陆为民教授运用乌梅丸化裁治疗脾胃病举隅

孙丽珍 谭唱 胡婷 陈新 藏帅 陆为民

南京中医药大学附属医院 南京 210029

陆为民教授运用乌梅丸化裁治疗脾胃病举隅

孙丽珍 谭唱 胡婷 陈新 藏帅 陆为民

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]探讨陆为民教授运用乌梅丸化裁治疗脾胃病的临证经验。[方法]从慢性脾胃病的病机与乌梅丸证病机相对应，及慢性脾胃病发作时间与乌梅丸之厥阴病发作时间一致两方面来论述陆教授相关学术、临床心得，并附3则验案以佐证。[结果]陆教授认为慢性脾胃病病机多为寒热错杂，发作时间多在凌晨1～5点，与乌梅丸之主证寒热错杂证、厥阴病欲解时之丑至卯时不谋而合，因此诊治时陆为民教授以乌梅丸为主方，依证化裁，寒温并用，补泻兼顾，收获良效。[结论]陆为民教授治疗运用乌梅丸治疗慢性脾胃病的临床经验行之有效，值得进一步推广与应用。

脾胃病；慢性；乌梅丸；寒热错杂证；厥阴病；经方；陆为民；名医经验

陆为民教授，江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学博士生导师，师从国医大师徐景藩教授，勤于临床，推崇经典，善用经方，合以时方，长于治疗脾胃疾病。笔者有幸侍诊其旁，耳闻目睹，聆听教诲，受益匪浅。现就其临床运用乌梅丸治疗脾胃病经验介绍如下，以飨同道。

1 理论依据

乌梅丸全方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏十味药组成，首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”由此源头，《方剂学》把乌梅丸归为驱虫方，主治两证，即蛔厥、久痢[1]。乌梅丸之君药乌梅，以苦酒浸渍，加强其酸收之性，酸苦可泄热，且乌梅味甘，酸甘可敛津，泻肝热而不伤阴，称之为“柔剂”；黄连、黄柏苦寒，擅走中下焦，适于清热燥湿，和乌梅相配，此乃酸苦合法；干姜、附子、细辛、川椒走里辛温助阳，为久痢中寒所设；桂枝辛温走表解四肢厥冷，与黄连、黄柏相配，此为寒温并用；人参、当归补养气血合桂枝养血通脉，气血温通，手足厥逆得解。陆教授尊古而不泥古，认为此方融酸敛、苦寒、辛温、补气、养血于一体，可广泛运用于临床治疗寒热错杂、虚实互见的疑难病证。《伤寒论》将其列为厥阴病之主方。厥阴病就其发病时间和症状有其固定特点：《伤寒论》第328条“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，丑至卯时，对应现在时间为凌晨1～5点之间。从运气角度来说，丑至卯时是两阴交尽而阳气来复之时[2]，是阴阳的转折点，乃阴尽阳生之时，如若阴阳不相顺接，则厥热胜复，生寒热错杂之厥阴病。《伤寒论》第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”，消渴为胃中有热，消谷善饥，心中疼热为肝热循经上扰，气上撞心，此为上热[3]；肝木乘土，日久脾胃气虚，脾气不运，则饥不欲食，脾为五脏阴中之至阴，阳气易损，虚寒易生，则下利不止，此为下寒。临床上寒热多少、湿热侧重、病位偏倚等又不尽相同，陆教授灵活变通，认为同病异治、异病同治的关键在于辨病机，凡属于寒热错杂证之脾胃病，以乌梅丸化裁治之，每可获意外之效。

2 验案举隅

2.1 口苦案 患者刘某，女，49岁，南京六合区人，2016年3月4日初诊。主诉：口苦10月余。病史：患者10月前无明显诱因出现口苦，后半夜尤甚，胸骨后堵塞感，时有嗳气，心悸，舌麻，眠差，无腹痛腹胀，纳可，大便时干时溏，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。2015年5月6日查胃镜示慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌(++)，经抗幽门螺杆菌治疗口苦未见改善，迭经中药治疗3月余，仍感夜间口苦，影响睡眠，转来求诊。就诊时予查B超示：胆囊壁稍粗糙，肝胰脾未见异常。平素月经正常，末次月经2016年2月15日。辨证肝郁胃热、脾虚寒湿，拟法泻肝清胃、温阳运脾。方药如下：炙乌梅15g，细辛2g，川桂枝3g，党参10g，制附片3g（先煎），川椒2g，干姜3g，黄连3g，炒黄柏10g，炒当归10g，郁金10g，瓜蒌皮10g。14剂，水煎服，日1剂。

2016年3月25日二诊：药后口苦嗳气皆改善，凌晨头身汗出易醒，咽部时有梗阻感，舌淡红，苔薄白，脉细。治以原法，并加用助眠安神之品，原方去桂枝，加肉桂3g（后下）、煅龙牡各30g（先煎）、酸枣仁15g。14剂，水煎服，日1剂。

2016年4月8日三诊：患者诉汗出缓解，睡眠改善，舌淡苔薄，脉细。上方去党参，加太子参10g、炒谷麦芽各30g，继服14剂巩固。

按语：患者以口苦为主，系肝经郁热、肝气上泛所致，于厥阴之时明显；《嵩崖尊生书》卷六“血虚亦舌麻，火痰居多”，肝性升发，肝火旺则夹风痰上扰，故舌麻；肝热横逆犯胃，胃气不降，则嗳气，胸骨后作阻。《素问·太阴阳明论》谓：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则满闭塞，下为飨泄。”说明寒邪可致腹泻，寒邪可自外邪侵袭而来，也可从气虚阳虚而内生。脾得温则运[4]，脾寒则脾失运化，气滞湿阻，则便溏不爽或溏结不调。故整体辨证为胃热脾寒，方用乌梅丸加减。二诊时患者诸证缓解，凌晨因厥阴之时阳气复来，然阴阳不相顺接，阳不入里，而在表在上，故成阳加之于阴则为头身汗[5]，此汗为盗汗，并非生理性汗出，发作于厥阴病之时，故易桂枝为肉桂，有引火归元之意。另肉桂合黄连，成交泰丸，再加龙骨、牡蛎[6]重镇安神，酸枣仁生津柔肝敛阴安神，均可助患者睡眠。三诊时诸证改善，温热之品久用伤津，陆教授认为治久病以平为期，以和脾胃[7]为本，故易党参为太子参，补气尚能养阴，以炒二芽顾护脾胃。

2.2 胃痛案 患者周某，男，76岁，2015年10月13日初诊。主诉：胃脘疼痛5月余。病史：患者5月前无明显诱因出现胃脘隐痛，自服“三九胃泰”未见好转。2015年10月6日至如皋市人民医院行钡餐示：胃下垂、胃炎，腹部B超示肝胆胰脾（-）。刻下：胃脘疼痛，胃胀时作，无反酸烧心，无嗳气，纳可，厌食生冷，腹鸣，眠差，怕冷，四肢尤甚。近期无明显消瘦，舌淡苔薄腻，脉弦细。辨证肝胃不和、气机阻滞，拟法疏肝和胃、行气止痛为主。处方：紫苏梗10g，制香附10g，炒枳壳10g，炒白芍20g，生甘草3g，春柴胡6g，鸡内金10g，佛手柑10g，香橼皮15g，黄连3g，厚朴10g，高良姜2g，杏仁10g，炒谷麦芽各30g。14剂，水煎服，日1剂。

2015年11月3日二诊：胃脘痛胀稍减，然患者认为效果不著，进一步询及患者疼痛以凌晨2～3点为甚，大便时溏，2～3日1行，舌苔薄腻，质淡红，脉细弦。辨证胃热瘀阻、脾虚寒湿，拟法清胃化瘀、温脾通阳。处方：炙乌梅25g，川桂枝3g，细辛2g，党参10g，制附片3g（先煎），川椒2g，干姜3g，黄连5g，黄柏10g，炒当归10g。14剂，水煎服，日1剂。

2015年12月1日三诊：服上方后胃脘疼痛、胃胀、怕冷症状明显改善，四肢觉温。11月21日～11月23日下午脘胀又作，隐痛，大便欠畅，苔薄黄，质淡红，脉细小弦。守上方，加厚朴10g、炒枳壳10g、制大黄3g，14剂，水煎服，日1剂。

服上方后疼痛消失，遂以原方加减调理，随访半年，无特殊不适。

按语：患者主诉为胃痛，加重于凌晨2～3点，舌淡苔薄腻，脉弦细数，乃上有胃热；厌食生冷，怕冷，四肢尤甚乃下有脾寒，胃胀为气机不调，阻滞中焦。初诊拟理气疏肝、温中和胃法，处方为香苏散合芍药甘草汤加减，脘胀痛虽减，然并未切中病机。二诊上清胃热、下温脾阳，以乌梅丸为主方，符合病机，效如桴鼓。三诊时患者下午脘胀疼痛，符合仲景阳明病欲解时的时间点，故加用制大黄、枳壳、厚朴，取小承气汤之意通滞止痛，竟收意外之效。

2.3 泄泻案 患者吴某，男，74岁，2015年3月17日初诊。主诉：泄泻1月余。病史：近1月来腹泻，大便日行2～3次，质稀如溏，无腹痛、肠鸣，食欲不振，无反酸，精神疲惫，小便调，夜寐尚安，舌淡红苔白厚腻，脉弦。既往：2006年行胆囊切除术；高血压病史数十年，服用缬沙坦胶囊、倍他乐克，血压控制尚可。辨属脾虚湿遏，拟法温运健脾、清热止泻。处方：乌梅炭30g，细辛2g，川桂枝2g，党参10g，附片3g（先煎），炮姜3g，川椒2g，黄连5g，黄柏10g，炒当归10g，藿香15g，木香炭15g，炒苍术15g，焦山楂15g，焦神曲15g，草果6g，金钱草15g。7剂，水煎服，日1剂。

2015年3月23日二诊：腹泻好转，大便日行1～2次，仍不成形，食欲增，舌淡红苔腻，脉弦。原方加厚朴10g，7剂，水煎服，日1剂。为巩固疗效，原方化裁，继服数月，随访1年未复发。

按语：本例以主诉以腹泻为主，病位偏在肠胃，病性偏寒夹有湿热。胆有“中精之腑”之称，储藏胆汁，主决断，合于肝，胆囊切除术后，肝疏泄失常，肝胃不和，脾失运化，中焦气机痞塞不通，易形成虚实并见、寒热错杂之证[8]。且肝胆经气行于厥阴之时，故患者发病切中厥阴病病机，故以乌梅丸平调寒热，配炮姜加强温中之效，另用乌梅炭制有止血止利的功效[9]，可加强其吸附之性；以金钱草疏利肝胆气机，恢复其疏泄功能，有助于升清止泻；以黄连、木香、苍术、厚朴、草果理气清热，燥湿止利。

3 临证经验体会

慢性脾胃病多为久病，或是因气虚而至阳虚寒凝，或因气滞、而至痰湿、热郁、血瘀，其病机离不开寒热错杂证，临证时便可用乌梅丸加减。总结陆师对乌梅丸的应用特点如下：（1）.使用乌梅丸时病发时间常以凌晨1～5点明显；（2）.凡是病位在脾胃（包括肝胆大小肠）的寒热夹杂证均可使用；（3）.凡是病性属于寒热错杂，如寒偏重者表现为腹痛、腹泻、肢冷、恶寒、神疲、面色苍白、舌淡苔白，热偏重者表现为口苦、口干、烦躁、便结、苔黄、脉沉弦细数，且寒热可相互转化，不必悉具，有一证便可使用乌梅丸化裁；（4）.厥阴肝脏本主风木，厥阴心包又领心火之余气，手足同经，风火相煽，故二经一气，强弱从化之后，终含火较多，形成寒热错杂之中，不应以挟寒为重，而是以挟热为重。另结合现代人生活节奏偏快，饮食偏肥甘厚腻，更易形成湿热体质，故临证使用乌梅丸时温热药不可重用久用，切记顾护阴液。

[1] 邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：345.

[2] 邵丽.学五运六气识“乌梅丸”与“厥阴病欲解时”关系[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（3）：14-15.

[3] 柏冬，王瑞海，刘丽梅.乌梅丸与厥阴病上热下寒证方证对应关系探讨[C]//中华中医药学会.中华中医药学会第三届中医方证基础研究与临床应用学术研讨会论文集.北京：[出版地不详]，2010:3.

[4] 叶柏，陈静.刘沈林教授运用调肝运脾法治疗腹泻型肠易激综合征经验[J].光明中医，2012，27（8）：1513-1515.

[5] 杨徐杭.浅述盗汗病机证治[J].中医函授通讯，1993，1（3）：30-31.

[6] 庄树民，李春先，王晓彦.牛膝、龙骨、牡蛎配伍体会[J].中国医药指南，2010，14（35）：308.

[7] 吴晋兰，杨伟莲.和法治疗脾胃病初探[J].浙江中医药大学学报，2008,32（5）：584-585.

[8] 占新辉,王微,符思.胆囊切除术后腹泻的中医药治疗[J].长春中医药大学学报，2014，28（4）：648-650.

[9] 于瑞杰.乌梅历代炮制探讨[J].时珍国药研究，1997，12（6）：58-59.

Professor LU Weimin’s Experience in Treating Chronic Gastrointestinal Diseases with Wumei Wan

SUN Lizhen,TAN Chang,HU Ting,et al The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu(210029)

[Objective]Discussion on academic ideas and clinical experience of Professor LU Weimin in treating chronic gastrointestinal diseases(CGD)with Wumei Wan.[Methods]From CGD’s pathogenesis corresponding with Wumei Wan,and the time of onset of CGD consistency with Wumei Wan’s Jueyin disease onset time to discuss the related academic and clinical experience of Professor LU,three representative cases were provided to examplify that. [Results]Professor LU believes that gastrointestinal disease pathogenesis was cold and warm jumbled,the onset time of AM 1~5 in the morning,and the cold Wumei Wan main syndrome,Jueyin to solve at Chou to Mao,so they agree without previous consultation.When coming to clinical treatment,professor LU, who makes Wumei Wan as the core,considers cold and warm together,combines with clinical symptoms,takes cold and warm into account,receives good effects.[Conclusion]The clinical experience of Professor LU in treating CGD with Wumei Wan is effective,has the value of popularization and application.

gastrointestinal diseases;chronic;Wumei Wan;cold-heat complicated syndrome;Jueyin disease;classical prescription;LU Weimin;experience of famous doctor

R256

A

1005-5509（2017）04-0315-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.015

2016-11-29)

国家中医药管理局“国医大师徐景藩学术经验传承研究室”建设项目（国中医药人教发[2010]59号）

Fund project：Construction program of “National TCM Master XU Jingfang’s Academic Experience Inheritance Lab”of Natioanl TCM Administration Bureau(G.TCM R.J.F[2010]59)

陆为民，E-mail:wmlu@163.com