不典型心肌梗死误诊后的思考

谢华强，曹 政，罗 涛，杨 勇，凡孝琴

(湖北医药学院附属太和医院心血管内科，十堰 442000)

随着研究的深入，人们对心肌炎的认识和诊断水平已经明显提高。但是，急性心肌梗死与重症心肌炎在临床中仍然难以鉴别，误诊不在少数。本文报道了1例临床症状和辅助检查结果均酷似急性重症心肌炎、但通过冠状动脉造影检查最终明确诊断为急性心肌梗死的病例，以期为临床提供参考。

1 临床资料

患者男性，62岁，因“头晕、恶心、呕吐2 d，呼吸困难1 d”于2016年5月27日入院。入院前2 d无明显诱因突发头晕、视物旋转、站立不稳、不敢睁眼，伴恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸闷、胸痛，无发热、咳嗽、咳痰，无呕血、黑粪，无呼吸困难，无肢体活动障碍及大小便失禁等伴随症状。起病后在当地某医院诊断为后循环缺血，给予输液、扩张血管、改善脑供血等治疗，其头晕症状减轻。第2天突发呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰，测血压96/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率48次/min，吸氧状态下氧饱和度82%，诊断为急性左心衰竭，行利尿、减轻心脏负荷等治疗，其呼吸困难症状减轻，但仍不能平卧入睡，间断仍有咳嗽，咳白色浆液样痰，伴大量出汗，血压持续性偏低(90/50 mmHg)，应家属要求转入我院。病程中，患者神志清楚，精神差，纳差，睡眠差，大便可，小便量少，否认糖尿病、高血压病史，无吸烟和饮酒史，无毒品接触史。

入院查体体温 36.4℃，心率50次/min，呼吸频率30次/min，血压 92/68 mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇紫绀，半卧位，咽无充血，颈静脉怒张，肝-颈静脉返流征(+)，双肺呼吸音粗，中下肺均可闻及湿性啰音，无哮鸣音，心音低钝，节律整齐，心界稍向左扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区叩痛明显，双下肢无浮肿，病理征检查(-)。

辅助检查血常规白细胞16.99×109/L，中性粒细胞13.64×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板80×109/L。尿液分析：尿糖(3+)，蛋白(-)。大便常规与潜血(-)。血糖：随机血糖16.29 mmol/L，空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2 h血糖20.8 mmol/L。血脂：甘油三酯1.6 mmol/L，总胆固醇3.36 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.62 mmol/L。凝血功能正常，血气分析pH值 7.446，氧分压55.9 mmHg，二氧化碳分压17.6 mmHg，碱剩余-9.2，可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)阴性，补体(C3和C4)、抗链球菌溶血素O、类风湿因子和红细胞沉降率正常，甲状腺功能正常，乙肝病毒标志物、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒及梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验均为阴性，风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒抗体(-)。24 h 动态心电图示窦性心律，心率95次/min，偶发室性早搏206次/min，模拟导联V1～V3异常Q波，完全性右束支传导阻滞。腹部及胸腔超声示腹腔少量积液，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔中等量积液。心脏超声示左心扩大(左心房39 mm，左心室51 mm)，室间隔9.2 mm，左室后壁8.5 mm，左室壁运动普遍减低，二、三尖瓣少量反流，心功能不全，射血分数28%，少许心包积液。不同时间实验室检查的各指标见表1。心电图结果见图1。

表1 实验室检查的各指标

ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; Cr: creatinine; BNP: brain natriuretic peptide; CK: creatine kinase; CK-MB: creatine kinase MB; cTnT: cardiac troponin-T

图1 心电图

冠状动脉造影三支病变，右冠状动脉远段局限性狭窄70%～80%，狭窄远端可见血栓影，心肌梗死溶栓治疗试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级；前降支中远段局限性狭窄90%，于第1对角支发出后偏心性狭窄85%～90%，TIMI血流 3级；回旋支于第1钝缘支发出后完全闭塞，TIMI 血流0级。

修正诊断(1)冠心病，急性心肌梗死，心功能4级(Killip分级)；(2)2型糖尿病。首先对回旋支行经皮冠状动脉介入治疗，择期再次对右冠状动脉前降支行介入治疗。术后患者恢复良好，术前出现的多种心律失常，予以对症治疗后完全恢复，复查24 h动态心电图未见Ⅲ度房室传导阻滞，无房颤、房扑发生。心脏超声示心功能基本恢复，肝、肾功能完全恢复正常，随访半年病情稳定。

2 讨 论

急性心力衰竭系指急性心脏病变引起心肌收缩力明显下降或心室负荷加重而导致急性心排血量显著下降所引起的一系列临床综合征[1]。急性心肌梗死和急性心肌炎是其常见的病因。但临床中不典型心肌梗死和急性重症心肌炎在临床特点、心肌酶变化以及心电图表现上十分相似，为诊断带来很多困扰，甚至容易误诊。心肌梗死实质上就是心肌细胞缺血性坏死。典型心肌梗死的诊断并不困难，可根据心肌坏死标志物、心电图、临床特点等综合分析确诊[2]。急性心肌炎是心肌非特异性间质性炎症，临床表现可以从完全无症状到重症心肌炎的多器官功能衰竭，病理过程亦存在心肌细胞损伤，可以出现心肌坏死标志物升高、心电图动态变化，部分患者有胸闷、胸痛、气短、心悸等症状[3]，与心肌梗死十分相似。目前心肌炎的临床诊断主要依靠患者的前驱感染、心肌损伤和病原学检查结果等临床资料。心肌活检虽然可以确诊，但其风险大且对操作者的技术要求高，目前已经不作为1类推荐。心肌核磁共振钆延迟显像技术在心肌炎诊断中有极其重要的价值，但因其对设备条件和诊断人员的水平要求均较高，因而不能得到普遍开展[3]。本例患者在病程中快速出现心力衰竭、心律失常及心源性休克，而且伴有肝、肾等多器官功能不全，其病因首先考虑急性心肌梗死，且需与急性重症心肌炎鉴别。但是，该例患者心电图变化多样，心肌酶学演变不典型，也无病毒感染的直接证据，因此临床并不易快速做出正确的病因学诊断[4]。

患者合并多器官功能不全，其发病病因并不明确，我们遵照“先治标，后治本”的原则，尽力医治，获得了较好的疗效。针对该患者，我们得到以下经验。(1)该患者合并多器官功能衰竭，给予维持血压、改善心功能和肝肾功能治疗，心功能及各器官功能逐渐恢复，为明确病因争取了时间。(2)在多器官功能衰竭状态下行冠状动脉造影检查，无疑会增加风险，但对于急性心肌梗死所致的心源性休克，尽早开通梗死血管才是纠正休克和救命的关键[2,5]。因此，及早行冠状动脉造影检查可为明确病因提供依据。(3)对于不明原因的心力衰竭、低血压，需考虑急性心肌梗死，可干扰心肌酶学变化的因素有很多，不能因为其演变不典型而轻易否定诊断，临床需要根据患者的全身情况综合分析判断。(4)对于不明原因的头晕，即使无晕厥、黑曚症状，也需要考虑心律失常所致的脑血流灌注不足，心电图是一项基本、必要的检查，往往可以为临床医师提供线索。

本例患者无明确心血管相关病史，起病急促，临床症状不典型，心电图改变不显著，心肌酶学演变无规律，入院后很快进展为多器官功能衰竭，尤以心功能、肝功能持续恶化为显著表现，临床需考虑急性心肌梗死继发多器官功能衰竭或急性重型心肌炎。最终通过冠状动脉造影明确为急性心肌梗死。急性心肌梗死与急性心肌炎不易区分，因此仍然需要不断总结积累经验，提高诊疗水平。

【参考文献】

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