经皮冠状动脉介入术后相关心肌损伤及前列地尔在其治疗中的研究进展

徐 帅，赵翠萍

(哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科，哈尔滨 150000)

冠心病已严重危害人类的身体健康。近年来，伴随诊疗技术和治疗水平的快速提高，尤其是介入技术的应用，使冠心病的诊断和治疗进入一个新的阶段，其发病率和死亡率都有所下降。然而，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术后心肌损伤尤其是PCI术后心肌梗死(myocardial infarction，MI)的发生率却没有明显的变化[1]。大量研究证实，PCI术后心肌损伤是发生心血管不良事件的重要原因，这也成为冠心病临床治疗中面临的重大问题。本文拟对PCI术后相关心肌损伤及前列地尔在其临床治疗中的研究进展作一综述。

1 PCI术后相关心肌损伤的原因

PCI术后对心肌造成损伤的原因很多，如复杂的病变、手术或球囊扩张时间长、血流减慢或无复流、分支血管或远端血管一过性闭塞或痉挛等[2]。其可能机制包括以下几种观点：(1)冠状动脉开放过程中造影剂冷刺激、球囊扩张、支架置入等均可能导致冠状动脉远端微血管痉挛，导致相应供血区的心肌短暂缺血，即使是一过性的缺血也会引起心肌细胞释放大量的生物标志物，使术后心肌酶学指标升高；(2)术中球囊扩张等使粥样斑块破裂，斑块内脂质或其他软成份易形成碎屑小栓子，并随血流至远端血管阻塞微血管；(3)PCI术的操作过程可造成冠状动脉内膜局部破坏，使内膜下组织暴露，引起血小板聚集、原位血栓形成、炎症和水肿等，从而导致远端血管血流锐减或完全阻塞；(4)氧化应激、细胞内Ca2+超载、快速pH值的变化、心肌细胞代谢紊乱、线粒体功能障碍以及炎症细胞浸润等也可导致心肌损伤[3]。

2 PCI术后心肌损伤的检测及PCI相关MI的定义

2.1 生物标志物在检出心肌损伤中的价值

检测心肌损伤的生物标志物主要有心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)和肌酸激酶(creatine kinase，CK)。cTn是调节横纹肌收缩的主要蛋白复合物，由cTnI、cTnT和cTnC三种亚单位组成。正常情况下，这些蛋白在血液中的含量很低；但当心肌受损时，cTn从损伤的心肌细胞释放入血，其中cTnI和cTnT对心肌细胞损伤和坏死有高度的特异性和敏感性，常用于诊断心肌损伤或预测急性冠脉综合征。心肌损伤3～4 h后，cTnI和cTnT在血中的浓度开始升高，达到高峰后还会持续很长时间，因此具有较长的诊断时间窗(分别为7～10 d和10～14 d)。CK由B和M两个亚基组成多种同工酶形式，其中杂化型同工酶(CK-MB)几乎只存在于心肌组织中，因此被认为是检测心肌损伤的高度特异性酶。心肌损伤4 h后，CK-MB升高，3～4 d后恢复正常。cTn相比CK-MB在检测心肌损伤上更敏感[4]，且cTn的增高幅度大，对微小心肌损伤(minor mycardial damage，MMD)的检出敏感度也较高，这是其他酶学指标难以做到的。Novack等[5]对4930例接受PCI术的患者进行了研究，结果表明，使用CK-MB≥3倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)和使用cTn≥3倍ULN作为诊断MI的标准时，MI的发生率分别为7.2%和24.3%。Stone等[6]对3687例接受支架治疗术后的患者进行研究，结果表明，使用CK-MB>3倍ULN和cTn水平>3倍ULN作为诊断MI的标准时，MI的发生率分别为5.4%和19.7%。由此可见，以cTn作为诊断标准时，可能会增加PCI术后心肌损伤和梗死的诊出率。

2.2 PCI相关MI的定义

自2000年以来，多次提出PCI术后MI的定义，也称为PCI相关的MI，即4a型MI[7]。这些定义使用不同的生物标志物和阈值。2007年，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会基金会、美国心脏学会和世界心脏联盟共同制定了全球MI的统一定义，其中4a型 MI被重新定义为：CK-MB或cTn升高>3倍ULN的99百分位值[8]。2012年再次更新MI的统一定义，其中4a型MI定义如下：对于基线cTn正常的患者，PCI术后48 h内cTn水平升高> 5倍ULN的99百分位值；对于基线cTn升高的患者，PCI术后cTn水平上升>20%，并保持稳定或有下降趋势，同时需至少具备以下诸项中的1项：(1)提示心肌缺血的症状；(2)新出现的缺血性心电图改变或左束支传导阻滞；(3)血管造影结果与PCI并发症相一致；(4)有新出现局部心壁运动异常的影像学证据，从而区分心肌损伤和MI[9]。随后，心血管造影与介入学会(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI)又提出了“临床相关”的4a型 MI，以cTn水平升高> 70倍ULN来定义[10]。

PCI术后心肌损伤通常只表现为术后心肌损伤标志物轻微升高，尚未达到术后MI的标准，大多数患者并不伴有相应的临床症状、心电图改变或心功能异常。根据主要的心肌损伤标志物测得PCI术后相关心肌损伤的发生率为1%～30%[11]。研究表明，轻微升高的生物标志物(< 3倍URL的99百分位值)与早期和长期不良预后不相关，但任何cTn升高是预测住院期间心脏不良事件(猝死、急性MI、靶病变血管血栓形成)和长期不良结果(再发心绞痛、重复靶血管PCI、需要心脏搭桥手术、急性冠脉综合征和术后1年死亡)的重要标志物[11-13]。一直以来，PCI术后生物标志物升高和死亡率之间的关系是存在争议的。Stone等[14]研究了华盛顿中心医院行PCI术的7147例患者的临床资料，结果显示，有37.3%的患者CK-MB>ULN，但只有CK-MB>8倍ULN的Q波性MI或非Q波性MI与2年死亡率增加相关。Brener等[15]研究了克利夫兰诊所接受支架置入的3478例患者的临床资料，结果显示，术后CK-MB>ULN的检测率为24%，但只有CK-MB>10倍ULN才显著增加1年死亡率。这提示CK-MB升高可能反映了潜在的动脉粥样硬化严重程度和复杂的病变，而不仅仅是升高那么简单。无论PCI术后心肌损伤标志物是轻微还是剧烈升高，也无论其对患者预后的影响有多大，作为临床一线医务工作者不能忽视这一问题的存在，应当给予积极预防并治疗，将风险降至最小。

3 前列地尔

3.1 治疗心肌损伤的机制

前列地尔是临床常用于改善微循环的药物，其主要成分是前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)，PGE1是人体各个组织细胞都能合成的生物活性物质，具有前列腺素广泛的生理作用特点。已有研究表明，在PCI术后使用前列地尔能大幅降低心肌坏死标志物水平，有效改善心肌损伤。前列地尔改善心肌损伤的作用机制可能包括以下几种。(1)扩张冠状动脉，增加其血流量，尤其是狭窄的冠状动脉。有研究表明[16]，PGE1具有扩张冠状动脉微血管、改善微循环的作用，可纠正心肌缺血、减轻心肌损伤。同时PGE1还可以舒张血管平滑肌，减轻心脏的前、后负荷，增加肾血流量，从而有利于排钠利尿、减轻心脏负担、降低心肌耗氧量、以及恢复心肌损伤。(2)抑制血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)的产生。TXA2可强烈激活血小板，使血小板聚集，增加血液黏度。有研究表明，PGE1还可增加氯吡格雷抑制血小板聚集的药效。(3)抑制血管平滑肌增生，减少患者血管内的血脂，从而可抑制动脉粥样斑块的形成和进展[18]。(4)减少氧自由基的产生，有效抑制缺血心肌组织氧自由基生成增多所引发的脂质过氧化反应，从而阻止线粒体受损，减轻心肌组织的损伤[19]。(5)激活ATP敏感钾离子通道，保护心肌，增强心肌细胞的耐缺血、缺氧能力。(6)减少白细胞浸润、抑制促炎症细胞因子生成。

3.2 治疗心肌损伤的研究进展

方志成等[20]对前列地尔治疗急性冠脉综合征心肌损伤的作用机制进行了探讨，结果显示，与常规治疗组相比，前列地尔治疗组治疗后的cTnI、血小板3 min聚集率、血小板最大集聚率以及低密度脂蛋白胆固醇水平均明显降低，说明前列地尔能够有效治疗心肌损伤。林文果等[21]的研究表明，急性冠脉综合征患者静脉注射前列地尔后可以明显改善择期PCI术前心肌梗死溶栓治疗试验(thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI)血流、术后心肌微循环灌注及后期左心室功能。俞海燕等[22]对前列地尔注射液治疗心肌损伤的疗效进行了研究，发现前列地尔能有效改善心肌损伤症状、保护心肌功能、提高疗效。赵庆丰等[23]研究了前列地尔对急性MI患者PCI术后的心肌保护作用，结果表明，PCI术前后给予患者前列地尔治疗可显著降低血清超敏C-反应蛋白、炎性反应因子和cTnI峰值幅度。

综上所述，PCI术后的心肌损伤是多种原因造成的，主要与冠状动脉远端微血管痉挛、斑块破裂形成的微血栓、内膜破坏、氧化应激、细胞内Ca2+超载等有关。术后可以通过心肌损伤标志物的升高发现心肌损伤或MI，为术后心肌保护的治疗提供指导。使用前列地尔有助于改善心肌损伤，起到保护心肌的作用。对PCI术后心肌损伤防治的研究一直都在进行，不断有新的药物和技术用于临床[24]。相信随着医学的不断发展，PCI术后相关心肌损伤会得到有效改善。

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