人工耳蜗开机与调试——特殊问题探讨

银力 张地 曹永茂 杨彩虹 龙墨 王树峰 陈雪清 刘莎 刘博 郗昕

人工耳蜗开机和调试工作是人工耳蜗系统工作的重要环节，开机和调试是否成功直接会影响人工耳蜗植入者的听声效果。如果植入者耳蜗结构无异常，对开机后预期效果有正确的期望值，植入手术顺利且达到了产品设计的插入深度和插入部位，产品各参数均正常工作和植入者能配合的前提下，则开机和调试工作一般耗时较短，非常顺利。但反之则开机和调试工作会面临较大挑战，如果掌握了一定规律和技巧依然可以最大化植入者听声效果。

1　人工耳蜗调试定义

调试的英文原文是mapping，可以译为调机或编程。其本意是模式匹配的过程，即将耳蜗内电刺激所产生的心理响度和音调与大脑听中枢相应区域做出映射匹配从而得以识别的过程。

人工耳蜗调试分为开机调试和随访调试两种类型，开机调试是指人工耳蜗术后一段时间内，听力师将植入者体外和体内设备物理性（磁铁吸附）连接并检查植入体状态和设置、测试和保存程序发出刺激，植入者开始听到声音的过程。随访调试是指开机后特定的时间段，对植入者的植入体进行检测和程序调整，以及咨询、解决植入者的听声问题和确保在调试后一段时期内达到最佳聆听的过程。

2　人工耳蜗开机和调试的一般流程

通常在人工耳蜗植入术后4周左右开机。开机时，要确保植入者皮瓣正常，切口愈合良好。听力师要充分了解植入者对植入效果的期望值以及其术前、手术情况和查看术后植入体X-线片和/或CT片（如有）并进行相应咨询。将植入者体外设备的处理器与编程器通过编程导线相连，将外传输线圈（也称为头件）隔头皮与头皮下内传输线圈通过磁铁相吸附物理连接。打开调试软件，建立植入者档案，测试阻抗，选择刺激参数（一般为默认值），测试通道T和C值，建立和保存程序，在实景听声模式下，进行林氏六音等测试。指导植入者使用设备，康复安排，预约下次调试时间等。随访调试时，要了解植入者听声情况并进行听力评估，根据了解到的植入者听声情况和评估结果调整程序，操作过程与开机调试相仿，不再赘述。

3　对特殊案例的调试

3.1　异常电极的调试处理

3.1.1蜗外电极的调试处理：此处蜗外电极是指位于本应插入耳蜗的电极系列的电极或触点位于蜗外（如中耳腔）的情形，要与植入体自身的蜗外参考电极（如MP1和MP2）区分开来。判断蜗外电极的方法包括查看医生手术记录，阅读植入者植入术后拍摄的特定体位X线片，CT片[1,2]，以及调试时查看植入者对单一电极特别是位于蜗底的电极主观反应、客观反应（如NRT等）和蜗底电极与相邻电极是否呈现出“翘尾巴”的图形。通过电极阻抗值判断电极是否位于蜗外是不准确的，这是由于蜗外电极只要与中耳组织或体液接触其阻抗值可以表现为正常。遇有确切的蜗外的电极应予以关闭，被关闭电极所承担的刺激频段会由相邻可用电极承担刺激。

3.1.2超容顺电极/通道的调试处理：电极/通道超容顺是指由于单个或多个电极阻抗值过高，造成受累电极电压不足以提供相应的电流获得植入者T和/或C值（C值常见），从而造成植入者心理响度不能随刺激量的增加而变化。即发生超容顺时，虽然电流值可以人为上升，但植入者的心理响度不会随着超过容顺的电流值增加而变响，且会增加耗电量以及“低效占用频段”。因此必须处理超容顺的通道。视超容顺通道数目多寡，采用增加单一通道或所有通道的脉宽，从而降低刺激幅度。必要时可以暂时关闭超容顺通道。

3.2　特殊的调试值

所谓特殊的调试值是指由于电极或植入者自身因素导致的一些“特殊值”，听力师遇有这些“特殊值”时需要做出准确判断，并巧加利用，不但处理好植入者的症状，也借“特殊值”加速设定调试程序。常见的“特殊值”包括：

3.2.1T尾巴值：所谓T尾巴是指将植入者刚听到声音时的电流值初步判断为T值，但随着电流刺激的增长，植入者反馈的心理响度并未随之增加，直至到一个“拐点”植入者方才指出声音较上一个刺激级大一些。这种从刚听到到响度增加的“拐点”数值，可以称之为T尾巴。此时的T值应设定在T尾巴的“拐点”处的电流值。

3.2.2“（面）抽值”：指给声（电）时发生面部（常见植入侧眼睑和口角）抽搐症状的电刺激量。人工耳蜗植入者发生的面抽往往是由于电刺激面神经所致，原因可能是面神经走行的骨壁对刺激电流的通透性高（如患有耳硬化症人工耳蜗植入者），骨壁有裂隙或缺失和/或刺激电流过大导致。如果是单通道刺激引起的面抽，可以尝试增加该通道的脉宽，从而降低刺激幅度，或者直接关闭该通道。通过以C值扫描或实景听声时发出林氏六音观察引起面抽的通道（频率）所在，如果引起面抽的通道较多，可以采用逐次关掉2～3个通道的方法，仔细查找问题通道。找到问题通道后即可以通过上述增加脉宽或关闭通道的方法解决问题。如果关掉可用通道25%，面抽仍然存在时，可改变电流刺激的模式（如：Monopolar或Bipolar等）。此外还要结合“抽值”是否达到了C值，也即要结合抽值和容顺值设定C值。建议对于有面抽的植入者，可以先查“抽值”是否低于C值，如果“抽值”低于C值时就需要增加脉宽。假设为通道设定T值后发现因为面抽无法设定该通道C值而增加脉宽，就需要重测该通道的T值，从而会造成调试时间的延长。

3.2.3“哭值”：部分年幼小儿调试时，不能很好配合，致使可能在某一刺激量时发生哭闹，打砸玩具，拿掉或蹭掉线圈的现象。可以根据孩子的年龄采用适宜的小儿行为测听法或客观法（如NRT）进行程序设定。如依然无法配合或没有获取客观阈值。则参考其“哭值”，在“哭值”基础上降低10个左右电流级作为C值，设定30电流级的动态范围，即T值等于C值减30电流级。并在此基础上实景听声和整体调整T和C值。如果可以耐受，则嘱咐家长或老师进行听声放物反应训练，并缩短下次来调试时间，从而进一步按照标准手段进行调试。

3.3　电池使用寿命短的处理

影响电池使用寿命的因素众多，包括电池品牌、使用方法、使用环境（温湿度、背景噪音程度等）、植入体部位皮瓣厚度、电极性能（阻抗值等）、程序设置（功率、刺激率、C值、T值、脉宽、超容顺通道数、每刺激通道数等）。遇有植入者抱怨其电池使用寿命短时，应首先要明确植入者的以上电池寿命相关因素情况如何，从而判断其电池寿命是否为异常。如果“正常”则予以说明是由于其自身因素（如皮瓣过厚）或已经最优化的程序因素导致，这时要考虑使用充电电池以减少电池花费。其次还要排除植入者使用不当的情形，包括用线圈套缠绕线圈、将线圈从头皮取下时不关机、经常在吵闹环境下听声以及使用环境的温湿度不恰当和其它电池使用方法不当等情形。排除以上因素后，就要从程序入手解决。推荐按照以下步骤操作，a)降低功率（Power Lever）:降低功率是最有效的省电手段，但要求植入者可以配合说出当功率降低时，其听声有无改变。常见功率降到某一数值时，植入者反映发生声音断续的情况，要避免此情况的发生。b）降低刺激率，改变刺激率后要重新设定T和C值。c)整体降低C值。d)处理超容顺通道，使其回归到容顺值内。e）降低脉宽，改变脉宽后要重新设定T和C值。f)减少每刺激通道数，改变每刺激通道数后要重新设定T和C值。以上手段应逐一尝试，且以不影响植入者听声为原则。如果通过调试改善了电池使用寿命，但影响了植入者听声效果时，则要与植入者或家人商量取舍。对于有多种电池供电方式的设备，可以推荐使用大电能的供电方式（如体佩式供电系统）。

3.4　听声质量不佳的处理

大部分成人语后聋植入者虽然最终效果优良，但他们在开机及早期随访调试时往往有较多的反映听声质量不佳的主观症状。听力师在处理听声质量不佳等植入者或其家人反映的主观症状时，要遵循以下原则处理：（1）高度重视植入者的症状，向植入者和家人了解影响植入者听声的社会、心理等因素。（2）进行相应测试，最简单的是林氏六音测试，进而可以实施声场、言语测试及问卷评估等。（3）先简后繁原则，即先检查植入者对设备的设置（如选取的程序位置、音量和敏感度设置等）是否恰当。（4）先外后内的原则，即先对植入者体外设备进行排查，常用监听耳机和信号检测仪检查，有些型号的人工耳蜗系统自带故障检测提示，观察有无提示及提示内容，如确认体外机无障碍才进行植入体检查、调试乃至实施植入体整合测试。（5）根据阻抗测试结果处理故障电极。（6）根据植入者症状对程序做出相应调整，如低频症状，主要调整低频段电极的T和C值，增益等，为了排除植入者的心理暗示效应，可以进行“假动作”试验，即调试者可以做“假动作”（如假意操作键盘，实际上未改变任何数值）后实景听声，如果植入者反映音质发生了变化，则认为植入者反映的听声问题，可能是心理因素导致。（7）注重“话聊”，耐心解答植入者和家人提出的问题，做出权威正确的解释，指导植入者接受适宜的康复训练，强调最重要的是要坚持佩戴，通过坚持佩戴植入者才能最终适应和喜爱人工耳蜗刺激声。

3.5　对患有耳蜗畸形、耳蜗骨化、听神经病、耳鸣等病症的植入者的调试

首先要了解术前咨询是否到位，开机前还要进一步的调整期望值，要了解手术情况，了解有无并发症，对耳蜗畸形和耳蜗骨化的案例强调必须阅读电极位置平片和CT片，耳蜗畸形、骨化时残存螺旋神经节细胞较少，往往要加大刺激电流脉宽。为听神经病病例调试时，Stanley P.等人发现，为那些哪怕使用多年人工耳蜗效果不佳的听神经病植入者调试时选用低刺激率可以提高他们的闭合式言语识别率[3]。人工耳蜗电刺激往往可以抑制耳鸣，且刺激量越大抑制耳鸣效果越好[4，5]。此外，由于耳蜗畸形儿童植入人工耳蜗后罹患脑膜炎的风险高，故应告诫家长为孩子进行脑膜炎预防接种。

总结：调试是人工耳蜗系统工作中的重要环节。调试人员应不但能胜任正常情况下的调试工作，也应该具有对特殊情况下的人工耳蜗调试技巧，这样才能做好调试工作，确保植入者能最大化地使用人工耳蜗听声。

参考文献：

[1]银力,曹永茂,龙墨,等.X线平片对人工耳蜗植入电极位置判定的意义.听力学及言语疾病杂志,2009.17(4): 376-379.

[2]Noble JH1,Gifford RH,Hedley-Williams AJ,Dawant BM, Labadie RF.Clinical evaluation of an imageguided cochlearimplant programming strategy.Audiol Neurootol.2014;19(6):400-411.

[3]Pelosi S1,Rivas A,Haynes DS, Bennett ML, Labadie RF,Hedley-Williams A,Wanna GB; Stimulation rate reduction and auditory development in poorly performing cochlear implant users with auditory neuropathy.Otol Neurotol.2012 Dec;33(9):1502-1506.

[4]Arts RA, George EL,Chenault MN, Stokroos RJ:Optimizing intracochlear electrical stimulation to suppress tinnitus. Ear Hear. 2015.36(1):125-135.

[5]Osaki Y1,Nishimura H,Takasawa M,Imaizumi M,Kawashima T,Iwaki T,Oku N, Hashikawa K,Doi K,Nishimura T,Hatazawa J,Kubo T：Neural mechanism of residual inhibition of tinnitus in cochlear implant users.Neuroreport.2005.16(15):1625-1628.