、钳扩张皮下组织及气管前壁时应严格沿导丝方向进行，需轻柔、确切，避免粗暴用力致导丝弯折，我们早期行PDT，曾出现2例导丝弯折情况，导致不能顺利置入套管，更换导丝后才置管成功；⑤成功置入气管套管后，向气囊内注入气体要适量，过少会导致痰液、血液流入气管导致误吸，过多则压迫气管粘膜致其坏死，同时用标准系法确切固定气管套管，并经常检查是否松动，谨防套管脱出。

常见术后并发症及应对措施：在美国，每年大约500人因气管切开死亡或永久残疾，因此气切的并发症应引起高度重视。①切口出血：切口出血是PDT最常见并发症，发生率约为0.96%～3.30%[4]，本组需外科干预的术后出血率为3.4%(2/59)，与其他研究类似，出血原因多为皮下小静脉损伤所致，经局部加压即可止血，对于出血不止者，可能为皮下小动脉或甲状腺损伤，常需外科干预止血。发现出血时应吸痰确认气管内有无积血，并检查气囊压力，保证气囊能有效阻止血液渗入气管，防止窒息，再图止血。②切口感染：发生概率很低，考虑与术中无菌观念、气切时非否存在肺部感染、是否应用抗生素、机体抵抗力有关，本组1例患者出现感染，经局部清创、全身应用抗生素后好转；③气管内肉芽组织增生或假膜形成[2,5]：常因气管套管尖端与气管壁长期摩擦致其增生引起，表现为吸痰时吸痰管置入困难，且易出血。防治措施是保持气管套管中立位，避免位置不当长期刺激气管后壁，或更换加长型气管套管避开增多处，防止吸痰时引起气道出血[2]，此并发症需引起高度重视，一旦肉芽组织增生、假膜形成明显并因吸痰或更换套管时脱落，可能会导致窒息，本组患者中曾有1例突发窒息，呼吸、心跳停止，经紧急胸外按压，呼吸、心跳恢复后，经气管插管喷出一块肉芽组织，考虑其脱落后进气管引起窒息。其他并发症，诸如气管食管瘘、皮下气肿、纵膈气肿、切口渗痰等，本组未发生，不做讨论。

PDT应用于临床已经数十年，但其安全性一直是各家争论的焦点。我们的经验认为，PDT操作简便、用时短、损伤小，做好充分的应急预案并由有经验的术者实施并不增加并发症的发生率及死亡率，值得在神经外科重症患者中推广。

1刘韬滔, 何清. 危重症患者经皮气管切开术和传统外科气管切开术疗效的对比研究 [J]. 中国全科医学, 2013, 16(20): 2413-2415.

2胡成功, 胡志, 金晓东. 经皮气管切开术在神经重症医学科中的临床应用 [J]. 华西医学, 2014, 29(1): 91-92.

3孙彤. 神经外科危重患者经皮气管切开术的临床应用价值 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2012, 11(4): 353-354.

4武元星, 孟赜, 王强, 等. 神经外科患者无支气管镜辅助经皮扩张气管切开术182例临床研究 [J]. 首都医科大学学报, 2008, 29(4): 512-515.

5ALVAREZ-MALDONADO P, CICERO-SABIDO R, NAVARRO-REYNOSO F, et al. Tracheal ring fracture and pseudomembrane formation after percutaneous dilatational tracheostomy [J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2013, 20(3): 285-286.

R 651

B

1671-2897(2017)16-268-02

李爱民，主治医师，E-mail: liaimin1984@126.com

*通讯作者：朱安林，主治医师，E-mail: anlin313@sohu.com

2016-04-22；

2016-07-10)