血管性认知障碍的神经心理学研究进展

刘春艳，邢岩

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是由脑血管病的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（出血性及缺血性卒中）及非显性脑血管病（白质疏松和慢性脑缺血等）引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征[1]。血管性痴呆的发病率仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）[2]，早期诊断和治疗是降低其发病率的关键。神经心理学评估是早期识别和诊断VCI的重要手段，但目前尚无公认的敏感性、特异性强的VCI神经心理测查量表，本文主要对VCI认知障碍特点和神经心理量表研究进展进行综述。

1 血管性认知障碍神经心理学表现

和AD认知障碍的均一性损害特点不同，VCI认知障碍呈高度异质性，受脑血管损伤部位的影响，损伤分布呈斑片状，给诊断和研究带来极大困难[3]。为研究方便，根据病因、临床、病理特点可将VCI分为6种亚型：危险因素相关性、缺血性、低灌注性、出血性、其他脑血管性及脑血管病合并AD。

1.1 危险因素相关性认知障碍 危险因素相关性认知障碍是指患者无明确卒中病史，但有卒中危险因素如高血压、脂代谢紊乱、糖尿病等并继发认知障碍。2015年Zur等发现原发性高血压患者存在广泛的轻度认知功能下降（记忆损害存在但不明显）[4]。糖尿病和认知障碍的关系研究也发现在糖尿病的早期阶段患者即可出现认知障碍[5]。

1.2 缺血性认知障碍

1.2.1 大血管性缺血性卒中引起的认知障碍大血管性缺血性卒中引起的认知障碍主要包括多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）和关键部位脑梗死痴呆（strategic infarct dementia，SID），MID指脑部血管多发性梗死所致的以认知功能障碍为核心症状的获得性的临床综合征，是血管性痴呆（vascular dementia，VD）的主要亚型。SID导致的认知障碍是与高级皮质功能有关的关键部位梗死所致的痴呆，如海马、角回和扣带回等皮质部位梗死和丘脑、穹隆、基底节等皮质下部位的梗死[2]。

大血管性缺血性卒中导致的认知障碍与梗死区的生理功能相关。与AD主要以记忆与语义理解障碍不同，MID额叶功能损害较重[6]。SID中如额叶梗死可导致失语、失用、脱抑制、淡漠；海马区梗死易引起记忆力丧失；基底前脑、角回梗死引起结构障碍；顶叶梗死引起失读、失写等；丘脑前核梗死可引起记忆力下降、语义障碍[7]；丘脑背内侧梗死可引起人格改变如淡漠、脱抑制、躁狂[8]等；双侧丘脑损害可引起淡漠、直接和间接记忆损害、注意力、执行功能、社会认知等多方面认知功能受损[9]。

1.2.2 小血管病变引起的认知障碍 常见疾病有宾斯旺格病（Binswanger's disease，BD）、腔隙性脑梗死（lacunar infarcts，LNs）、常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy，CADASIL）等。上述疾病病理表现为皮质下多发性腔隙性梗死和缺血性白质病变（white matter lesions，WMLs），为研究方便统称为皮质下缺血性脑血管病（subcortical ischemic vascular dementia，SIVD）。SIVD所致认知障碍是VCI常见的亚型，起病隐匿，易被忽视，但其认知损害广泛，需要早期识别。目前研究多认为该类认知损害的原因主要与病变损害与执行功能相关的前额叶-皮质下环路和长联系纤维有关[10-11]。

大量国内外研究发现，SIVD患者最突出的神经心理特征为精神运动速度减慢、注意力和执行功能下降。如老龄白质缺血和功能障碍（Leukoaraiosis and Disability in the Elderly Study，LADIS）研究[12]纳入639例患者，随访3年，结果显示SIVD更易导致精神运动速度减退、执行功能障碍和全面认知下降，是最终发展为痴呆的重要危险因素。Jokinen等针对SIVD和非SIVD患者的对比研究发现，前者执行功能方面损害突出，在控制危险因素和内侧颞叶萎缩程度后，前者的延迟回忆与其他卒中的差异消失，但执行功能仍有显著差异，提示SIVD患者执行功能损害突出且独立于其他因素[3]。最近针对BD的研究也显示此类患者在神经心理方面和腔隙状态（lacunar state，LS）有相似性，均表现为执行功能损害为主[13]。

研究显示，SIVD的记忆损害相对于AD程度较轻，再认和即刻记忆相对保留是该类型患者的记忆损害特点。SIVD患者的记忆损害可能继发于执行功能损害，也可能和SIVD同时伴有海马萎缩有关[14]。有研究发现，SIVD患者记忆损害具有异质性，认为近事障碍提示患者伴随AD的存在，卒中可能使AD患者既有的认知损害显现或加重[15]。相比执行和记忆功能，SIVD所致认知障碍患者的语言、计算和其他高级皮层功能相对保留，不是常见的损害特征。

SIVD患者较其他类型卒中患者更易罹患抑郁[16]。可能与病变损害了与情感调节相关的额叶-皮质下环路损害有关，有研究提出了血管性抑郁的假说[17]，认为SIVD患者精神运动型抑制、工作困难、情感淡漠、自知力缺失是主要症状，而且抗抑郁药物疗效欠佳。

1.3 低灌注引起的认知障碍 常见的低灌注状态包括血容量不足、心脏射血障碍或其他原因如不适当使用降压药等，这些疾病可导致大脑、小脑、脑干全面或部分性灌注不足引起相应的认知障碍。有研究将该类型认知障碍分为3种亚型：Ⅰ型为孤立的记忆障碍为主型（singledomain amnestic MCI，aMCI-s）；Ⅱ型为多个认知领域损害（multiple-domain amnestic MCI，aMCI-m），除了记忆功能损害还有语言、执行等其他一个或多个认知领域的损害，研究发现aMCI-m型和左侧大脑、小脑的低灌注相关性明显[18]；Ⅲ型为多个非记忆认知领域损害型（multiple-domain nonamnestic MCI，naMCI），有多个认知领域轻度损害，但记忆功能保持完好。有研究认为，低灌注引起认知损害的主要机制是缺血造成的氧化应激[19]。

1.4 出血性疾病导致的认知障碍 常见出血性疾病有脑出血、蛛网膜下腔出血、慢性硬膜下血肿、脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）等，以脑实质内出血最为常见。这一类型的VCI认知损害表现与累及的脑组织结构有关，与缺血性卒中类似。动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的认知损害较广泛，一项回顾性研究显示这类患者存在广泛认知损害，以记忆、执行能力和语言功能障碍最为突出[20]。2016年一项针对CAA的研究显示患者认知障碍易累及的方面依次为加工速度、执行功能、情景记忆、语义流畅性和注意功能[21]。同年Case等的研究也发现，CAA患者有类似的认知损害，原因分析考虑与病变引起的白质损害有关[22]。

1.5 其他脑血管性病变导致的认知障碍 目前对于脑静脉窦血栓形成、烟雾病（moyamoya disease，MMD）、脑动静脉畸形等其他脑血管病变所致的VCI研究不足。2003年Buccino等对34例静脉窦血栓形成患者进行研究，发现仅3例出现轻度的非流利性失语、6例出现工作记忆下降、6例出现抑郁，总体认知损害较轻微[23]。有针对儿童梗死型烟雾病的研究发现这一类患者出现单一认知损害的比例为15%，多种认知损害比例占23%，损害类型以情景记忆和加工速度为主，其严重程度与患者起病年龄和病程相关[24]。

1.6 脑血管病合并阿尔茨海默病导致的认知障碍 脑血管病合并AD所致的认知障碍包括脑血管病伴有AD和AD伴脑血管病2种亚型。前者有脑血管病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍；后者以情景记忆为核心认知损害，病程中发生脑血管损害，可使已存在的记忆障碍加重。针对AD和AD伴脑血管病的研究显示后者执行功能更差[25]，2014年有研究针对AD、AD合并VD、VD患者的研究发现，AD合并VD患者表现为记忆和执行能力损害为主，差异取决于AD更严重还是VD更严重[26]。

2 血管性认知障碍神经心理学检查

VCI患者认知损害可表现为执行功能下降、记忆障碍、精神症状及行为异常等多领域损害，针对这些损害的测评目前大多依照Bowler[27]建议：借鉴多发性硬化患者认知障碍中的研究方法，对患者各个认知域进行测查而不是人为地强调某一认知域，以期客观、全面地反映其认知变化。目前VCI神经心理学检测通常是针对性选择某些测验对不同认知域进行评估，重视对执行功能的测查。

量表是神经心理学检查的核心工具。执行-注意功能检查常用量表有：数字-符号转化测验（Digit-Symbol Substitution Test，DSST）、语音流畅性测验（Phonemic Fluency Task，PFT）、语义流畅性测验（Semantic Fluency Task，SFT）、连线测验（Trail-Making Test A/B，TMT A/B）、Stroop色词测验（Stroop Color-Word Test，CWT）、数字广度测验（Digit Span Test，DST）等。记忆常用霍普金斯语言学习测试（Hopkins Verbal Learning Test，HVLT）或加利福尼亚语言学习测试-2（California Verbal Learning Test，CVLT-2）等量表。语言和视空间能力检查常用波士顿命名（Boston Naming Test，BNT）、画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）及Rey-Osterrieth复杂图形测试（Rey-Osterrieth Complex Figure Test，ROCFC）。精神检测常用抑郁症状贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）、流调研究中心用抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）、额叶行为量表（Frontal Systems Behavior Scale，FrSBe）或神经精神问卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）等。

基于VCI认知损害的广泛性，需要将多个量表综合应用以提高检出率。有研究针对急性卒中后认知障碍患者进行蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）和简易精神状态量表（the Mini-Mental State Examination，MMSE）检查，结果显示前者对VCI更敏感，原因认为与后者不包括视空间和执行功能有关[28]。简短记忆和执行测试（Brief Memory and Executive Test，BMET）对小血管病认知障碍检出率敏感性达93%，特异性76%[29]；临床认知功能量表包括定向力、计算力、词语流畅性、画钟试验、图形记忆，在动脉瘤后认知检查中敏感度高[30]。

临床和科研需要对患者认知进行更详细的综合评定量表。目前常用的有2006年美国国立神经疾病和卒中研究所-加拿大卒中网（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）提出的30min和60 min方案[1]，包括4个主要方面：①执行检查推荐动物命名测试（Animal Naming Test，ANT）、受控口头词语联想测试（Controlled Oral Word Association Test，COWAT）、TMT等；②记忆推荐HVLT或CVLT-2；③语言功能推荐BNT-2；④视空间能力测试推荐ROCFC。精神运动检查推荐CES-D或NPI-Q，可加做MMSE或TMT。NINDS-CSN量表对VCI有较高的敏感性[31]，我国已有学者对其进行汉化[32]。2008年周爱红等发现以下量表对VCI检出较敏感[33]：世界卫生组织-加利福尼亚听觉词语学习（World Health Organization-University of California-Los Angeles Auditory Verbal Learning Test，WHOUCLA AVLT）测验、语义分类流畅性测验、DSST和Stroop测验C部分，建议组合为评测量表。O'Sullivan等在2005年用TMT、DSST、DST和PFT组合成量表，发现其识别脑小血管病认知障碍敏感性和特异性高达88%[34]。2016年我国发布了30 min测试方案[35]也包含4个主要方面：执行能力推荐TMT，记忆测定推荐HVLT，语言推荐BNT-2，视空间测定推荐CDT，可加做MMSE和工具性日常生活能力测试（Instrumental Activity of Daily living，IADL）。部分VCI患者有精神行为异常，研究发现NPI和额叶行为量表（Frontal Behavioral Inventory，FBI）有助于VCI的早期识别[36]。

上述量表的信效度在临床中需进一步验证和完善。每一种量表或量表组合对不同亚型VCI的敏感性和特异性不同，VCI临床的高异质性决定了没有一种量表能通用于所有VCI患者，需要根据不同的亚型进行选择。

综上所述，VCI具有高度异质性，单一神经心理检查不能探测所有认知损害。以后的发展方向应在现有基础上继续深化临床亚型研究，将临床和基础研究相结合探求敏感特异的神经心理检查量表，结合影像学及脑功能研究，构建多中心合作的大数据平台，绘制VCI脑功能损害图谱，精准把握VCI的认知障碍。

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