脊柱外科加速康复围术期需要重视的问题

孟浩 杜培 王飞 孙天胜

（陆军总医院骨科，北京100700）

∙述评∙

脊柱外科加速康复围术期需要重视的问题

孟浩 杜培△王飞△孙天胜*

（陆军总医院骨科，北京100700）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是基于循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理与心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的。其内容涉及术前、术中及术后各个方面。而目前，临床脊柱外科医师重手术操作而轻围术期管理的现象仍然明显。究其原因，一是对手术应激对患者正常生理状态的影响认识不够，二是对消除这些应激的综合措施理解不够。基于脊柱手术特点，本文将脊柱外科加速康复核心组成部分做一较为详细介绍，涉及术中补液管理、疼痛管理及出血控制。

加速康复；脊柱手术；围手术期管理

1 围术期液体管理

目前的研究[1]表明，对手术后患者进行合理精确的液体治疗，可显著降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者的预后。脊柱外科手术涉及使用内固定，手术时间长，均为俯卧位等因素，创伤较大、出血量多，可导致术中血流动力学发生剧烈的波动，增加手术和麻醉的风险，使围术期的并发症及死亡率升高。因此，对于手术患者的液体管理是脊柱外科及麻醉科医师共同面临的重要课题。目前，目标导向治疗（goal-directed therapy,GDT）根据患者围术期血流动力学变化进行个体化补液治疗，防止围术期循环容量不足或过量以提供理想的容量状态，是改善患者预后的一个重要措施。其在脊柱外科的应用将会带给患者实质的益处，是脊柱外科术后加速康复的重要组成部分。

1.1 什么是GDT？

GDT就是有明确目标（提高心输出量和组织氧供为治疗目标）的治疗，治疗目的在于，通过使用各种药物和措施，将心脏指数（cardiac index,CI）及氧输送量提高到一个超常状态。根据每一个患者不同的容量状态，采取个体化的补液方案，从而优化患者围术期血流动力学指标。通过最优化的心脏前负荷，既可以保证微循环的灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，改善预后，缩短住院时间[2]。传统的围术期血流动力学监测基于患者的生理需要量，通过血压、心率、尿量等来指导输液以避免围术期组织灌注不足，这往往是不可靠的。生理性目标导向治疗可为高危患者提供恰当的氧供与灌注，有效保护围术期胃肠道功能，纠正高危患者的血流动力学异常，防止严重的炎性反应，降低心血管系统并发症的发生，改善其预后。

1988年Shoemaker等[3]首次提出围术期理想循环状态的概念，认为其可以减少危重病患者的死亡率，随后该理念被引入许多围术期液体管理的研究中。1995年Gattinoni等[4]对危重症患者使用了目标导向性血流动力学治疗。2001年Rivers等[5]进行一项涉及263例患者的临床随机对照试验，提出早期目标导向治疗的概念。之后围术期的液体治疗似乎有了一个明确的方向，相继涌现许多以GDT为理念的基础和临床研究。经过近十几年的研究[6-8]，围术期GDT已经被证实可以挽救生命，减少并发症，缩短住院时间，降低住院费用。

1.2 以什么目标为导向进行围术期液体管理？

目前，临床上常用指标为常规血流动力学指标，静括心率、血压、尿量、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度（oxygen saturation of mixed venose blood,SvO2）等，但除SvO2外，此类指标均缺乏敏感性，易受循环功能、麻醉、应激等因素影响。与常规血流动力学监测比较，GDT的监测指标更稳定，主要分为3大类：第1类以功能血流动力学指标，如每搏输出量变异（stroke volume variation,SVV），脉压变异（pulse pressure variation,PPV）等为目标导向，体现心脏对容量治疗的敏感性，直接反映循环系统的前负荷状态，更适宜评估患者的容量状态；第2类以中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation,ScvO2）和SvO2为目标导向，其可很好的反映组织氧合和组织灌注情况，对评估全身组织是否缺氧更加灵敏；第3类以代谢产物如乳酸为目标导向，乳酸是无氧酵解的产物，动脉血乳酸水平也是反映组织缺氧的高度敏感指标。

随着高龄和高危患者增多，复杂性手术亦增加[9]，对功能性血流动力学基本生理的了解更加重要。功能性血流动力学参数的监测包括各种生理变量，如每搏输出量（stroke volume,SV）、SVV、PPV等。这些参数可以判断体内容量状态，即输注多少液体将增加心输出量（cardiac output,CO）。目前，SVV是一种准确易测的评估容量反应性的功能性血流动力学指标，其仅需行外周动脉穿刺即可进行监测，而不必行肺动脉导管及经食道多普勒超声监测，对于麻醉医师来说，轻车熟路，可实现围术期全程监测[10]。国内外关于GDT的相关文献中，SVV已被证实应用于腹部手术预测机械通气患者容量反应时优于静态指标，在判断容量反应性方面的灵敏度及特异度均较高，以其为液体治疗目标可以预防潜在的容量不足或容量过量。已有研究机构将SVV推荐作为大手术过程中的标准治疗策略[11]，其在俯卧位手术的液体管理中也被证实为有效且可靠[12]。

1.3 GDT在脊柱外科的相关应用

脊柱外科手术具有特殊性。脊柱退变病患者多为老年，脊柱创伤患者循环系统功能受脊髓损伤影响常不稳定，侧弯、肿瘤患者手术时间长，且手术常规为俯卧位，俯卧位行手术时，心脏及上腔静脉受压，心脏指数降低[13]。当患者从仰卧位转为俯卧位手术时，心排量可从基础值下降25%[14]。同时，俯卧位也可导致腹内压增加，腔静脉受压，术中出血量增大[15]。此外，脊柱侧凸畸形患者心肺功能常受到影响。因此，脊柱外科手术有必要进行GDT。

由于脊柱外科加速康复应用较晚，目前关于GDT的文章相对较少。Hart等[16]回顾分析颈椎前路减压融合患者术中液体控制策略，包括晶体的输入，使用升压药维持血压，结果发现，通过术中液体控制可以明显减轻术后呼吸道并发症的发生，可以有效减少延长插管时间和再插管的可能性。Peng等[17]对80例骨科大手术患者行临床随机对照研究，包含部分脊柱病例，分别行以SVV为目标导向的限制性输液对比标准输液方案，结果显示，实验组能明显降低输液量，并且获得更稳定的血流动力学指标，减少围术期胃肠道功能紊乱的发生。Bacchin等[18]回顾分析多节段脊柱后路融合手术患者，行以SVV为目标导向的限制性输液可减少术后出血及输血，降低血乳酸值，减少肺炎、胃肠道功能紊乱的发生率，缩短ICU及住院时间。其分析开发输液时可出现血液稀释、凝血因子下降、椎静脉充血、出血量增加、输液量增加的恶性循环，而限制输液方案可打破此循环，降低组织水肿及灌注不足。

国内近年来的研究[19,20]显示，GDT应用于全麻老年脊柱内固定手术中，在减少输液量的同时能维持微循环灌注，不增加肾功能损害的风险。当与减少血管活动性药物同时应用，可使心脏前负荷状态更理想，血流动力学平稳，保证微循环的灌注，降低器官功能不全的发生率，有利于患者术后的康复。

1.4 选择什么液体？

采用晶体还是胶体液进行容量复苏是长期争论的话题[21,22]。目前认为，等渗晶体液因含平衡电解质，具有良好的缓冲作用，从而能保护肾功能，并且具有不良反应少和费用低等优点，因而成为临床上应用最广泛的液体治疗剂。然而，研究表明，与胶体比较，仅依靠大量晶体液并不能很好的维持微循环血流灌注。Joshi[1]也认为围术期谨慎补液之所以能改善择期胃肠道手术效果，不仅仅是限制晶体液使用的结果，也是合理使用胶体液的结果。麻醉术中采取胶体或半晶半胶液体治疗时，能使血容量维持高于单纯晶体液组水平，且术中低血压应用心血管药物处理的例数和剂量也少于晶体组，提示采用胶体液的输液方案能更好地维持循环稳定，这与胶体液扩充血管内容量的特性有关。但也有研究[23,24]表明，胶体液对患者凝血功能有明确影响，过量使用会增加术中额外的出血量，因此提倡合理使用胶体、晶胶结合的输液方案。

2 围术期疼痛管理

脊柱手术常伴有中重度术后疼痛[25,26]，半数以上患者镇痛效果不理想[27]。有效的疼痛控制利于患者早期活动并减少疼痛应激导致的脏器功能障碍[28]，对于改善手术疗效、缩短住院时间、提高患者满意率、促进患者康复也十分重要，是脊柱手术加速康复的重要组成部分。

2.1 脊柱手术疼痛特点

脊柱术后疼痛包括切口疼痛、轴性疼痛及神经性疼痛。椎体、椎间盘、韧带、硬模、神经根袖、韧带、筋膜、肌肉等组织均受脊神经后支支配，并与交感、副交感神经及躯体神经相互交通，手术造成的组织损伤由脊神经后支传入，通过交通支产生牵涉性疼痛，即所谓的轴性疼痛。术中对神经根牵拉、机械性及炎性因子刺激导致根性疼痛。轴性疼痛与根性痛均属于神经痛[29]。神经性疼痛使用传统治疗方法常效果不佳，是临床最难处理的疼痛类型[30]。

2.2 术前教育与疼痛管理计划

2.2.1 术前教育：长期慢性疼痛及对手术的恐惧会导致焦虑，而焦虑又会影响疼痛控制[31]。进行个体化术前教育，告知患者神经源性疼痛的特点、术后疼痛处理措施等，可降低患者对手术的恐惧，减少术后阿片类药物用量，缩短住院时间，提高治疗效果[27,32]。

慢性疼痛患者多有长期止痛药物使用史，术前应根据具体情况合理使用镇痛药。例如阿司匹林由于增加脊柱术后出血及硬膜外血肿的风险，作为镇痛药物使用时应予以停用。阿片类、苯二氮卓类及加巴喷丁等盲目停药可能产生戒断综合征，术前应继续使用。

部分患者由于缺乏对疼痛危害性的认识及过度担心镇痛药物的副作用及成瘾性，认为术后疼痛是必须经历而无需治疗的。因此术前教育还应包括纠正患者对疼痛及镇痛药物的错误认识。

2.2.2 疼痛管理计划：考虑到个体差异，术前镇痛药物使用、镇痛效果及不良反应情况，可作为术后镇痛药物选择及使用剂量的参考。患者的躯体及心理合并症亦影响着术后镇痛药物的选择，例如冠心病患者应慎重选择COX-2抑制剂，抑郁症患者应加用地西泮等镇静药等。长期服用阿片类药物镇痛或有吸毒史及酗酒史的患者可能对镇痛药物产生耐受，增加术后阿片类药物的使用量[33]。另外，尚需考虑到患者的个人喜好，采用共同决策的方式制定计划，提高患者体验感及镇痛效果[34,35]。

良好的疼痛管理离不开对镇痛效果及不良反应的监测，根据镇痛效果及不良反应，及时调整镇痛方案，在有效镇痛的前提下尽可能减少镇痛药物用量，降低药物副作用，实现个体化镇痛。

2.3 脊柱围术期镇痛措施

脊柱手术患者围术期疼痛治疗应在重视术前教育基础上，以多模式镇痛为手段，提倡超前镇痛，重视神经痛的治疗。

2.3.1 多模式镇痛：多模式镇痛是指联合使用不同作用机制的中枢/外周镇痛药物，使用多种不同的给药方式，联合多种非药物干预措施，使镇痛效果相互叠加或协同，更充分的发挥镇痛作用，达到更好的镇痛目的，同时，联合用药过程中每种镇痛药物的用量减少，从而降低药物的副作用[36]。研究[37,38]显示，与单一用药或单一给药方式比较，联合使用多种不同作用机制的药物或使用不同的给药方式能获得更好的镇痛效果，并减少阿片类药物用量。

①NSAIDs及对乙酰氨基酚：NSAIDs是临床中使用最为广泛的一类镇痛药物，作为多模式镇痛的基础药物，在无禁忌的情况下应常规应用，并应规律、足量、足疗程给药。NSAIDs分为非选择性NSAIDs类和选择性COX-2抑制剂。非选择性NSAIDs类代表药物有氟比洛芬酯（100 mg，静滴，每日2次）、洛索洛芬钠（60 mg，口服，每日3次）等，选择性COX-2抑制剂代表药物有塞来昔布（200 mg，口服，每日2次）、帕瑞昔布（40 mg，静脉给药，每12小时1次）等。研究[39,40]表明，联合应用NSAIDs药物或对乙酰氨基酚，可改善镇痛效果并降低20%～30%的阿片类药物用量。尽管动物实验[41]发现NSAIDs药物影响成骨细胞增殖，从而影响植骨融合，但近期的研究[42]表明其应用与植骨融合无相关性。NSAIDs的主要副作用为消化道溃疡、出血及肾脏损害。选择性COX-2抑制剂减少了出血及消化道溃疡风险，但增加了心脑血管意外风险。

②阿片类药物：阿片类药是处理严重疼痛的常用药物。临床应用以肌肉注射给药为主，但研究[43,44]表明，肌肉注射会导致局部疼痛，且药物吸收不确切，与其他给药方式相比无镇痛优势。口服给药较静脉给药或肌注给药能获得更好的镇痛效果，因此在无禁忌的情况下，推荐口服给药[43,45]。由于术后早期疼痛常是持续性的，因此应按时规律给药。对于存在肠梗阻、误吸风险，无法口服给药的患者，建议采用静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）途径给药，并可加用NSAIDs类药物，如氟比洛芬酯。当前国内使用镇痛泵多为在持续给予基础维持量的基础上，患者根据镇痛效果按需泵入追加量。研究[46,47]显示，既往无阿片类药物使用史的患者，由于持续性基础量泵入可能导致恶心、呕吐等不良反应，且不增加镇痛效果，因此不建议对无阿片类药物使用史患者常规持续泵入基础量。

2.3.2 超前镇痛：是指在疼痛发生前一段时间内给予镇痛治疗，通过抑制中枢疼痛敏感性和手术创伤所致的炎症级联反应，达到降低术后疼痛程度的目的。可供选择的药物包括NSAIDs、抗惊厥药、对乙酰氨基酚等，常为几种药物的联合应用。NSAIDs类如塞来昔布自术前2～3 d给予200 mg，每日2次，术晨给予400 mg，氟比洛芬酯在手术切皮前或缝合前给予50 mg。与NSAIDs不同，对乙酰氨基酚通过作用于中枢神经系统达到镇痛作用，术前给予1000 mg口服。加巴喷丁的常用方法为术前1 h口服600 mg，普瑞巴林为术前给予100～150 mg。Lee等[48]研究发现，脊柱手术患者采用NSAIDs联合/不联合加巴喷丁实施超前镇痛可减轻术后即刻疼痛程度，提高术后2周时的活动及自理能力。术前单次给予600～1200 mg加巴喷丁可减少脊柱术后阿片类药物用量，并可降低阿片类药物所导致的痛觉敏化。

2.3.3 重视神经痛：神经性疼痛既是患者就诊的重要原因，也是术后常见症状，是脊柱手术患者围术期疼痛的重要组成部分。采用传统镇痛药物治疗神经痛常效果欠佳，因此，有效缓解神经痛是脊柱手术患者围术期疼痛控制的核心组成部分。

①肌肉松弛剂：脊柱术后患者常伴有椎旁肌紧张，肌肉松弛剂可改善肌肉紧张状态，改善血供，从而缓解疼痛。盐酸乙哌立松作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌紧张并通过扩张血管改善血液循环。研究[49]表明，与安慰剂比较，肌肉松弛剂能明显缓解急性腰痛，但使用过程中应注意中枢神经系统副反应。

②抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林是第二代抗惊厥药，常用于治疗神经痛。研究[50]表明，加巴喷丁和普瑞巴林能明显改善腰椎术后疼痛及功能，减少术后阿片类药物用量。加巴喷丁还可用于脊髓损伤导致的疼痛治疗[51]。

③糖皮质激素：糖皮质激素能减轻局部炎症反应，减少伤害性刺激，此外，通过抑制磷脂酶A2抑制背根神经节P物质的释放，从而减轻疼痛[52]。常用药物包括甲强龙和地塞米松。Watters等[53]发现，口服及静脉使用糖皮质激素能降低术后疼痛、减少止痛药用量及缩短住院时间。术中在神经根周围局部给予甲强龙可以减轻脊柱疼痛，减少阿片类药物用量，缩短住院时间[54,55]。

④神经修复剂的应用：甲钴胺是一种内源性辅酶B12，其可促进卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成，常用于周围神经病变的治疗。临床研究[56,57]也进一步证实甲钴胺能明显缓解腰椎间盘突出症患者的根性疼痛。牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液能明显缓解脊髓损伤导致的下肢疼痛[58]。

3 术中出血控制

脊柱外科手术创面大、出血多，由术中失血所引起的应激反应，是发生术后并发症的重要病理生理基础。如果术中出血控制不佳则很可能会增加术后并发症发生率和死亡率。因此，有必要采取一系列措施包括体位的摆放，术中控制性降压、应用止血药物（氨甲环酸）以及精准的手术操作（使用双极电凝），以尽可能减少术中出血[59]。

3.1 体位的摆放

脊柱手术由于手术节段和入路的不同，患者的术中体位也存在差别，有的手术还需要术中变换体位。体位摆放除影响手术的舒适度外，还会影响术中出血量，进而影响手术的进程和时间。椎静脉系统由于其自身的解剖特点，整个系统无瓣膜存在，并通过一些节段性侧支与胸、腹腔内静脉广泛吻合，在腹部受压时会导致下腔静脉压力增高，进而导致椎管内静脉丛压力增高，术中椎管内操作时出血风险也会相应增加[60]。此外，如果俯卧位时腹部受压，尤其是肥胖患者，由于呼吸顺应性降低，需要较高的通气压力来保证通气。而通气压力的增加则会阻碍静脉回流，增加循环系统的静脉压[61]。因此，对于脊柱外科常见的胸椎和腰椎的后路手术，体位摆放时注意使腹部保持悬空可以防止俯卧位或膝胸位时因腹部受压导致下腔静脉和椎管内静脉丛压力增高，减少术中椎管内出血，保证手术视野的清晰[62-65]。

3.2 控制性降压

控制性降压（controlled hypotension,CH）由Cushing于1917年首次提出，指在全身麻醉手术期间，在保证脑、心、肝、肾等重要脏器血供及氧供的情况下，将收缩压降低至80～90 mmHg或将平均动脉血压减低至50～65 mmHg（高血压患者可减低至基础血压的70%），使手术野出血量随血压降低而减少，同时不至于对重要器官造成缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速升高至正常水平，不产生永久性器官损害。其目的旨在减少术野出血，利于手术操作，并减少输血需求，但是对于存在器质性疾病（严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、肝肾功能损害等）、显著贫血、低血容量、高龄、周围血管病或血栓病史的患者，则不建议控制性降压。常用的控制性降压方法包括：应用加深吸入全身麻醉药物[66,67]和作用外周扩血管药物如硝普钠[68]、硝酸甘油[69]、钙通道阻滞剂[70]及β-受体阻滞剂[71,72]等。

脊柱手术出血较多，止血困难，应用控制性降压可减少术中出血，使术野清晰，提高手术精确性，缩短手术时间。Holmes等[73]于1956年首次在骨科手术中采用控制性降压以减少出血。随后被广泛应用于脊柱手术并取得了满意的效果。研究[74,75]显示，控制性降压可以减少脊柱后路融合手术术中出血及输血需求，缩短手术时间。

但是需要强调的是，控制性降压存在一定的风险。对于脊柱融合等常规手术，研究[76]结果显示,术中控制性降压并不会加重神经功能损害。对于脊柱畸形矫正、肿瘤切除等脊髓缺血损伤高风险手术，控制性降压是否会加重神经功能损害还存在争议。由于脊髓的主要营养供应血管来自于根髓动脉和脊髓前动脉，如果术中出现系统性的低血压、肿瘤切除及脊柱畸形矫正时结扎主要节段动脉或再灌注损伤，可能导致脊髓灌注不足，造成脊髓缺血损伤[77-79]。Apel等[80]报道3例先天性侧后凸患者手术中结扎T3～T9顶椎节段血管，5 min内体感诱发电位完全消失，患者术后瘫痪。此外，对于急性脊髓损伤，由于本身就会导致血压降低，如果术中应用控制性降压使血压下降过多，则会造成脊髓血流灌注进一步减少，加重继发损伤[81,82]。因此，对于已有脊髓损伤者，或是脊柱畸形矫正、肿瘤切除等脊髓缺血损伤高风险手术，不建议术中控制性降压，并且需将平均动脉压维持在80 mmHg以上，以维持脊髓灌注[77,83,84]。

3.3 止血药物的应用

正常的止血机制有赖于凝血系统、抗凝系统、纤维蛋白溶解系统、血管壁、血小板和血液流变学等结构和功能的完整与平衡，但是手术本身会影响上述完整性和平衡，造成出血风险增加。目前围术期常用的止血药物主要针对凝血和纤溶两方面发挥作用。前者包括维生素K、血凝酶等，后者包括氨甲环酸、氨基己酸和氨甲苯酸等。

促凝血药物中，以往围术期常常应用血凝酶，其含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分。但是由于其具有潜在的血栓形成风险，国家食品药品监督管理总局已对其使用说明做出修改，建议有血栓形成风险患者慎用。由于脊柱手术本身即为术后深静脉血栓和肺栓塞的高危因素，因此，不建议脊柱手术围术期应用血凝酶。

抗纤维蛋白溶解药物通过作用于纤维蛋白溶解途径，抑制由纤维蛋白溶解酶所致的纤维蛋白分解，降低纤维蛋白溶解系统活性，从而起到局部止血及减少出血的作用[85]。由于其只是抑制术区局部的纤维蛋白溶解，对全身血液系统的纤维蛋白溶解作用及凝血功能的其他方面无明显影响。氨甲环酸与其他抗纤维蛋白溶解药物比较，药效更强，作用时间更持久，现有研究[86]在肯定其止血作用的同时，也并未发现其增加血栓形成的风险。

早期氨甲环酸主要应用于脊柱畸形手术中，可以明显减少脊柱畸形矫形手术围术期总失血量及输血需求[87,88]。随后其他脊柱手术包括颈椎[89]、腰椎[90,91]等应用氨甲环酸均证实可减少围术期的总失血量。而对于普遍误解认为的“应用氨甲环酸可促进凝血，导致血栓形成”，研究[92,93]表明，脊柱围术期应用氨甲环酸安全有效，可以明显减少围手术期失血量，减少输血率，并且不增加深静脉血栓等并发症的发生率。

氨甲环酸的常用给药方式包括静脉和局部用药，静脉用药即在麻醉诱导或者切开皮肤时开始给药，大部分研究推荐负荷量10～20 mg/kg，后予以1～10 mg/（kg·h）维持量至关闭切口[70]，研究结果[91,94-96]表明其在减少术中、术后、围术期总失血量及输血率的一方面或几方面有效。局部用药直接作用于术区，理论上可以减少术区出血以及全身不良反应。但是脊柱手术局部应用氨甲环酸尚缺乏高质量的研究。

3.4 双极电凝的应用

脊柱手术椎管内操作时的静脉出血是尤其要重视的问题之一。椎静脉系统由位于椎管内的静脉丛、位于脊柱外的椎管外静脉丛以及位于以上两者之间的吻合静脉三部分组成。椎管内静脉丛包括前丛和后丛，均位于椎管内，主要收集脊髓及其被膜、神经根和椎体后半部的血液。椎管内静脉前丛紧贴椎间盘，在切除椎间盘时易损伤导致出血；后丛位于椎弓和黄韧带腹侧的硬膜外脂肪内，行椎板减压时易损伤导致出血。椎管内出血除了会增加失血量，可能导致异体输血外，还会影响术野，止血操作往往会延误手术进程，增加手术时间。如椎管内止血不彻底，术后可能形成硬膜外血肿，压迫脊髓或马尾神经导致神经功能障碍。随着脊柱外科手术对止血操作的要求越来越精细，由于双极电凝具有热量播散局限，在对椎管内进行电凝止血时，不会造成深部损害；止血较单极电凝更加精准；以及在操作区域有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下，同样能有效止血等优点[97,98]，使其成为脊柱手术不可缺少的基本器械。Mankin等[99]研究显示，脊柱手术中使用双极电凝可以减少57%的失血量。

双极电凝在应用时需注意：①由于其镊尖有时会与组织发生粘连，在电凝时须保持局部湿润；同时电凝尖端要保持清洁，及时剔除粘连在其上的碳化组织；②使用时根据需要调节电量输出的大小，一般止血用的电凝输出为1～4（相当于6～22 W），脊髓或神经根上的止血，电凝输出一般为1，电凝过度可引起组织碳化而破裂脱落导致继发性出血，电凝不足则仅使表浅的组织凝固，无法达到有效止血，此外，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，以免发生火花引起出血；③选用较宽的镊尖（最常用0.9 mm）和较低的电凝输出，操作时采用短暂电凝，重复多次，以避免发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。

综上，脊柱手术时注意患者体位的正确摆放，采用控制性降压和氨甲环酸的联合应用，椎管内进行操作止血时使用双极电凝可以有效的减少术中出血量及输血需求，减少并发症，提高手术的安全性，从而达到加速康复的目的。

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Aseries of important issues on spinal enhanced recovery after surgery

MENG Hao,DU Pei△,WANG Fei△,SUN Tiansheng*
(Orthopedics Department,Army General Hospital,Beijing 100700,China)

Enhanced recovery after surgery(ERAS)is a series of evidence-based multimodal approaches during all stages(preoperative,intraoperative,and postoperative)of care.It has been developed to reduce the stress response and complications,and accelerate recovery after surgery.However,spine surgeons are now paying more attention to surgical procedures rather than perioperative management.There are two reasons for the problem.First,there is insufficient knowledge on the effect of surgical stress on normal physiological status.Second,surgeons are not very clear with the comprehensive measures to dispose of the stress responses.So,this article mainly describes the core components of spinal ERAS,involving fluid management,pain management and bleeding control.

Enhanced RecoveryAfter Surgery(ERAS);Spinal Surgery;Perioperative Management

2095-9958（2017）08-0280-09

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-02

△共同第一作者

*通信作者：孙天胜，E-mail：suntiansheng-@163.com