白塞病相关卒中

杨庆林，王佳伟，赖春涛

白塞病（Behçet's disease，BD）是一种病因不明的累及多系统的自身免疫性疾病。1937年首次被土耳其皮肤病学家Hulusi Behcet描述[1-2]。BD临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤病变和葡萄膜炎等症状，通常被认为是多系统的大、小血管炎，常累及关节、肺、胃肠系统和中枢神经系统。

神经白塞病（neuro-Behçet's disease，NBD）在BD发病率中占2.5%～49%，是导致BD预后差的重要因素[1-4]。病理研究发现20% BD患者存在脑损害的病理学证据[1-2]。NBD几乎只局限于中枢神经系统，根据受累部位通常分为脑实质型NBD和非脑实质型NBD[1-3]。脑实质型NBD最为常见，以累及脑干和间脑为特征[2]。在血管性NBD（既往也称非脑实质NBD）中，除了常见的颅内静脉窦血栓形成，有报道其他缺血性或出血性卒中，以及颅内动脉夹层、动脉瘤、缺血性视神经病等不同类型血管损害，病变部位已经涉及脑实质，扩展了既往血管性NBD定义的范畴。NBD常在BD病程数年后发病，可单独出现，由于缺乏特异性诊断标记物，以卒中发作为特征的BD患者在临床上容易被忽视或误诊，本文对BD相关卒中进行分类回顾。

1 缺血性卒中

1.1 颅内静脉窦血栓形成 约1/3 NBD患者表现为硬脑膜窦血栓形成[4]，好发于年轻男性。与其他原因引起硬脑膜窦血栓不同，NBD所致的硬脑膜窦血栓最常见闭塞部位为上矢状窦和横窦，多为隐匿起病、进行性加重，病程达数周到数月[5]。临床表现为静脉梗死、意识障碍、低频率癫痫发作等[6]。在儿童NBD患者中[7]，硬脑膜窦血栓形成则占多数。临床表现为持续头痛数周到数月，伴有视盘水肿，偶尔伴有双侧外展神经麻痹。除颅内压增高外，脑脊液成分检查通常是正常的，很少显示炎性特征[1]。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振静脉成像(magnetic resonance venography，MRV）可显示静脉窦血栓形成征象。部分病例可出现复发。然而，脑实质型NBD和硬脑膜窦血栓形成很少发生在同一患者[5]。

1.2 脑梗死 白塞病相关脑梗死好发于青年人，可出现构音障碍、偏瘫或面瘫。颅脑MRI可显示纹状体内囊梗死，病灶分布于大脑中动脉深穿支[8]。基底节通常受累且表现为病灶融合，与任何动脉供血区不匹配。脑血管造影证实多发性大脑中动脉血管狭窄（包括责任和非责任血管），可合并梭形膨大及串珠样血管改变，应用类固醇激素治疗后串珠样改变可消失[8-9]。脑梗死病灶穿刺活检证实存在无菌性脑脓肿，富集中性粒细胞和巨噬细胞。实验室检查可见血沉加快，脑脊液淋巴细胞增多[10-11]。可能合并其他系统如无症状性肺动脉瘤[8-9]。除颅内血管病变外，颈内动脉颅外段闭塞也可引起缺血性卒中[12]。BD所致的缺血性卒中可反复发作[9]。

1.3 脑小血管病 脑小血管病可出现在无任何常见缺血性卒中危险因素的BD患者中，临床表现为轻偏瘫、轻度构音障碍或者偏身感觉障碍[13]。实验室检查外周血炎症标记物（如白细胞、血沉及C反应蛋白）正常或轻微增高、凝血及纤溶标记物正常、脑脊液白细胞轻微增多[13]。颅脑MRI显示病灶包括内囊、中脑及脑桥腔隙性病灶，T2及弥散加权像上病灶为高信号，表观弥散系数低、高值病灶并存，表观弥散系数低值区有助于鉴别诊断[13]。类固醇激素治疗后病灶可消失，临床症状相应缓解[13]。

2 出血性卒中

2.1 脑出血 BD相关脑出血发病年龄多在26～50岁，男性多见，绝大多数有BD病史[14]。在BD相关症状恶化后或同时发病，可表现为头痛、发热、嗜睡、肢体无力、行走困难或不稳、眼球活动障碍等[14]。累及部位包括脑桥、小脑、大脑半球基底节区和颞叶，出血量不等[14]。根据颅脑电子计算机断层扫描或MRI的表现可以分为两种类型：一类是急性期病灶中心出血，另一类是亚急性期病灶周围出血[14]。脑出血的原因可能与BD血管炎损害血管有关，病理研究证实BD可引起血管完整性破坏。也有报道环孢素可引起BD患者脑出血，其发病机制可能与环孢素损害血管内皮细胞有关[14-15]。

2.2 蛛网膜下腔出血 任何年龄均可发病，好发于12～65岁之间，男/女比例为4.25/1[16-17]。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的常见原因，部分患者在未破裂出血前已诊断动脉瘤，或者在缺血性卒中发作时发现有动脉瘤存在，偶尔与脑出血并存[16-17]。临床表现为头痛、癫痫发作、单肢或偏侧肢体瘫痪和共济失调等。BD一般先于动脉瘤诊断，间隔时间为1个月～25年（平均8年）[16]。磁共振血管成像被认为是最敏感、非侵入性、安全的筛选检查，可准确评估颅内动脉瘤[16]。动脉瘤可单发也可多发，大多数动脉瘤都位于颅内前循环，以大脑中动脉最为常见，其他好发部位为颈内动脉颅内段和小脑上动脉。腹主动脉瘤、肠系膜动脉、肺动脉及冠状动脉瘤是常见的颅外动脉瘤[16]。BD血管炎在脑动脉瘤中作用仍然不清，推测炎症可能增加了出血风险。尽管个别病理检查报告未找到血管炎证据，但是动脉瘤的高发性、梭形外观、周围的位置、载瘤动脉的血管炎、类固醇治疗后非典型形态征象消失以及男性发病比例较高，均提示BD在脑动脉瘤形成中起到非常重要作用[16-17]。对大部分伴有动脉瘤的BD患者，一般采用皮质类固醇治疗有效，其他免疫治疗药物包括环孢素、环磷酰胺或干扰素等[16-17]。

3 分类及诊断

除颅内静脉窦血栓形成外，颅内动脉瘤导致蛛网膜下腔出血也可分类为非脑实质型NBD，缺血性卒中、脑小血管病及脑出血可分类为脑实质型NBD。BD相关卒中没有独立的诊断标准，2014年国际共识推荐NBD诊断首先要满足国际BD研究组标准（international study group for Behçet's disease，ISG）或者其他公认的现在或将来的诊断标准，临床及影像学异常要符合已知NBD神经病变综合征[18-19]。缺血或出血性脑血管病是BD少见症状，发病时可能伴有其他典型NBD病变证据，诊断时要注意仔细排除其他病因。2014年修订的BD国际标准（international criteria for Behçet's disease，ICBD）采用评分方式，不但提高了诊断敏感性，而且保持了很高的诊断特异性（90%以上）[18]。该标准将神经系统症状纳入评分权重，为出现神经系统症状的BD提供了早期诊断的可能性。

综上所述，BD相关卒中可累及动、静脉，以及不同类型血管（包括颅内以及颅外，脑实质及非脑实质），可表现为缺血性或出血性卒中。除脑静脉血栓形成发病较慢外，其他类型卒中常急性起病。目前，BD发病机制仍然不清，临床报道少，需注意识别。

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【点睛】神经系统白塞病可出现出血性或缺血性卒中样表现。目前其发病机制尚不明确，类固醇激素可改善其症状及血管病变。