人工耳蜗植入术后合并植入体部位感染1例

任大伟 金鹏 杜波 张岩

患儿，女，31个月，因右侧人工耳蜗植入术后49天，右耳后肿胀4天于2015年10月26日夜间急诊入院。患儿出生后发现双耳听力差，诊断为双侧极重度感音神经性聋，于49天前在我科行右侧人工耳蜗植入术，植入体为澳大利亚Cochlear公司的Freedom人工耳蜗，术后恢复良好，开机后对声音有反应。入院前4天家长发现患儿右耳后植入体所在部位肿胀，间断发热，3天前肿胀部位变软。病程中患儿无面瘫，耳部疼痛，无耳溢液，饮食、睡眠佳。家长诉患儿有家族性金属过敏史，有青霉素及头孢过敏史，患儿日间于康复学校行言语康复训练，头部外伤史不详。专科检查：右耳后上方植入体所在部位约3.5×3.0 cm包块，质韧，皮温高，有压痛，边界清，活动差，上方有少许波动感；植入体部位头皮无毛发生长，右耳后见弧形瘢痕，皮肤肿胀、耳后沟消失；右耳道内少许耵聍，无分泌物，鼓膜充血。超声检查右耳后上方皮下液性回声，范围54×16 mm，边界尚清，内部见条状强回声。行头皮下穿刺，抽出人工耳蜗植入区脓肿约0.5 ml，送检分泌物培养。

入院后血常规：白细胞14.48×109个/L，中性粒细胞绝对值10.23×109个/L。临床诊断：右侧人工耳蜗植入术后，右侧头皮下感染。美罗培南及泰能皮试均阳性，头孢呋辛（西力欣）皮试阴性，给予西力欣抗感染治疗。拟次日镇静后行颞骨CT检查，但患儿一般状态欠佳，植入体周围肿胀加重，考虑局部脓肿形成，如感染不能控制，可能需摘除植入体，故未行CT检查，为防止感染向内耳及颅内扩散，遂急诊全麻下行右耳后脓肿切开引流术。术中于耳后瘢痕处切开，切开乳突骨膜，抽出约15 ml黄色脓性分泌物，考虑脓液来源于乳突腔，探查见植入体周围组织肿胀，未探查中耳腔，给予冲洗术腔，留置引流，缝合切口，加压包扎。术中分泌物再次送检培养。术后更正临床诊断：右耳后皮下、乳突感染。术后应用西力欣抗感染，每日经引流管冲洗术腔。第1次分泌物培养结果为肺炎链球菌，第2次分泌物培养结果未发现细菌及真菌生长。术后第8天拔除引流管，拆除缝线，切口愈合尚可，继续加压包扎，停用抗生素。术后第13天切口愈合良好，引流口愈合，植入体无移位，局部无红肿。出院后1个月人工耳蜗再次开机 ，患儿对声音有反应。半年后随访，患儿耳后无疼痛及红肿，人工耳蜗使用正常。听觉发育良好，言语发育正常，除个别字的发音不准外，已能说5字左右的短句。

讨论

随着人工耳蜗植入的广泛开展，各种术后并发症也逐渐被报道，一般分为严重并发症和轻微并发症。严重并发症包括严重的皮瓣感染、异物反应、磁铁移位、脑膜炎、继发的胆脂瘤、脑脊液漏、电极错位等；轻微并发症有头晕、软组织感染、血肿、轻微面神经麻痹等[1]。本病例是我院开展人工耳蜗手术以来出现的唯一一例严重并发症，经过及时的手术引流及术后换药，患儿感染得到完全控制，并且恢复后人工耳蜗工作状态良好。国内文献报道有脓肿形成伴皮瓣坏死的病例，经过长期局部冲洗引流、多次转移皮瓣等措施，植入体仍未能保留。

分析患儿出现术后严重感染的可能原因：（1）患儿有头孢及青霉素过敏史，行人工耳蜗植入术时行多种抗生素皮试，均呈阳性反应，术后给予阿奇霉素预防切口感染。因阿奇霉素抗菌谱较窄，不能透过血脑屏障，一旦术腔感染将得不到有效的控制。（2）头皮及耳后皮肤张力大或磁铁吸力太强，局部血运差，抗感染能力下降。成人和儿童都使用相同尺寸的人工耳蜗植入体，对儿童来说，植入体较大且厚，儿童皮肤菲薄，如植入体放置不平整，缝合切口时皮肤的张力过大，会导致皮瓣缺血，甚至坏死[2]。该患儿植入体处头皮无毛发生长，不除外磁铁吸力过强，导致毛囊损伤。（3）对金属或硅胶过敏等特殊体质。该患儿7月中旬于我科曾住院1次，查体时发现患儿头面及颈部多发红色丘疹，追问家长，患儿于天气炎热时反复发生此类皮疹，天气凉爽后可缓解，考虑患儿皮肤条件差，手术切口感染风险高，建议择期手术。9月再次入院时皮疹已消退。患儿有家族性金属过敏史，人工耳蜗植入体部分由钛合金和硅胶组成，这里涉及的是植入体而非电极，一般不会引起人体过敏反应，Stuck等[3]在2004年就报道了硅胶植入体引起的变态反应。人工耳蜗术后一段时间出现以局部肿胀、疼痛不适，声音清晰度下降等为主要表现的局部反应考虑为过敏所致[4]，该患儿不除外有过敏反应，合并感染后出现上述临床表现。（4）外伤、上呼吸道感染引起的局部感染。患儿具体头部外伤史不详，先出现头皮肿胀，后发热，不除外头部外伤导致血肿后合并感染。有报道称血肿容量小于8ml，可以不做任何处理，2周后会自然吸收[5]。但血肿形成后有感染的风险。上呼吸道感染沿咽鼓管途径累及中耳，可引起急性中耳炎，因人工耳蜗植入时已行乳突切除，感染未局限，向周围蔓延，累及植入体。本例患儿可能由上述多方面因素综合作用，最终出现严重感染。

患儿病情紧急，为防止感染进一步加重，造成皮瓣坏死、内耳感染、脑膜炎等并发症，尽早给予局部切开引流。遗憾的是患儿术前未能行颞骨CT检查，缺少影像学资料。实施脓肿切开引流手术时要注意操作技巧，避开植入电极，防止牵拉导致电极脱出，避免损伤植入体，防止硅胶破裂及磁铁移位；换药时经引流管冲洗术腔，注意力道，避免用力过猛造成植入体移位。对于药物无法控制的术后感染、脓肿形成患者，及时切开引流是解决问题的有效办法。

参考文献：

[1]张杰.外伤后人工耳蜗磁铁脱位手术复位一例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（9）：766-767.

[2]曹克利.儿童人工耳蜗手术的并发症与处理.中华耳科学杂志，2007,5（1）:1-5.

[3]Stuck BA,Hecksteden K,Klimek L,et al.Type I hypersensitivity to a silicone tube after laryngectomy[J].HNO,2004,52 (1):255-257.

[4]刘勇智，等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（6）：409-413.

[5]钱宇虹,等.人工耳蜗植入术后并发症的分析和处理：附539例报道.南方医科大学学报，2010,30（8）:1971-1976.